缺血性卒中二级预防指南09-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中或TIA二级预防,解读美国,2006 AHA/ASA,指南,王文志,全国脑血管病防治研究办公室,缺血性卒中或TIA二级预防解读美国 2006 AHA/AS,1,全球疾病负担,全世界每年因心脑血管病死亡：,1500万,约占各种死亡原因总和的：,30%,发达国家目前呈普遍下降趋势,发展中国家多数呈快速上升趋势,全球疾病负担 全世,2,缺血性卒中二级预防指南09-课件,3,脑卒中、冠心病死亡率,（1/10万）,国 家,脑卒中 冠心病,美 国,31.7 115.0,英 国,51.2 135.2,俄罗斯,131.0 203.2,中 国,123.2 36.2,资料来源：WHO 统计资料，1990,脑卒中、冠心病死亡率（1/10万）国 家,4,13个国家脑卒中发病率比较,澳大利亚,芬 兰,丹 麦,瑞 典,希 腊,德 国,英 国,中 国,爱沙尼亚,俄罗斯,意大利,挪 威,沙特阿拉伯,13个国家脑卒中发病率比较澳大利亚芬 兰丹,5,WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率和死亡率,发病率 死亡率,国家 监测人口 男 女 男 女,中国,286006,247,175,66.7,58.0,丹麦,133416,173 92 32.7 20.9,芬兰,95812,351,173,64.7 30.2,德国,203216,151 86 53.4 31.5,意大利,377048,124 61 41.9 23.6,立陶宛,147671,308,159,80.0,39.3,波兰,196459,184 90,79.4,47.2,俄罗斯,229561,241 126,95.5,51.4,瑞典,152479,137 69 28.6 16.1,WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率,6,我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（1985年）,我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（1985年）,7,（年）,脑卒中死亡率变化趋势,（,城市,）,Mortality,/100 000,（年）脑卒中死亡率变化趋势（城市）Mortality/10,8,（年）,脑卒中死亡率变化趋势,（,农村,）,Mortality,/100 000,（年）脑卒中死亡率变化趋势（农村）Mortality/10,9,证据和推荐的级别（美国）,推荐的分类：,级推荐 证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有,益和有效的一些情况。,级推荐 某种技术或治疗的有效性/疗效有相互矛盾,的证据和（或）意见有分歧的一些情况。,a级推荐 证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。,b级推荐 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确。,级推荐 证据支持和/或一致认为某种技术或治疗无益,和/或无效，在某些情况下可能有害的一些情况,证据的级别：,A 级证据 资料来源于多项随机临床试验。,B 级证据 资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。,C 级证据 专家的意见或病例研究结果。,证据和推荐的级别（美国）推荐的分类：,10,防治高血压,缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗，以预防卒中复发和其他血管事件。,（I级推荐,A级证据),由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，应考虑将这一推荐用于所有缺血性卒中和TIA患者。,（a，B),血压降低的目标水平应个体化，JNC-7120/80mmHg;,（a,B),改变不健康的生活方式可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分。,（b，C),推荐最佳用药方案：利尿剂,ACEI,联合应用。,（I，A),防治高血压缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗，,11,糖 尿 病,糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;,（a,B）,多数糖尿病患者需要用一种以上的药物，,ACEI,和,ARB,为糖尿病患者首选（延缓肾病发展）;,（I,A),缺血性卒中或TIA患者，应将血糖控制在正常水平以减少微血管并发症；,（I,A),目标糖化血红蛋白,ALC,应,7%。,（a,B）,糖 尿 病糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;（a,B）,12,胆固醇,（1）,对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者应根据NCEP(ATP）指南处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物治疗；,（,I,A,),推荐给予他汀类药物，有CHD或动脉粥样硬化的患者降胆固醇的目标为LDL-c 2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者目标为1.81mmol/L(70mg/dl)。,(,I,A,),胆固醇（1）对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或,13,胆固醇,（2）,推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治疗指征的患者，也应给予他汀类药物降低血管事件的风险。,（a，B）,对于HDL-c水平较低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。,（a，B）,胆固醇（2）推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治疗指征,14,吸 烟,应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。,（I,C),不吸烟的患者也应避免被动吸烟。,（a,C）,吸 烟应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA,15,饮 酒,大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量,（,I,A,),饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒，男性每天,2 drink,，非妊娠期女性,1,drink/d,；,（b,C）,饮酒,5 drink/d,者，卒中风险增高,69%,；,饮酒,1 drink/d,者，卒中风险下降,20%,；,饮酒,12 drink/d,者，卒中风险下降,28%。