继发性甲旁亢的治疗及生活护理优质课件

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level,*,*,继发性甲旁亢的治疗及生活护理,继发性甲旁亢的治疗及生活护理,1,（优选）继发性甲旁亢的治疗及生活护理,（优选）继发性甲旁亢的治疗及生活护理,2,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展,90%,血透患者患有继发性甲旁亢！,慢性肾脏病,3,期,慢性肾脏病,4,期,慢性肾脏病,5,期,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见,3,血透患者切记SHPT危害大,随着病情的进展，PTH升高，严重时可出现骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。,异位钙化,退缩人综合症,骨折,血管钙化、缺血性坏死,血透患者切记SHPT危害大随着病情的进展，PTH升高，严重,4,Floege J,et al.Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955,n=7,970,欧洲血液透析患者,21,个月,SHPT,并不是只有一个指标,:PTH,和钙、磷,与死亡率均相关,钙,PTH,磷,Floege J,et al.Serum Nephrol,5,随时间变化的血清碱性磷酸酶,U/L,1,1,.,Kovesdy CP,et al.Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011,；,2.Regidor DL,et al.J Am Soc Nephrol.2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158,男性,CKD,15,（非透析）,单中心,随访到,SHPT,并不是只有一个指标,:,碱性磷酸酶与,CKD,死亡率相关,Log,危险度,95%CI,-,有研究认为，,SHPT,治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于,120IU/L,2,随时间变化的血清碱性磷酸酶 U/L11.Kovesdy C,6,心血管疾病死亡率,全因死亡率,对,444,例,eGFR 60 mL/min/1.73 m,2,的患者进行前瞻性观察，中位随访期为,9.4,年,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,Pilz S,et al.Nephrol Dial Transplant 2011;26:36033609,SHPT,并不是只有一个指标,:,维生素,D,水平与死亡率相关,累计生存率,累计生存率,随访时间（年）,随访时间（年）,心血管疾病死亡率全因死亡率对444 例eGFR 60 mL,7,为取得最佳效果,需综合评估，兼顾治疗,甲状旁腺激素,磷,钙,碱性磷酸酶,/,骨特异碱性磷酸酶,维生素,D,孤立的单个指标不能反映全部情况,为取得最佳效果需综合评估，兼顾治疗甲状旁腺激素孤立的单个指,8,继发性甲旁亢,的治疗目标,慢性肾脏病,PTH,钙,磷,3,期,35-70 pg/ml,8.4-9.6mg/dl,2.7-4.6mg/dl,4,期,70-110 pg/ml,5,期（透析）,150-300 pg/ml,8.4-10.2mg/dl,3.5-5.5mg/dl,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70 p,9,规范血透好处多,一般建议每周三次，每次,4,小时，即每周,12,小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡,有利于残余肾功能的维持,孙世仁等主编。,血液透析患者手册,第四军医大学出版社,2013,年,11,月第,1,版,规范血透是前提,合理治疗是基础,加强护理是保障,临床研究显示：透析频率,2,次周的患者死亡率为,2,次,/,周患者的,6,倍；透析频率每减少,1,次,/,周，死亡风险增加,40.7,规范血透好处多一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来,10,透析患者饮食营养治疗。,避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度,磷的种类不同，人体吸收不同,帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；,一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡,尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）,选择性VD受体激动剂帕立骨化醇,控制高血磷限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析,有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2,避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度,North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.,40mg/kg理想体重；,SHPT,治疗方法,内科治疗,控制高血磷限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析,维持血钙水平及钙受体激动剂防止低钙、防治高钙和异位钙化,活性维生素D3重要治疗靶点，作用于甲状旁腺,选择性活性VD受体激动剂选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小,拟钙剂辅助治疗,外科治疗,甲状旁腺手术切除,透析患者饮食营养治疗。SHPT 治疗方法内科治疗,非选择性,维生素,D,受体激动剂,HN,F,3,C,CH,3,HCl,骨化三醇,1a,25-,二羟维生素,D,3,O,H,H,O,O,H,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,Calcijex package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.,Zemplar package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2009.,Hectorol package insert.Cambridge,MA:Genzyme Corp.;2008.,Sensipar package insert.Thousand Oaks,CA:Amgen,Inc.;2010.,选择性,VDR,激动剂,拟钙剂,模拟内源性,VDR,激素,溉纯,(Calcijex,静脉,IV),罗盖全,(Rocaltrol,口服,Oral),仿制药,(,静脉及口服,IV&Oral),激素原,经由肝脏催化激活,阿法骨化三醇,/,度骨化醇,1a-,羟基维生素,D,3,/D,2,对分子的支链进行修饰,阿法迪三,One Alpha,Hectorol,帕立骨化醇,19,-,去甲,-,1a,25,-,二羟维生素,D,2,对分子的支链和,A,环进行修饰,胜普乐,(Zemplar),西那卡塞,钙敏感受体激动剂,Sensipar,Mimpara,胜普乐,（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素,D,受体激动剂,*在,WHO,分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素,D3,非同类药物,SPTH,治疗选择,溉纯,国内唯一的,VD,针剂,非选择性维生素D受体激动剂HNF3CCH3HCl骨化三醇,12,静注 vs 口服的益处,获得更高的药物峰值浓度,避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度,避免药物与小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率,胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患者的依从性,顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）,Reichel H,et al.Medical management of renal hyperparathyroidism.Pulse treatment with vitamin D metabolites or not?Nephrol Dial Transplant.1994;1368-1370.,静脉治疗药物顺应血透,SHPT,患者治疗,静注 vs 口服的益处Reichel H,et al.M,13,透析患者饮食营养治疗。