连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件1

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,概念及简史,应用指征及临床应用,治疗模式及其原理,治疗前准备,治疗中的观察及护理,1,2,3,4,5,概念及简史 应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗前准备,1,概 念,C,ontinuous,R,enal,CRRT,C,R,T,herapy,T,R,eplacement,R,肾脏,治疗,连续性,替代,概 念ContinuousRenalCRRTCRThera,2,概 念,-“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”,-,“,任何体外循环血液净化治疗，打算在,一段长时间里替代损害,/,减弱了的肾功能，并以每天,24,小时治疗为目标。”,概 念 -“Any extracorpor,3,CRRT,简史,最初由,Sliverstein,等在,1974,提出，,1977,年由德国医生,Kramer,开始应用，从此,CRRT,在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用。,近年来，,CRRT,技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。,CRRT,技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。,CRRT简史最初由Sliverstein等在1974提出，1,4,CRRT,应用指征,应,用,指,征,肾脏疾病,指征,非肾脏疾病,指征,急性肾损害是,CRRT,的最重要的指征,一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。,目前尚无确定的,CRRT,非肾脏病指征。,CRRT,对于中毒、心衰、,ARDS,及儿童心,脏手术后、败血症及全身性炎症可能,均有一定的治疗效果。其他的诸如器,官水肿（尤其是肺水肿），高热（核,心体温,39.5,）也可考虑进行,CRRT,治疗。,CRRT应用指征应肾脏疾病非肾脏疾病急性肾损害是CRRT的最,5,CRRT,临床应用,重症急性肾衰中应用,：,非急性肾衰危重病中应用：,1.,严重全身炎症反应综合征,2.,急性呼吸窘迫综合征,3.,急性坏死性胰腺炎,4.,挤压综合征,5.,少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者,CRRT临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应,6,CRRT,的治疗模式,SCUF,缓慢连续性超滤,CAVH or CVVH,连续性血液滤过,CAVHD or CVVHD,连续性血液透析,CAVHDF or CVVHDF,连续性血液透析滤过,CHFD,连续性高流量透析,HVHF,高容量血液滤过,CPFA,连续性血浆滤过吸附,ELAD,体外人工肝,CRRT的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤CAVH or C,7,“C”,指治疗是连续的非间断的,“,AV,或,VV”,指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉,“,H,、,HD,或,HDF”,指透析方式,H=HF=hemofiltration,HD=hemodialysis,HDF=hemodiafiltraion,H,血,D,透,F,滤,U,超,CRRT,命名系统,“C”指治疗是连续的非间断的CRRT命名系统,8,血液透析,Hemodialysis(HD),弥散作用,弥散作用,超滤作用,血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用超,9,血液滤过,Hemofiltration(HF),对流作用,超滤作用,血液滤过 Hemofiltration(HF)对流作用超滤作,10,血液透析滤过,Hemodiafiltration(HDF),弥散作用,对流作用,超滤作用,血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散,11,-“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.,“H、HD或HDF”指透析方式,（六）高容量血液滤过(HVHF),（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或,CRRT 治疗中通常选择中心静脉置管,Qf：28 mlmin，,超滤总量60Ld。,HDF=hemodiafiltraion,CRRT治疗中常见机器报警及原因,（五）连续性高流量透析(CHFD),CRRT的原理HVHF,Ca+1.,Qb：50-200 mlmin；,暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上,置换液,2、解除管路受压、扭曲状态,CRRT的原理CVVH,根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。,（一）缓慢连续性超滤,(SCUF),1,、原理,SCUF,主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。,SCUF,分为两种类型：,动脉,静脉缓慢连续性超滤,(AVSCUF),；,静脉,静脉缓慢连续性超滤,(VVSCUF),。,CRRT,的原理,SCUF,-“Any extracorporeal blo,12,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF,模式图,病人体内,CRRT,的原理,SCUF,动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图病人体内CRRT的原理,13,2,、标准：,应用低通量透析器；,Qb:50,200 ml,min,；,Qf:2-8 ml,min,。,早年,SCUF,采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。,SCUF,中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。,CRRT,的原理,SCUF,（一）缓慢连续性超滤,(SCUF),2、标准：CRRT的原理SCUF（一）缓慢连续性超滤(S,14,（二）连续性动,-,静脉血液滤过,(CAVH),1,、原理：,CAVH,是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为,8,012kPa(60-90 mmHg),时，血流量可达,50,100 ml,min,，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)CRRT的原理,15,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,人体,CAVH,模式图,肝素泵,置换液,取样口,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口,16,（二）连续性动,-,静脉血液滤过,(CAVH),每天超滤,1218L,的液体，相当于肾小球滤过率,812ml,min,。