缺血性脑卒中的降脂治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,世界银行报告,(2011.7.5),创建健康和谐生活,遏制中国慢病流行,世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活,1,横向对比：中国慢病防控需要奋起直追,www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,中国的中风死亡率是日本、美国和法国的,4-6,倍,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,横向对比：中国慢病防控需要奋起直追www.wo,2,在中国慢病防控中，卒中防治至关重要,另一项最新研究,(Circulation.2011;124:314-323),脑卒中死亡率,冠心病死亡率,WHO,疾病负担项目：,包括全球,192,个国家,中国卒中死亡率占总死亡的,19.9%,中国冠心病死亡率占总死亡的,8.0%,Kim AS,et al.Circulation 2011;124:314-323.,在中国慢病防控中，卒中防治至关重要 另一项最新研究(Ci,3,“,INTERSTROKE,研究包括,22,个国家共,3000,例初发急性卒中和,3000,例对照例，其中,81%,来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10,个可控危险因素解释了,90%,卒中风险,ODonnell M,et al.Lancet 2010:376;11223,危险因素,风险比（,99%,CI,）,高血压,34.6%(30.439.1),吸烟,18.9%(15.323.1),腰臀比值,26.5%(18.836.0),饮食,18.8%(11.229.7),体力活动,28.5%(14.5,48.5),糖尿病,5.0%(2.69.5),酒精,3.8%(0.914.4),心理因素,4.6%(2.19.6),心源性因素,6.7%(4.89.1),脂蛋白,B/,脂蛋白,A1,比值,24.9%(15.737.1),卒中防治现状,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急,4,卒中防治现状,Farzadfar f,et al.,Lancet 2011;377:57886,比尔及梅林达,盖茨基金会和,WHO,提供资金,覆盖,199,个国家和地区、年龄,25,岁成人,数据来源于已经发表和尚未发表的健康状况调查和流行病学研究,National,regional,and global trends in serum total cholesterol since 1980:systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,Lancet 2011;377:56877,National,regional,and global trends in systolic blood pressure since 1980:systematic analysis of health,examination surveys and epidemiological studies with,786 country-years and 54 million participants,大规模研究评估,1980-2008,年全球胆固醇、血压水平流行趋势,卒中防治现状Farzadfar f,et al.Lanc,5,血压,流行,趋势：,Lancet 2011;377:56877,以中国为主的东亚地区与全球血压水平下降趋势一致,男性,女性,东亚,东亚,每,10,年,0.3mmHg,每,10,年,0.5mmHg,血压流行趋势：Lancet 2011;377:568,6,胆固醇,流行趋势：,每,10,年,0.08mmol/L,每,10,年,0.09mmol/L,男性,女性,东亚,/,东南亚,/,太平洋地区,东亚,/,东南亚,/,太平洋地区,以中国为主的地区与全球趋势背道而驰,Farzadfar f,et al.,Lancet 2011;377:57886,胆固醇流行趋势：每10年 0.08mmol/L每10年,7,中国卒中患者降脂类药物应用远远不够,中国流行病学杂志,2010;31(8):925-928,HPS2-THRIVE,研究：于,2007.6,至,2007.12,在,10,座城市的,39,家三级医院中对符合条件的缺血性脑卒中患者,(N=5,585),利用电子问卷进行调查,药物种类,服用该药物的患者比例,他汀,19.6%,阿司匹林,69.6%,其他抗血小板药物,5.9%,受体阻滞剂,21.9%,ACEI,21.6%,ARB,7.5%,CCB,34.5%,中药,54.0%,二级预防用药情况,中国卒中患者降脂类药物应用远远不够中国流行病学杂志 2010,8,LDL-C,每降低,10%,，卒中相对风险下降,15.6%,荟萃分析,系统性回顾及荟萃分析纳入,2003,年,8,月前发表的关于他汀药物的所有随机试验，评估他汀对预防卒中和降低,LDL-C,的作用,LDL-C,降低与卒中减少的关系：,P=0.002,活性治疗组与对照组相比的,LDL-C,降幅,(%),活性治疗组与对照组卒中的相对风险,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,-45,-50,-55,GISSI,ALLHAT-LLT,Post-CABG,PROSPER,WOSCOPS,LIPID,AFC APS/TexCAPS,ASCOT-LLA,HPS,CARE,SSSS,GREACE,MIRACL,小样本试验,一项系统性回顾及荟萃分析纳入,2003,年,8,月前发表的关于他汀药物的所有随机试验，评估他汀降低,LDL-C,对预防卒中的作用。