,饮 酒大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量（I,A,16,肥 胖,所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重，目标：BMI维持在18.524.9，女性腰围,88cm，男性102cm。,（b,C）,临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。,肥 胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重，目标：,17,体力活动,对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进行至少30分钟的中等强度锻炼，有可能会减少卒中复发的风险；,（b,C）,对于遗留有残疾的缺血性卒中患者，推荐在监督指导下进行治疗性训炼方案。,（b,C）,体力活动 对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进行至少,18,大动脉粥样硬化,（1）,一、颅外段颈A病变：,对近期TIA或近6个月内缺血性卒中病史的同侧重度颈A狭窄（70%99%）的患者，推荐做CEA；,(I,A),对上述同类患者同侧中度颈A狭窄（50%69%）者，根据情况考虑是否行CEA手术；,(I,A),如颈A狭窄程度50%，则无CEA指征。,（，A),大动脉粥样硬化（1）一、颅外段颈A病变：,19,大动脉粥样硬化,（2）,当缺血性卒中或TIA患者有行,CEA,指征时，建议在,2,周内实施手术。,（a,B）,重度狭窄（70%）患者，如手术难以到达狭窄部位或有特殊情况时，可考虑行,CAS,。,（b,B）,对有症状的颈,A,闭塞者，不推荐常规行血管旁路移植术。,（，A),大动脉粥样硬化（2）当缺血性卒中或TIA患者有行CEA指,20,大动脉粥样硬化,（3）,二、颅外段基底A病变：,虽然可进行内科治疗（抗栓、他汀药），但对仍有,症状的患者可考虑行血管内介入治疗。,（b,C）,三、颅内动脉病变：,对于有显著血流动力学改变，且通过内科治疗仍有,症状的患者，血管内治疗的有效性尚不确定，需要,进一步研究。,（b,C）,大动脉粥样硬化（3）二、颅外段基底A病变：,21,心源性栓塞,（1）,一、AF,伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用华法令治疗，,INR,目标：2.03.0；,（I,A）,对不能接受口服抗凝药治疗者，可用阿司匹林325mg/d；,(I,A),二、急性MI或左室血栓,伴左室附壁血栓的急性MI导致的缺血性卒中或TIA,应用口服抗凝药是合理的，至少持续服用3个月，最长为1年；,（a,B）,如口服抗凝药期间仍出现CHD，应联合应用阿司匹林，最大剂量为160mg/d。,(a,A),心源性栓塞（1）一、AF,22,心源性栓塞,（2）,三、心肌病,伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用华法令或抗血小板治疗。,（b,C）,四、瓣膜性心脏病,二尖瓣病变：应用华法令抗凝治疗，不加抗血小板药，以免增加出血的危险。,（a,B）,如在服药期间出现复发性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。,(a,C),人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗的目标为：,INR,3.0(2.53.5）；,（I,B),若服药期间仍出现复发栓塞，加用阿司匹林75100mg/d。,（a,B）,心源性栓塞（2）三、心肌病,23,对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议,非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗，而不用抗凝药。,（I,A),阿司匹林50325mg/d，或联合应用阿司匹林缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。,（a,A）,有条件者，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治疗。,（b,B）,对缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林会增加出血的危险。,（，A),对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议 非心源性栓塞患者推荐用抗血,24,高同型半胱氨酸血症,鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格，对于伴有高同型半胱氨酸血症（10,mol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天给予Vit B,6,1.7mg、B12 2.4,g、和叶酸400,g以降低同型半胱氨酸水平是合适的，但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发。,（a,B）,高同型半胱氨酸血症 鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价,25,高 凝 状 态,对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临床和血液学状况进行评价，以决定是长期还是短期抗凝治疗。,（I,A）,抗（磷脂）APL抗体阳性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治疗是合理的。,（a,B）,高 凝 状 态 对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临,26,绝经后激素治疗,对缺血性卒中或TIA患者，不推荐应用绝经后激素治疗（雌激素和/或孕酮）。,（，A),绝经后激素治疗 对缺血性卒中或TIA患者，不推荐应用绝经,27,脑出血后抗凝药使用,（1）,1、,对脑出血或SAH患者，出血后至少1-2周内停用抗凝药和抗血小板药，并立即应用维生素K、新鲜血浆等迅速逆转抗凝作用；,（，B),2、,脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝素可能比口服抗凝药更安全。34周后，在严密监测,INR,的情况下，可考虑重新开始口服抗凝药。,（b,C),脑出血后抗凝药使用（1）1、对脑出血或SAH患者，出血后,28,脑出血后抗凝药使用,（2）,3、,SAH患者，必须在破裂的动脉瘤得到根治后才能重新用抗凝治疗。,（，C),4、,对脑叶出血，MRI发现的微出血和疑为淀粉样血管病的患者，如需重新开始抗凝治疗，则复发性出血的可能性很高。,（b,C),5、,出血性梗死患者，根据具体情况可考虑继续进行抗凝治疗。,（b,C),脑出血后抗凝药使用（2）3、SAH患者，必须在破裂的动脉,29,谢谢,谢谢,30,