其原理与血液滤过,(HF),相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析,(HD),前进一步，又由于它是连续滤过，故比,HF,更接近于肾小球滤过功能。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH),17,2,、标准：,应用高通量血液滤过器；,血流量,(Qb),：,50-100 ml,min,；超滤率,(Qf),：,8-12 mi,min,；,补充置换液。,技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在,12,18 L,d,，假设尿素的筛选系数为,1.0,，尿素清除量也不会超过,18 L,24h,。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动,-,静脉血液滤过,(CAVH),CRRT的原理CAVH/CVVH（二）连续性动-静脉血,18,(,二,),连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),1,、原理,CVVH,清除溶质的原理与,CAVH,相同，不同之处是采用中心静脉,(,股静脉，颈静脉及锁骨下静脉,),留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理C,19,动脉端,静脉端,滤过液,置换液,血滤器,蠕动泵,CRRT,的原理,CVVH,CVVH,模式图,动脉端静脉端滤过液置换液血滤器蠕动泵CRRT的原理CVV,20,(,二,),连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),2,、标准：,应用高通量血液滤过器；,中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb,：,50200 ml,min,，,Qf:10-20 ml,min,；,补充置换液。,CRRT,的原理,CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理,21,3,、优点：,CVVH,采用静脉,静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉,静脉血液滤过,(PACVVH),。,CVVH,血流量可达,100,200 ml,min,，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达,36 L,d,。用前稀释法时，置换液可增加到,48,56 L,d,。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。,连续性静,-,静脉血液滤过,(CVVH,),CRRT,的原理,CVVH,(,二,),连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),3、优点：连续性静-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理,22,敷料潮湿或被污染时及时更换,1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,当机器显示透析液或置换液已空或废液,这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,2、解除管路受压、扭曲的状态,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。,-“任何体外循环血液净化治疗，打算在,Ca+1.,松开废液、输入、回输和导管管路。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,静脉引出(CVVHD),Qd：50200 mlmin。,应用高通量血液滤过器；,Qf:815 mlmin；,（三）连续性动,(,静,)-,静脉血液透析,(CAVHD,及,CVVHD),原理,CAVHD,溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为,15 ml,min(,此量小于血流量,),可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从,CAVH,的,9.5 ml,min,增加至,23 ml,min,，当透析液流量增加至,50 ml,min,左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,敷料潮湿或被污染时及时更换（三）连续性动(静)-静脉血液,23,透析液,血滤器,泵,动脉（,CAVHD,）,静脉引出,(CVVHD),静脉端,滤出液,透析液,CAVHD/CVVHD,模式图,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉端滤出液透析液CAVHD,24,1.CAVHD,标准,应用低通量透析器；,透析液逆向输入；,Qb,：,50-100 ml,min,；,Qf,：,1,3 ml,min,；,透析液流量,(Qd),：,10,20ml,min,。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,（三）连续性动,(,静,)-,静脉血液透析,(CAVHD,及,CVVHD),CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三）连续性动(静),25,2.CVVHD,标准,应用低通量透析器；,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,透析液逆向输入；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:50,200ml,min,；,Qf,：,1,5 ml,min,；,Qd,：,10,20 ml,min,。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,（三）连续性动,(,静,)-,静脉血液透析,(CAVHD,及,CVVHD),2.CVVHD 标准CRRT的原理CAVHD/CVVHD,26,CVVHD,至少比,CVVH,多两个优点：,能更多地清除小分子物质，对于重症,ARF,或,伴有,MODS,者，可以维持血浆,BUN,在,25mmol,L,以下；,每小时平衡液量减少。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,CVVHD至少比CVVH多两个优点：CRRT的原理CAVH,27,1,、,原理,CAVHDF,也是在,CAVH,的基础上发展起来的，加做透析以弥补,CAVH,对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加,40,。,CVVHDF,是在,CVVH,的基础上发展起来的。