,结果显示了,LDL-C,降幅与卒中相对风险之间的关系，,LDL-C,每降低,10%,，卒中相对风险即下降,15.6%,，而且,LDL-C,降低与卒中,减少的关系具有统计学显著性差异。,Amarenco P,et al.Stroke 2004;35(12):2902-2909.,为什么要强调对于缺血性卒中或,TIA,的降脂治疗呢？,LDL-C每降低10%，卒中相对风险下降15.6%荟萃分析系,9,2011 AHA/ASA,卒中二级预防指南推荐,1.Furie KL,et al.Stroke 2011;42:227-276.,2.Sacco RL,et al.Stroke 2006;37:577-617.,3.NCEP ATP III.JAMA 2001;285(19):2486-2497.,缺血性卒中或,TIA,患者，,如,胆固醇高/同时患有CHD,LDL-C,2.6mmol/L(100mg/dL),2011,年指南,2006,年指南,I,类；,A,级证据,2011,年指南,IIa,类；,B,级证据,有动脉粥样硬化的,缺血性卒中或,TIA,患者，,无,CHD,史,新增,LDL-C,降幅,50%,LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL),有动脉粥样硬化的缺血性卒中或,TIA,患者,LDL-C,降幅应,50%,或,LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL),2011 AHA/ASA卒中二级预防指南推荐1.Furie,10,对无已知,CHD,的动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是,LDL-C,下降,50%,或,LDL-C,100 mg/dL,、,无,已知,CHD,的缺血性卒中,/TIA,患者,使用具有强化降脂作用的他汀,（,I,，,B,）,2011 AHA/ASA,卒中二级预防指南推荐,对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到,11,2011 ESC/EAS,血脂异常防治指南推荐,缺血性卒中患者,LDL-C,降幅应,50%,或,1.8mmol/L(70mg/dL),European Association for Cardiovascular Prevention 32(14):1769-1818.,I,类；,A,级证据,LDL-C,降幅,50%,LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL),极高危患者,缺血性卒中,超声颈部斑块,2011,欧洲心脏学会和欧洲动脉粥样硬化学会,(,ESC/EAS),血脂异常防治指南提出了更严苛的降脂目标，该指南将缺血性卒中以及超声诊断颈动脉斑块的患者纳入心血管极高危人群，其,LDL-C,降幅应,50%,或,1.8mmol/L(70mg/dL)(I,类；,A,级证据,),。,2011 ESC/EAS血脂异常防治指南推荐缺血性卒中患者,12,2010,对强化治疗干预动粥进程的探索,1997.1.12007.12.30,在卒中预防,&,动脉粥样硬化研究中心,(SPARC),就诊的患者,(,包括卒中、,TIA,或症状性颈动脉狭窄等,),，,n,4378,入选患者,控制危险因素达标,强化治疗稳定,/,逆转斑块,1997,年,2003,年,2007,年,干预方法,所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（,TPA,）测量,TCD,监测颈动脉斑块微栓子,J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.,2010 对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.120,13,不管,LDL-C,是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量,如斑块依然进展，加用,依折麦布,10mg,；,如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特,强化治疗方案,降脂,针对斑块依然进展的患者进行强化：,有血管性疾病的患者确保使用,ACEI,或,ARB(,除非有禁忌症）,血压不能达标者，依据其肾素,/,醛固酮特点给予个体化治疗,降压,有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮,降糖,所