,意味着：现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。,获得更高的药物峰值浓度,维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展,或根据血钾化验结果确定,如iPTH升高可增加频率,对444 例eGFR 60 mL/min/1.,孤立的单个指标不能反映全部情况,35-70 pg/ml,根据血钙化验结果确定；,选择性VD受体激动剂帕立骨化醇,一项国际、多中心研究显示应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速,帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周,帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标,美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%,钙磷影响更少，钙化风险更小,维生素,D,类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展,透析患者饮食营养治疗。选择性VD受体激动剂帕立骨化醇一项国际,14,用药原则,尿毒症患者应,避免,使用,肾毒性药物,；,若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；,透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；,尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有,“肝肾功能不全者慎用”,的药应该在医师指导监测下使用。,丁小强，邹建洲。,中国医药科技出版社,2009,年,4,月第,1,版,P15,用药原则尿毒症患者应避免使用肾毒性药物；丁小强，邹建洲。80%,1.21.5g/kg理想体重；,优质蛋白应80%,能量,30-35kcal/kg理想体重,3035kcal/kg理想体重（包括透析液中的能量）,液体,尿排出量+（500700ml）；或两次透析间期体重增加5%,每天至少2000ml+尿排出量,钠,23g,24g,钾,40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定,40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定,磷,17mg/kg理想体重,17mg/kg理想体重,钙,根据血钙化验结果确定；大约为1000mg,根据血钙化验结果确定；大约为1000mg,成年透析患者每日营养需要量,透析患者的蛋白质摄入量取决于年龄、体型和体重，,每日蛋白质的摄入总量不宜低于或高于这一推荐量。因为摄入太多的蛋白质会使血液尿素氮、钾水平增高；而蛋白质摄入太低则会导致营养不良或贫血,谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。,2013,年,4,月第一版,P12,营养素血透腹透蛋白质1.11.4g/kg理想体重；1.2,25,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。,而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。,所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日饮食磷摄入：,800,1000,毫克,低磷饮食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋,26,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类,有机磷：,动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品,植物蛋白：如豆类,尽管某些植物类食物,(,如：豆类,),含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于,50%,）,无机磷：,食品添加剂,40%-60%,的磷被吸收,90%-100%,的磷被吸收,磷的种类不同，人体吸收不同在人们日常食用的食物中，磷的种类分,27,2024/8/9,每日牛奶和奶制品摄入量不要超过2份；,在无需限制钾摄入量的情况下，每天高钾,蔬菜和水果均不宜超过1份；,不宜使用代用盐；如果需要限磷，应限制,麦麸谷物、全麦面包、坚果等食物；,每隔一天早餐食用1只鸡蛋。,制定血透,SHPT,病患食谱,早餐,牛奶,1份，120ml,晚餐,米饭,240g,鸡蛋,1个,草头,25g,小餐包,120g,芹菜肉丝,肉 85g；芹菜 100g,苹果,110g,烹食用油,15g,午餐,米饭,240g,点心,藕粉,22.5g,清蒸青鱼块,88g,猕猴桃,120g,炒青菜,150g,牛奶,1份，120ml,烹食用油,15g,藕粉,22.5g,2023/8/2每日牛奶和奶制品摄入量不要超过2份；制定血透,28,适当运动的益处,运动注意事项,减少骨钙流失，防止肌肉萎缩,促进血液循环，提高机体免疫系统功能,改善睡眠、缓解紧张情绪、减轻焦虑防止抑郁,改善患者的体能，改善心功能，改善全身机体状况，使透析更加充分。,透析患者应每日户外活动23小时，而且经常晒太阳还可以增加身体内维生素D的生成，促进钙吸收,感觉良好时运动；感冒或发热后应在临床痊愈2天以上才能恢复运动,运动宜在饭后2小时进行；空腹不要运动,根据季节和环境调整运动,穿着舒适、透气的运动衣和运动鞋,运动时注意自我感觉，不可勉强；若有不适立即中止,运动前后测脉搏、血压，并做好记录,指导血透,SHPT,患者进行适当的,运动,适当运动的益处运动注意事项减少骨钙流失，防止肌肉萎缩感觉良好,29,指导血透,SHPT,患者进行适当的,运动,哪些运动适合透析患者？,哪些患者不适合运动治疗,伸展腰身运动、活动肢体、体操、,散步、太极拳等；,自身状况好的患者还可进行：,游泳、羽毛球、飞盘、,快走、自行车等。,透析治疗不充分、患有贫血、食欲差、精神差等不具备运动的体力；,血压高，水、钠潴留严重，心率快；,严重钙磷代谢紊乱、骨质疏松严重；,心脏差、血压不稳定；,有急性感染或出血的患者,孙世仁等主编。,血液透析患者手册,第四军医大学出版社,2013,年,11,月第,1,版,P147,指导血透SHPT患者进行适当的运动哪些运动适合透析患者？哪些,30,血透,SHPT,病患的心理特征,疲惫,/,与末期肾病长期血液透析有关,无望感与长期血液透析及身体状况衰竭有关,社会支持需求,(,精神,/,经济,),1.,2.,3.,血透SHPT病患的心理特征疲惫/与末期肾病长期血液透析有,31,