溶质清除的原理与,CAVHDF,完全相同，不同点是采用静脉,-,静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,(,四）连续性动,(,静,)-,静脉血液透析滤过,(CAVHDF,与,CVVHDF),1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基础,28,静脉端,滤出液,血滤器,CAVHDF/CVVHDF,模式图,置换液,透析液,动脉（,CAVHD,）,静脉引出,(CVVHD,),泵,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析,29,2,、标准,1.CAVHDF,2.CVVHDF,特点,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:100200 ml,min,；,Qf:815 ml,min,；,Qd,：,2040mL,min,。,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,(,四）连续性动,(,静,)-,静脉血液透析滤过,(CAVHDF,与,CVVHDF),2、标准CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续,30,（五）连续性高流量透析,(CHFD),ARF,伴高分解代谢患者，尿素清除率需达,2030 L,d,以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在,ICU,住院的患者多伴有,ARF,、败血症、,MODS,和高分解代谢，血浆中的中分子物质,(,分子量,5005000),增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子,(TNF,，,ILl,，,PAF,等,),。,CRRT,的原理,CHFD,（五）连续性高流量透析(CHFD)CRRT的原理CH,31,1992,年提出,CVVHFD,，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，,10L,碳酸氢盐透析液以,100 ml,min,的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵,(P1,、,P,：,),所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。,该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析,4h,透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达,60 L,d,。,CRRT,的原理,CHFD,（五）连续性高流量透析,(CHFD),1992年提出CVVHFD，这个系统包括连续,32,CVVHFD,超滤,-,反超滤模式图,CRRT,的原理,CHFD,CVVHFD超滤-反超滤模式图CRRT的原理CHFD,33,标准：,应用高通量滤器；,透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；,Qb,：,50-200 ml,min,；,Qf,：,28 ml,min,，,Qd,：,50200 ml,min,。,CRRT,的原理,CHFD,（五）连续性高流量透析,(CHFD),标准：CRRT的原理CHFD（五）连续性高流量透析(C,34,（六）高容量血液滤过,(HVHF),败血症休充患者在,HF,中输入置换液速度可达,6L,h,，如果持续进行,CVVH,，每天输入置换液,50L,，则称为,HVHF,。而,HVHF(50L,d),可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用,HVHF,治疗,MODS,，证实,HVHF,能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。,CRRT,的原理,HVHF,（六）高容量血液滤过(HVHF)CRRT的原理HVHF,35,（,六,）高容量血液滤过,(HVHF),标准,HVHF,有两种方法：,标准,CVVH,，超滤量维持在,34 L,h,；,夜间标准,CVVH,维持，白天开始超滤量,6 L,h,，,超滤总量,60L,d,。一般要求应用高通量滤器，,面积,1.6-2.2m,2,，补充置换液。,CRRT,的原理,HVHF,（六）高容量血液滤过(HVHF)CRRT的原理HVHF,36,（1）KM-8900(日本,日科公司),Qd：2040mLmin。,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典),需医生处方,只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量5005000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,代谢失调，需特殊透析液,CAVHD/CVVHD模式图,近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,择合适的抗凝方法和抗凝,CRRT的原理SCUF,MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐,(八)体外人工肝-ELAD,Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；,Qd：50200 mlmin。,超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。,CRRT治疗中常见机器报警及原因,1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜,（七）连续性血浆滤过吸咐,(CPFA),1998,年,Tetta,等提出,CPFA,，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内,(,不需要补充置换液。,Qb,：,50,200 ml,min,，,Qf,：,20,30 mi,min,临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,CPFA,也可以与,HF,或,HD,联合应用。,CRRT,的原理,CPFA,（1）KM-8900(日本,日科公司)（七）连续性血浆,37,动脉端,静脉端,滤过液,血浆分离器,病人体内,血浆吸附器,CPFA,模式图,CRRT,的原理,CPFA,动脉端静脉端滤过液血浆分离器病人体内血浆吸附器CPFA模式图,38,(,八,),体外人工肝,-ELAD,氧合器,炭柱,空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞,细胞过滤器,血浆存储器,(,加热,),血浆分离器,400ml/min,CRRT,的原理,ELAD,(八)体外人工肝-ELAD 氧合,39,空心纤维生物反应器,装有,200,克培养肝细胞,细胞过滤器,滤液,20ml/min,病人体内,CRRT,的原理,ELAD,(,八,),体外人工肝,-ELAD,空心纤维生物反应器细胞过滤器滤液,40,CRRT,治疗前准备,环境准备,病人准备,物品准备,CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备,41,环 境 准 备,基础护理后开始,CRRT,治疗,有条件的对环境进行消毒,严格限制患者家属进入,CRRT,的医疗场所,环 境 准 备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消,42,病人准备,-,血 管 通 路,概 述,:,建立和维持一个良好的血管通路,是保证,CRRT,治疗顺利进行的基本条件。