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量,抗血小板,J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.,不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量强化治疗,14,以动粥斑块为靶目标进行,强化治疗,斑块进展率迅速降低甚至逆转,J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,颈动脉斑块进展（,cm2,）,+-SE,斑块进展率迅速降低,斑块进展率大幅增加,以动粥斑块为靶目标进行强化治疗斑块进展率迅速降低甚至逆转J,15,以动粥斑块为靶目标进行,强化治疗,斑块进展患者大幅减少,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,斑块进展患者大幅减少,斑块进展患者增加,斑块进展患者百分比（,%,）,J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.,以动粥斑块为靶目标进行强化治疗斑块进展患者大幅减少控制危险,16,以治疗动粥为目标,强化治疗,后,TCD,检测到微栓子的患者比例显著减少,治疗斑块为目的,2003,年,控制危险因素为目的,TCD,检测到微栓子的患者比例,P0.001,12.6%,3.7%,2000,年,2007,年,JD Spence,et al.Arch Neurol.2010;67(2):180-186,以治疗动粥为目标强化治疗后TCD检测到微栓子的患者比例显著,17,以治疗斑块为目的,显著提高无事件存活概率,JD Spence,et al.Arch Neurol.2010;67(2):180-186,事件包括：卒中、,MI,、死亡、,CEA,0,200,400,600,800,P0.001,2003,年后以治疗斑块为目的,2003,年前以控制危险因素为目的,时间,(,天,),1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,0.70,患者无事件存活概率,以治疗斑块为目的显著提高无事件存活概率JD Spence,18,研究结论和启示,卒中治疗过程中，,强化治疗,干预动粥进程可显著逆转斑块、减少颈动脉微栓子并显著改善预后,积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大,临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据,以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的治疗,启示,研究结论和启示卒中治疗过程中，强化治疗干预动粥进程可显著逆转,19,Nicholls et al.Am J Cardiol 2010;105:69-76,Dose LDL-C HDL-C,(mg)nLSM%change n LSM%change from baseline from b,aseline,瑞舒伐他汀,5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-49.535547.040 2981-54.729937.9,阿托伐他汀,10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 2070-50.220722.3,辛伐他汀,10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.080 478-45.0 4795.3,常规剂量他汀治疗难以降低,LDL-C,达,50%,LDL-C,和,HDL-C,水平改变的百分数,Nicholls et al.Am J Cardiol 2,20,他汀剂量增加，进一步降低,LDL-C,有限,Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.,Stein E.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.,降低,6%,0,10,30,50,80,他汀剂量,(mg),LDL-C,降低,(%),他汀“,6,原则”,20,40,70,60,进一步降低约,18%,的,LDL-C,8,倍剂量,8,倍剂量,降低,6%,降低,6%,他汀剂量增加，进一步降低LDL-C有限Knopp RH.N,21,他汀剂量倍增，不良反应倍增,AM J Cardiol 2006,97,44C-51C,他汀剂量倍增，不良反应倍增AM J Cardiol 200,22,他汀单药治疗的局限性：,大剂量他汀单药治疗显著增加出血性卒中风险,SPARCL,研究亚组分析结果显示：,阿托伐他汀,80mg,治疗显著增加出血性卒中风险,致命及非致命性卒中,安慰剂,:,缺血性,阿托伐他汀,:,缺血性,安慰剂,:,出血性,阿托伐他汀,:,出血性,缺血性,:,HR,0.79(0.66,0.95),出血性,:,HR,1.68(1.09,2.59),随机化后时间（年）,缺血或出血性卒中发生率,(%),Goldstein LB,et al.Neurology 