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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中或TIA二级预防,解读美国,2006 AHA/ASA,指南,王文志,全国脑血管病防治研究办公室,缺血性卒中或TIA二级预防解读美国 2006 AHA/AS,1,全球疾病负担,全世界每年因心脑血管病死亡:,1500万,约占各种死亡原因总和的:,30%,发达国家目前呈普遍下降趋势,发展中国家多数呈快速上升趋势,全球疾病负担 全世,2,缺血性卒中二级预防指南09-课件,3,脑卒中、冠心病死亡率,(1/10万),国 家,脑卒中 冠心病,美 国,31.7 115.0,英 国,51.2 135.2,俄罗斯,131.0 203.2,中 国,123.2 36.2,资料来源:WHO 统计资料,1990,脑卒中、冠心病死亡率(1/10万)国 家,4,13个国家脑卒中发病率比较,澳大利亚,芬 兰,丹 麦,瑞 典,希 腊,德 国,英 国,中 国,爱沙尼亚,俄罗斯,意大利,挪 威,沙特阿拉伯,13个国家脑卒中发病率比较澳大利亚芬 兰丹,5,WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率和死亡率,发病率 死亡率,国家 监测人口 男 女 男 女,中国,286006,247,175,66.7,58.0,丹麦,133416,173 92 32.7 20.9,芬兰,95812,351,173,64.7 30.2,德国,203216,151 86 53.4 31.5,意大利,377048,124 61 41.9 23.6,立陶宛,147671,308,159,80.0,39.3,波兰,196459,184 90,79.4,47.2,俄罗斯,229561,241 126,95.5,51.4,瑞典,152479,137 69 28.6 16.1,WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率,6,我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率(1985年),我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率(1985年),7,(年),脑卒中死亡率变化趋势,(,城市,),Mortality,/100 000,(年)脑卒中死亡率变化趋势(城市)Mortality/10,8,(年),脑卒中死亡率变化趋势,(,农村,),Mortality,/100 000,(年)脑卒中死亡率变化趋势(农村)Mortality/10,9,证据和推荐的级别(美国),推荐的分类:,级推荐 证据支持和(或)一致认为某种技术或治疗有,益和有效的一些情况。,级推荐 某种技术或治疗的有效性/疗效有相互矛盾,的证据和(或)意见有分歧的一些情况。,a级推荐 证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。,b级推荐 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确。,级推荐 证据支持和/或一致认为某种技术或治疗无益,和/或无效,在某些情况下可能有害的一些情况,证据的级别:,A 级证据 资料来源于多项随机临床试验。,B 级证据 资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。,C 级证据 专家的意见或病例研究结果。,证据和推荐的级别(美国)推荐的分类:,10,防治高血压,缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗,以预防卒中复发和其他血管事件。,(I级推荐,A级证据),由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益,应考虑将这一推荐用于所有缺血性卒中和TIA患者。,(a,B),血压降低的目标水平应个体化,JNC-7120/80mmHg;,(a,B),改变不健康的生活方式可降低血压,应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分。,(b,C),推荐最佳用药方案:利尿剂,ACEI,联合应用。,(I,A),防治高血压缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗,,11,糖 尿 病,糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;,(a,B),多数糖尿病患者需要用一种以上的药物,,ACEI,和,ARB,为糖尿病患者首选(延缓肾病发展);,(I,A),缺血性卒中或TIA患者,应将血糖控制在正常水平以减少微血管并发症;,(I,A),目标糖化血红蛋白,ALC,应,7%。,(a,B),糖 尿 病糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;(a,B),12,胆固醇,(1),对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者应根据NCEP(ATP)指南处理,包括生活方式改变、饮食指导、药物治疗;,(,I,A,),推荐给予他汀类药物,有CHD或动脉粥样硬化的患者降胆固醇的目标为LDL-c 2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者目标为1.81mmol/L(70mg/dl)。,(,I,A,),胆固醇(1)对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或,13,胆固醇,(2),推测病因为动脉粥样硬化,以前无他汀类药物治疗指征的患者,也应给予他汀类药物降低血管事件的风险。,(a,B),对于HDL-c水平较低的缺血性卒中或TIA患者,可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。,(a,B),胆固醇(2)推测病因为动脉粥样硬化,以前无他汀类药物治疗指征,14,吸 烟,应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。,(I,C),不吸烟的患者也应避免被动吸烟。,(a,C),吸 烟应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA,15,饮 酒,大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量,(,I,A,),饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒,男性每天,2 drink,,非妊娠期女性,1,drink/d,;,(b,C),饮酒,5 drink/d,者,卒中风险增高,69%,;,饮酒,1 drink/d,者,卒中风险下降,20%,;,饮酒,12 drink/d,者,卒中风险下降,28%。