,种类：,临时性中心静脉置管,动静脉瘘管,动静脉直接穿刺,CRRT,治疗中通常选择中心静脉置管,病人准备-血 管 通 路概 述:种类：CRRT 治疗中,43,血管通路,-,临时性中心静脉置管,三种静脉穿刺置管的比较,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,技术难度,容易,较难,难,活动,受限制,不受限制,不受限制,留置时间,较短,较长,较长,穿刺并发症,较轻,较轻,严重,感染,易发生,不易发生,不易发生,静脉血栓形成和（或）狭窄,不易发生,较少,多,临床上常选用颈内静脉置管,血管通路-临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较股静脉,44,物品准备,机器及配套的管路,抗凝剂,透析液,置换液,物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂,45,我科用于床旁,CRRT,的机器类型：,（,1,）,KM-8900(,日本,日科公司,),（,2,）,Prismaflex(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),（,3,）,Diapact CRRT(B,Braun),（,4,）,Prisma(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),物品准备,-,机 器,我科用于床旁CRRT的机器类型：物品准备-机 器,46,MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐,(八)体外人工肝-ELAD,择合适的抗凝方法和抗凝,（六）高容量血液滤过(HVHF),人机分离准备就绪后，按继续,CRRT治疗中常见机器报警及原因,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶,（五）连续性高流量透析(CHFD),CRRT的原理SCUF,CL 111.,（五）连续性高流量透析(CHFD),CVVHFD超滤-反超滤模式图,应用低通量透析器；,Qd：50200 mlmin。,(CAVHD及CVVHD),物品准备-抗 凝 剂,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；,择合适的抗凝方法和抗凝,（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24,物品准备,-,机 器,KM-8900,（日本，日科公司）,MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐物,47,物品准备,-,机 器,Prisma,(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,48,物品准备,-,机 器,Prismaflex,(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),物品准备-机 器Prismaflex(Hospal，,49,物品准备,-,机 器,Diapact CRRT(B,Braun),物品准备-机 器Diapact CRRT(BBra,50,物品准备,-,机 器,Prisma,(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,51,物品准备,-,机 器,Prisma,(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),，,肝素泵,压力监测点,血泵,透析液泵,置换液泵,废液泵,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,52,物品准备,-,机 器,Prisma,(Hospal,，,Lyon,，瑞典,),，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,53,物品准备,-,配套的血滤器及管路,物品准备-配套的血滤器及管路,54,物品准备,-,抗 凝 剂,应根据患者的凝血功能选,择合适的抗凝方法和抗凝,剂，既保证抗凝效果充分，,又避免出血或原有出血加重。,物品准备-抗 凝 剂 应根据患者的凝血功能,55,各种抗凝方法及其特点,抗凝方法,优点,不足,功效,监测指标,肝素,抗凝效果好,出血、血小板减少症,良好,PTT/ACT,低分子肝素,降低血小板减少症,出血,良好,抗,Xa,活性,局部肝素,化,鱼精蛋白中和,减少出血,良好,PTT/ACT,枸橼酸,出血危险性最小,代谢失调，需特殊透析液,特好,PTT/ACT,前列腺环素,降低出血危险,严重高血压,不足,血栓弹力图,无抗凝，定时盐水冲洗,无出血危险,虑过膜凝血,不足,各种抗凝方法及其特点抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗,56,需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量,剂，既保证抗凝效果充分，,-50 to 150,体外循环中抗凝剂的应用,（六）高容量血液滤过(HVHF),物品准备-置换液,CAVHDF/CVVHDF模式图,Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；,2、解除滤液管扭曲或夹闭状态,Qf：13 mlmin；,Na+135mmol/L,-“任何体外循环血液净化治疗，打算在,“H、HD或HDF”指透析方式,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),（五）连续性高流量透析(CHFD),清除液体，但不影响心输出量,Qf：28 mlmin，,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液,暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上,物品准备,-,透 析 液,推动扩散转运,需医生处方,包含人体生理浓度的电解质种类和量,定义,在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。,特性,需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量物品准备-,57,物品准备,-,置换液,在做,HF,或,HDF,时，需要给病人补入大量的与细,胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清,除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。