2008;70:23642370.,他汀单药治疗的局限性：大剂量他汀单药治疗显著增加出血性卒中,23,基线,阿托伐他汀,20mg,或瑞舒伐他汀,10mg,治疗,6,周,阿托伐他汀,80mg,或瑞舒伐他汀,40mg,治疗,18,周,64,53,8,7,HbA,1c,(%),HbA,1c,(mmol/mol),P,=0.003,P,0.001,P,=0.004,P,0.001,大剂量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀显著升高,HbA1c,水平,大剂量他汀增加糖尿病风险,2012,年,2,月,28,日，美国,FDA,要求所有他汀类药物在说明书上增加关于“,服用他汀类药物可能增加新发糖尿病和使糖尿病控制恶化,”的警告,2012,年,11,月,20,日，中国,SFDA,发布药品不良反应信息通报（第,51,期），,警惕他汀类药品血糖异常不良反应,及与,HIV,蛋白酶抑制剂的相互作用,www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,PC,Harvey RA.In,Biochemistry,.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In,Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations,.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In,Harrisons Principles of Internal Medicine.,14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J,Eur Heart J Suppl,2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In,Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.,5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H,Expert Opin Investig Drugs,2002;11:15871604.,粪胆汁酸和中性固醇类,(,700 mg/,天,),胆汁胆固醇,(,1000mg/,天,),吸收,(,700mg/,天,),肝脏,合成*,(,800mg/,天,),肠,饮食胆固醇,300700 mg/,天,肝外组织,抑制合成,抑制吸收,2/3 1/3,胆固醇的两大来源：合成与吸收*和肝外组织粪胆汁酸和中性固醇类,25,45,50,3.0,4.0,5.0,40,胆固醇吸收率,%,LDL-C(mmol/L),胆固醇的吸收影响总胆固醇和,LDL-C,的水平,Kesaniemi YA,Miettinen TA.Eur J Clin Invest 1987;17:391-6,45503.04.05.040胆固醇吸收率%LDL-,26,27,依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（,NPC1L1,）,依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的,54%,导致:,减少肠内胆固醇向肝脏输送,减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除,不影响胆酸、,TG,和脂溶性维生素的吸收,不影响,CYP450,酶系统的活性,照片提供者,Harry R.Davis,PhD.,同位素标记的依折麦布,局限在小肠刷状缘,胆固醇,肠内腔,刷状缘,肠上皮细胞,胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理,依折麦布独特的作用机制,27依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L,27,28,非,葡萄糖醛酸代谢产物,经大便排泄,口服,依折麦布葡萄糖醛酸代谢产物,因不能通过小肠粘膜细胞，故于小肠肠腔中经脱,葡萄糖醛酸,化而被吸收。,胆囊,原药,葡萄糖苷酸代谢产物,依折麦布通过肝肠循环可长时间发挥效应,28非葡萄糖醛酸代谢产物经大便排泄口服依折麦布葡萄糖醛酸代谢,28,29,插图仅供参考，不完全反应实际药物的治疗情况,摘录自,Van Heek et al,Shepherd,and Bays,依折麦布,/,他汀双重抑制胆固醇吸收和合成,29插图仅供参考，不完全反应实际药物的治疗情况,29,联合治疗比他汀单药更加轻松达到,50%,依折麦布,/,辛伐他汀组和同剂量阿托伐他汀组疗效对照,*p 0.001,全部配对对照组,6,周后,LDL-C,从基线的变化,*,*,*,*,*,Ballantyne CM,et al.Am Heart J,2005;149:464-473,Am Heart J.,2005;149(3):464473.,联合治疗比他汀单药更加轻松达到50%依折麦布/辛伐他汀组和同,30,联合治疗一步到位,他汀,3,次剂量翻倍,10,20,30,40,50,60,LDL-C,降低,%,0,他汀,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,他汀,10 