,饮 酒大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量(I,A,16,肥 胖,所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重,目标:BMI维持在18.524.9,女性腰围,88cm,男性102cm。,(b,C),临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。,肥 胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重,目标:,17,体力活动,对于能够进行体力活动的卒中患者,建议每天进行至少30分钟的中等强度锻炼,有可能会减少卒中复发的风险;,(b,C),对于遗留有残疾的缺血性卒中患者,推荐在监督指导下进行治疗性训炼方案。,(b,C),体力活动 对于能够进行体力活动的卒中患者,建议每天进行至少,18,大动脉粥样硬化,(1),一、颅外段颈A病变:,对近期TIA或近6个月内缺血性卒中病史的同侧重度颈A狭窄(70%99%)的患者,推荐做CEA;,(I,A),对上述同类患者同侧中度颈A狭窄(50%69%)者,根据情况考虑是否行CEA手术;,(I,A),如颈A狭窄程度50%,则无CEA指征。,(,A),大动脉粥样硬化(1)一、颅外段颈A病变:,19,大动脉粥样硬化,(2),当缺血性卒中或TIA患者有行,CEA,指征时,建议在,2,周内实施手术。,(a,B),重度狭窄(70%)患者,如手术难以到达狭窄部位或有特殊情况时,可考虑行,CAS,。,(b,B),对有症状的颈,A,闭塞者,不推荐常规行血管旁路移植术。,(,A),大动脉粥样硬化(2)当缺血性卒中或TIA患者有行CEA指,20,大动脉粥样硬化,(3),二、颅外段基底A病变:,虽然可进行内科治疗(抗栓、他汀药),但对仍有,症状的患者可考虑行血管内介入治疗。,(b,C),三、颅内动脉病变:,对于有显著血流动力学改变,且通过内科治疗仍有,症状的患者,血管内治疗的有效性尚不确定,需要,进一步研究。,(b,C),大动脉粥样硬化(3)二、颅外段基底A病变:,21,心源性栓塞,(1),一、AF,伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者,使用华法令治疗,,INR,目标:2.03.0;,(I,A),对不能接受口服抗凝药治疗者,可用阿司匹林325mg/d;,(I,A),二、急性MI或左室血栓,伴左室附壁血栓的急性MI导致的缺血性卒中或TIA,应用口服抗凝药是合理的,至少持续服用3个月,最长为1年;,(a,B),如口服抗凝药期间仍出现CHD,应联合应用阿司匹林,最大剂量为160mg/d。,(a,A),心源性栓塞(1)一、AF,22,心源性栓塞,(2),三、心肌病,伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA患者,用华法令或抗血小板治疗。,(b,C),四、瓣膜性心脏病,二尖瓣病变:应用华法令抗凝治疗,不加抗血小板药,以免增加出血的危险。,(a,B),如在服药期间出现复发性栓塞,加用阿司匹林80mg/d。,(a,C),人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者,抗凝治疗的目标为:,INR,3.0(2.53.5);,(I,B),若服药期间仍出现复发栓塞,加用阿司匹林75100mg/d。,(a,B),心源性栓塞(2)三、心肌病,23,对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议,非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗,而不用抗凝药。,(I,A),阿司匹林50325mg/d,或联合应用阿司匹林缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。,(a,A),有条件者,可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治疗。,(b,B),对缺血性卒中患者,在使用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林会增加出血的危险。,(,A),对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议 非心源性栓塞患者推荐用抗血,24,高同型半胱氨酸血症,鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格,对于伴有高同型半胱氨酸血症(10,mol/L)的缺血性卒中或TIA患者,每天给予Vit B,6,1.7mg、B12 2.4,g、和叶酸400,g以降低同型半胱氨酸水平是合适的,但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发。,(a,B),高同型半胱氨酸血症 鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价,25,高 凝 状 态,对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者,应根据临床和血液学状况进行评价,以决定是长期还是短期抗凝治疗。,(I,A),抗(磷脂)APL抗体阳性的病因不明的缺血性卒中患者,采用抗血小板治疗是合理的。,(a,B),高 凝 状 态 对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者,应根据临,26,绝经后激素治疗,对缺血性卒中或TIA患者,不推荐应用绝经后激素治疗(雌激素和/或孕酮)。,(,A),绝经后激素治疗 对缺血性卒中或TIA患者,不推荐应用绝经,27,脑出血后抗凝药使用,(1),1、,对脑出血或SAH患者,出血后至少1-2周内停用抗凝药和抗血小板药,并立即应用维生素K、新鲜血浆等迅速逆转抗凝作用;,(,B),2、,脑出血后不久需要抗凝治疗的患者,静脉应用肝素可能比口服抗凝药更安全。34周后,在严密监测,INR,的情况下,可考虑重新开始口服抗凝药。,(b,C),脑出血后抗凝药使用(1)1、对脑出血或SAH患者,出血后,28,脑出血后抗凝药使用,(2),3、,SAH患者,必须在破裂的动脉瘤得到根治后才能重新用抗凝治疗。,(,C),4、,对脑叶出血,MRI发现的微出血和疑为淀粉样血管病的患者,如需重新开始抗凝治疗,则复发性出血的可能性很高。,(b,C),5、,出血性梗死患者,根据具体情况可考虑继续进行抗凝治疗。,(b,C),脑出血后抗凝药使用(2)3、SAH患者,必须在破裂的动脉,29,谢谢,谢谢,30,
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