,推动对流转运,需医生处方和根据病人,/,临床的需要调整离子的种类和量,可在滤器前或后输入,定义,特性,物品准备-置换液在做HF或HDF时，需要给病人,58,前置换,后置换,置换方式,置换液在滤器前输入,置换液在滤器后输入,血流能力,血流阻力小,血流阻力大,凝血程度,不易凝血,易凝血,置换液,需要量,大,少,物品准备,-,置换液,两种置换方法的比较,前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流,59,乳酸盐置换液,碳酸氢盐置换液,物品准备,-,置换液,MODS,及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐,置换液种类,Na+135mmol/L,K+3.0mmol/L,HCO3 28mmol/L,CL 111.5mmol/L,Ca+1.5mmol/L,葡萄糖,10.1mmol/L,乳酸盐置换液物品准备-置换液MODS及败血症伴乳酸,60,物品准备,-,置换液,（,1,）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数,（,2,）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。,（,3,）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于,24,小时，常温保存。,（,4,）将每一组置换液利用无菌技术注入,3L,袋中，形成,密闭状态并在,3L,袋上注明患者姓名、床号、各治,疗参数及配制时间。,在线配制置换液方法及注意点,物品准备-置换液（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调,61,将底盘按入支架内,沿管路导引夹安装管路,安装所有的压力接头,将放电圈按入导杆,将废液管路按入漏血探测器,打开废液秤，悬挂收集,/,废液袋，关闭秤,暂时将输入,/,废液,Y,型管悬挂在预冲钩上,将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器门,将排气室置于其支架上,将排气室监控管连接到回输压力接头端口,load.mpg,安,装,管,路,流,程,将底盘按入支架内安装所有的压力接头将放电圈按入导杆打开废液秤,62,夹紧所有的,Y,型管和输入、废液与回输管路,从,Y,型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上,从收集,/,废液袋断开回输管路；连接到导管上的蓝色端口上,夹紧所有不使用的管路；确认是否正确设置；按“开始”按钮开始治疗,从,Y,型管断开废液管路，连接到收集袋,/,废液袋未用接口上,松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近的、一侧的夹子固定输入、,PBP,和回输管路,connect_patient.mpg,上,机,流,程,夹紧所有的Y型管和输入、废液与回输管路从Y型管断开输入管连接,63,按“回血”,输入所需的回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按,ENTER,键,将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上,人机分离准备就绪后，按继续,夹紧输入管，从患者处断开管路,长按“开始回输”，回输所需的血液量,将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹,return_blood.mpg,结,束,治,疗,流,程,夹紧配套的所有的管路,从注射器上断开注射器管路,按“卸装”，从泵槽中卸下泵管,按“卸装”之前，确保患者已经下机,按“回血”输入所需的回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改,64,CRRT,的观察及护理,心理护理,严密观察病情变化,血管通路的护理,液体管理,机器运行状态的观察及护理,CRRT的观察及护理心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液,65,心理护理,在治疗前患者及家属,进行耐心细致的解释工作，让其了解,CRRT,治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。,心理护理在治疗前患者及家属,66,严密观察病情变化,生命体征的监测,常见并发症的观察,严密观察病情变化,67,严密观察病情变化,方法,采用,24h,小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。,密切观察患者神志、意识、体温的变化。,处理,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,生命体征的监测,严密观察病情变化 方法采用24h小时心电监护监测血压、脉,68,严密观察病情变化,出 血,凝 血,感 染,常见并发症的观察,严密观察病情变化出 血凝 血常见并发症的观察,69,近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。,1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液,return_blood.,K+3.,-50 to 150,当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,“H、HD或HDF”指透析方式,超滤总量60Ld。,将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上,1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液,标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；,（3）Diapact CRRT(BBraun),CRRT的原理CVVH,严重全身炎症反应综合征,血液滤过 Hemofiltration(HF),从注射器上断开注射器管路,松开废液、输入、回输和导管管路。,KM-8900（日本，日科公司）,应用低通量透析器；,是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。