mg,+,益适纯,10 mg,+6%,+6%,+6%,+18%,双重抑制，一步到位,他汀类药物,10 mg,加上依折麦布,10 mg,相当于他汀类,3,次增量的效果,联合治疗一步到位他汀3次剂量翻倍102030405060LD,31,颈动脉斑块负荷（,TPA,）与心脑血管事件,颈动脉斑块负荷与无事件存活的关系（事件包括卒中、,MI,和死亡）,颈动脉斑块面积,(cm2),相对危险,RR,（,95%CI,）,P,值,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,4,3,2,时间,(,年,),调整后的无事件比例,0.00-0.11,0.12-0.45,0.46-1.18,1.19-6.73,1.0,1.9(1.1-3.3),2.5(1.4-4.4),3.5(1.8-6.7),0.02,0.001,0.001,5,Spence JD,et al.Stroke 2002;33;2916-2922,1686,名来自伦敦动脉粥样硬化防治诊所的患者，,B,超检测颈动斑块，观察脉斑块面积与心脑血管事件,(,卒中,心梗,心血管死亡,),的关系，平均随访时间为,2.51.3,年。其中,1085,名每年超过,1,次的颈动脉斑块测量。,颈动脉斑块负荷（TPA）与心脑血管事件颈动脉斑块负荷与无事件,32,AS,斑块,(,面积,),进展与心脑血管事件,J,.David Spence,et al.,Stroke,.2002;33:2916-2922,*,进展或逆转定义：颈动脉斑块面积,(,纵向切面中所有可见的斑块面积,),自基线变化,0.05cm,2,28%,16%,63%,斑块逆转,斑块稳定,斑块进展,斑块进展患者发生心脑血管事件的风险是斑块稳定患者的,2.1,倍,颈动脉斑块面积,(cm2),复合心脑血管事件,5,年风险,0.11cm2,5.6%,0.12-0.45cm2,10.7%,0.46-1.18cm2,13.9%,1.19-6.73cm2,19.5%,AS斑块(面积)进展与心脑血管事件J.David Spe,33,Meta,分析：预测心血管事件，颈动脉斑块精确度优于,IMT,颈动脉斑块,TPA,的曲线下面积高于,IMT(p=0.04),Inaba,et al.Atherosclerosis.2012 Jan;220(1):128-33,Meta分析：预测心血管事件，颈动脉斑块精确度优于IMT,34,Mathiesen E B et al.Stroke 2011;42:972-978,颈动脉,TPA,预测,颈动脉,IMT,预测,Stroke.2011;42:972-978,6584,名,25-84,岁的人群进行,10,年的随访,颈动脉斑块负荷（,TPA,）与脑卒中事件,颈动脉斑块,TPA,是脑卒中事件的预测因子,Mathiesen E B et al.Stroke 20,35,研究以在血管预防门诊内接受随访的卒中患者为受试者，并对添加依折麦布的效果进行了分析,患者大多数因肌痛和肌病无法接受大剂量他汀治疗,受试者均测定颈动脉粥样斑块负荷（总斑块面积）用于指导治疗,评估患者添加依折麦布之前和之后,2,年的总斑块面积的进展和逆转情况,Bogiatzi C,et al.,Storke published online.Jan 5,2012.,依折麦布逆转颈动脉斑块,E,zetimibe and,R,egression of Carotid,A,therosclerosis-ERA,研究方法,2003,+EZE,statins,statins,statins,231,P,ts,530,P,ts,Stroke.2012;43:1153,研究以在血管预防门诊内接受随访的卒中患者为受试者，并对添加依,36,颈动脉粥样硬化斑块负荷的测定方法,使用高分辨率多普勒超声扫描仪检测,斑块定义为局部内膜增厚,1mm,每个斑块在最大化平面使用纵向视图测量，图像在平面上冻结并放大，并使用光标测量横截面周长。,Spence JD,et al.Stroke 2002;33;2916-2922.,Spence JD,et al.Stroke 2002;33;2916-2922,颈动脉粥样硬化斑块负荷的测定方法使用高分辨率多普勒超声扫描仪,37,依折麦布逆转颈动脉斑块：,E,zetimibe and,R,egression of Carotid,A,therosclerosis-ERA,研究结果,血脂谱的改变：,LDL-C,在添加治疗前,(P0.0001),、后,(P=0.003),显著降低；,TC,在添加治疗前,(P0.0001),、后,(P0.0001),显著降低；,TG,在添加治疗前显著降低,(P0.0001),，但添加依折麦布后无显著变化,(P=0.48),；,HDL-C,在添加治疗前无显著变化,(P=0.87),，但之后出现显著降低（,P=0.03,）,Stroke.2012;43:1153,添加依折麦布,未添加依折麦布,TC,TG,HDL,LDL,TC,TG,HDL,LDL,依折麦布逆转颈动脉斑块：Ezetimibe and Reg,38,ERA,研究结果：,依折麦布逆转颈动脉斑块,加用依折麦布后,TPA,变化,较加用前的,明显下降,Bogiatzi C,et