,出血的观察及处理,主要原因,体外循环中抗凝剂的应用,观察内容,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等,情况的观察,预防,及早发现出血并发症，通知医生及时调整,抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治,70,凝血的监测及预防,保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持,2/3,水平,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,因血流量低易凝血,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,凝血的监测及预防保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血,71,预防感染,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和,CRRT,过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,每日局部换药,敷料潮湿或被污染时及时更换,CRRT,暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露,严格执行无菌操作,加强留置导管的护理,监测体温变化,预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CR,72,血管通路的护理,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血,保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会,血管通路的护理操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒,73,液体管理,补偿液体,，,增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过,清除液体,，,但不影响心输出量,目标,超滤量,置换液和透析液,病人的出入液量,内容,详细记录出入液量，保持出入量平衡在,CRRT,的治疗中至关重要,液体管理目标 超滤量内容详细记录出入液量，保持出,74,CRRT,治疗液体出入量统计表（,12,小时）,入,量,治疗量,饮食,总入量,4000,0,4000ml,出,量,尿量,大便,引流量,不显性失水,总出量,200,ml,200,ml,400,500,1300,ml,超滤计划,4000ml,1300ml=2700ml,CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入治疗量4000出尿,75,机器运行状态的观察及护理,Prisma,系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对,CRRT,治疗的持续进行非常重要,机器运行状态的观察及护理Prisma 系统具有自动的液体平衡,76,机器运行状态的观察及护理,当机器出现,报警,时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,每,1h,认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种,压力,数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查,77,压力监测,实时监测的压力,动脉压,-50 to 150,滤器前压,+100 to 250,废液压,+50 to-150,静脉压,+50 to 150,压力监测 实时监测的压力动脉压滤器前压废液压静脉压,78,压力监测,实时监测的压力,动脉压（,PA,）,静脉压（,PV,）,滤器前压（,PBF,）,废液压（,PF,）,跨膜压（,TMP,）,机器上显示的英文表示,Access,Pressure,Return,Pressure,Fliter,Pressure,Effulent,Pressure,TMP,定义,血泵前的压力,血液流回体内的压力,滤器前体外循环最高处的压力,超滤液泵所产生的压力,滤器完成目前设定超滤率的压力,监测意义,各监测值不在正常范围内时需要进行干预,压力监测 实时监测的压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤,79,机器运行状态的观察及护理,当机器出现,报警,时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,每,1h,认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种,压力,数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查,80,机器运行状态的显示,绿,灯亮,机器处于正常运行状态,红,灯亮,液体泵的停止而血泵继续运转,治疗的中断,另一种会引起血泵及液体泵的停止,体外循环的中断,这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血,!,黄,灯亮,机器运行状态的显示绿灯亮 机器处于正常运行状态液,81,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,空气报警,1,、管路安装不妥，各连接处不紧密,2,、静脉壶液面过低、滤网漂浮,3,、静脉壶内有气泡,4,、静脉壶表面,5,、血流量不足,1,、检查管路安装及各连接,2,、调整液面或更换管路,3,、用注射器抽去气泡,4,、用酒精擦拭静脉壶表面,5,、检查血管通路，监测血压,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,82,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,动脉压,报警,1,、血流量不足,2,、动脉管受压、扭曲,3,、患者低血容量状态,1,、检查血管通路,2,、解除管路受压、扭曲状态,3,、监测患者血压,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,83,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,滤器前压力报警,1,、提示滤器阻力增大，滤器凝血,1,、更换滤器,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,84,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,静脉压力高报警,1,、患者体位改变,2,、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲,3,、管路内有血凝块,1,、变换体位,2,、解除管路受压、扭曲的状态,3,、消除血凝块或更换管路,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,85,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,静脉压力低报警,1,、管路断开或有裂缝,2,、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲,3,、血泵速度太慢或压力报警限太高,4,、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,1,、更换管路,2,、解除管路受压、扭曲的状态,3,、改变泵速，调整压力报警限,4,、更换压力传感器,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,86,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,跨膜压报警,1,、滤器凝血,2,、滤液管扭曲或处于夹闭状态,3,、设置的超滤量过大,4,、血流量过低,1