al.,Storke published online.Jan 5,2012.,添加依折麦布后,P0.01,Stroke.2012;43:1153,+6.89mm2-3.05mm2,未加用依折麦布,TPA,持续增加,ERA研究结果：依折麦布逆转颈动脉斑块加用依折麦布后TPA变,39,ERA,研究结果解析,在他汀治疗基础上,依折麦布进一步降低,LDL-C,至,70mg/dl,左右，颈动脉斑块可逆转,LDL-C,降低程度比治疗手段更为重要（即他汀类单药治疗比他汀类,+,依折麦布），同等的降低，同等的获益,Fleg JL,et al,J Am Coll Cardiol,2008;,2008;52:1-8,ERA研究结果解析在他汀治疗基础上,依折麦布进一步降低LDL,40,SHARP,研究,辛伐他汀与依折麦布在慢性肾病患者中的降,LDL-C,疗效（心脏和肾脏保护研究）：一项随机、安慰剂对照研究,1.,Baigent C,et al.Lancet 2011;377:218192.,SHARP研究辛伐他汀与依折麦布在慢性肾病患者中的降LDL-,41,SHARP,研究设计,随机、双盲研究,共入选,9270,例慢性肾病患者,3023,例透析患者,6247,例非透析患者,随访时间：,4.9,年,首要预设终点：,主要动脉粥样硬化事件的发生率（定义为非致命性心肌梗死或冠心病死亡，非出血性卒中，或除透析目的以外的动脉血运重建术）。,1.,Baigent C,et al.Lancet 2011;377:218192.,SHARP 研究设计随机、双盲研究1.Baigent C,42,SHARP,研究方案,随机分组,(9438),未再次随机分组,（,168,）,1,年,1.Baigent C,et al.Lancet 2011;377:218192.,依折麦布,10mg/,辛伐他汀,20mg,(4193),依折麦布,10mg/,辛伐他汀,20mg,(4650),安慰剂,(4191),安慰剂,(4620),辛伐他汀,20mg,(1054),随机分组,(886),SHARP 研究方案随机分组未再次随机分组1年1.Baig,43,SHARP,研究患者入组标准,有慢性肾病病史,-,非透析治疗：肌酐升高见以下,2,种情况,男性：,1.7 mg/dL(150 mol/L),女性：,1.5 mg/dL(130 mol/L),-,透析治疗：血液透析或腹膜透析,年龄,40,岁,无心肌梗死或冠状动脉血运重建病史,不确定性：无降,LDL-C,治疗明确适应症或禁忌症,1.Baigent C,et al.Lancet 2011;377:218192.,SHARP研究患者入组标准有慢性肾病病史1.Baigent,44,SHARP,研究结果：主要终点,依折麦布联合辛伐他汀显著降低,CKD,患者主要动脉粥样硬化事件发生风险,0,1,2,3,4,5,随访时间（年）,0,5,10,15,20,25,发生事件的患者百分比,(%),风险比,0.83(0.74 0.94),p=0.021,安慰剂,依折麦布,/,辛伐他汀,17%,1.,Baigent C,et al.Lancet 2011;377:218192.,SHARP研究结果：主要终点依折麦布联合辛伐他汀显著降低CK,45,SHARP,研究结果：,显著降低非出血性卒中风险,依折麦布联合辛伐他汀：,非出血性卒中风险较安慰剂下降,25%,25%,依折麦布,/,辛伐他汀,vs,安慰剂,发生人数,1,31 28%,vs,174 38%;,RR 075,95%CI 060094,;,p=001,SHARP研究结果：显著降低非出血性卒中风险依折麦布联合辛,46,依折麦布单用及与他汀类合用,均具有良好的安全性,安慰剂,益适纯,10 mg,他汀类 益适纯,+,他汀类,n=259n=262n=936n=925,总不良事件,64,68,65,64,消化道不良事件,18,21,18,17,肝功能,(,3x,正常值上限,),#,肝功能,异常,总发生,率,0,0,0.4,%,1.3,ALT,基线正常者异常率,0,0,0.3,0.4,AST 0,0,0.3,0.5,-GT1,3,3,3.6,CPK(,10 x ULN)0,0,%,0.05,无症状继续服药或停药后可逆,Davidson,JACC 2002;40:2125,；,Ballantyne,Circulation 2003;107:2409-15,；,Melani,EHJ 2003;24:717-728,；,Kerzner,AJC 2003;91:418-424,依折麦布单用及与他汀类合用安慰剂益适纯10 mg他,47,SHARP,研究,即使在,CKD,患者中，联合治疗和安慰剂无明显差异,Lancet 2011,377,2181-2192,依折麦布,/,辛伐他汀,(n=4650),安慰剂,(n=4620),肌病,CK 10,倍但,40,倍正常上限,17(0.4%),16(0.3%),CK 40 40,倍正常上限,4(0.1%),5(0.1%),肝炎,21(0.5%),18(0.4%),ALT/AST,持续升高,3,倍正常上限,30(0.6%),26(0.6%),胆结石合并症,85(1.8%),76(1.6%),胆结石导致的其他住院治疗,21(0.5%),30(0.6%),SHARP研究即使在CKD患者中，联合治疗和安慰剂无明显差,48,谢谢！,谢谢！,49,