,、更换滤器,2,、解除滤液管扭曲或夹闭状态,3,、设置合适的超滤量,4,、提高血流量,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,87,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,漏血报警,1,、滤器破膜,2,、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊,3,、黄疸或服用利福平等,1,、更换滤器,2,、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路,3,、采用假的废液壶,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,88,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,平衡报警,1,、置换液,/,废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜,2,、置换液,/,废液袋体积过大触及机器周围部位,3,、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,1,、正确悬挂置换液,/,废液袋、检查是否漏液,2,、检查是否触及机器周围部位,3,、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,89,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,保持合适的静脉壶血液平面,K+3.,CRRT的原理SCUF,静脉血栓形成和（或）狭窄,-“任何体外循环血液净化治疗，打算在,（4）将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成,CRRT的原理CAVH/CVVH,从Y型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上,血液透析 Hemodialysis(HD),物品准备-机 器,压力监测 实时监测的压力,HDF=hemodiafiltraion,（五）连续性高流量透析(CHFD),1、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。,CRRT 治疗中通常选择中心静脉置管,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,常见机器报警有：,空气报警,动脉压报警,滤器前压报警,静脉压高报警,静脉压低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,CRRT的原理CAVHD/CVVHDCRRT治疗中常见机器,90,报警解除的三个原则,阅读屏幕上的提示,1,遵循提示,2,按照操作手册，规范解除报警,3,报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1 遵循提示2按照操作手册,91,更 换 液 袋,当机器显示透析液或置换液已空或废液,袋已满时，按,ore Softkeys,键进入下一界,面，按,Change Bags,键，除血泵正常运转,外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按,Continue,键或,Status,键，回到主屏。,更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。,更 换 液 袋 当机器显示透析液,92,CRRT,临床应用,目前该治疗在我院所涉及的科室：急救科、胸外科、肾移植、肝移植、血液科、消化科、神经内科、脑外科等。,据统计近两年相关科室行,CRRT,治疗数量达,300,例次左右。,CRRT临床应用目前该治疗在我院所涉及的科室：急救科、胸外科,93,CRRT,管理模式,血透室全程监护,病房全程监护,血透室与病房共同监护,CRRT管理模式血透室全程监护病房全程监护血透室与病房共同监,94,Thank You!,Thank You!,95,CRRT,的治疗模式,SCUF,缓慢连续性超滤,CAVH or CVVH,连续性血液滤过,CAVHD or CVVHD,连续性血液透析,CAVHDF or CVVHDF,连续性血液透析滤过,CHFD,连续性高流量透析,HVHF,高容量血液滤过,CPFA,连续性血浆滤过吸附,ELAD,体外人工肝,CRRT的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤CAVH or C,96,(,二,),连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),2,、标准：,应用高通量血液滤过器；,中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb,：,50200 ml,min,，,Qf:10-20 ml,min,；,补充置换液。,CRRT,的原理,CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理,97,透析液,血滤器,泵,动脉（,CAVHD,）,静脉引出,(CVVHD),静脉端,滤出液,透析液,CAVHD/CVVHD,模式图,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉端滤出液透析液CAVHD,98,病人准备,-,血 管 通 路,概 述,:,建立和维持一个良好的血管通路,是保证,CRRT,治疗顺利进行的基本条件。,种类：,临时性中心静脉置管,动静脉瘘管,动静脉直接穿刺,CRRT,治疗中通常选择中心静脉置管,病人准备-血 管 通 路概 述:种类：CRRT 治疗中,99,物品准备,机器及配套的管路,抗凝剂,透析液,置换液,物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂,100,出血的观察及处理,主要原因,体外循环中抗凝剂的应用,观察内容,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等,情况的观察,预防,及早发现出血并发症，通知医生及时调整,抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各,101,凝血的监测及预防,保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持,2/3,水平,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,因血流量低易凝血,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,凝血的监测及预防保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血,102,报警解除的三个原则,阅读屏幕上的提示,1,遵循提示,2,按照操作手册，规范解除报警,3,报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1 遵循提示2按照操作手册,103,