生命体征的评估与护理-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生命体征的评估与护理,生命体征的评估与护理,1,基础护理技术,基础护理技术,2,第八章,生命体征的评估与护理,第八章,第一节体温的评估与护理,第二节脉搏的评估与护理,第三节呼吸的评估与护理,第四节血压的评估与护理,主要内容,第一节体温的评估与护理主要内容,4,掌握生命体征的正常值及生理变化。,熟悉异常生命体征的评估和护理。,了解生命体征的形成、调节及影响因素。,能正确地测量体温、脉搏、呼吸和血压。,具有人文关怀的理念及严谨求实的工作作风，关心患者，动作轻巧。,能力目标,态度目标,知识目标,学习目标,掌握生命体征的正常值及生理变化。能正确地测量体温、脉搏、呼吸,5,1.,体温、脉搏、呼吸和血压的正常值,2.,异常体温、脉搏、呼吸和血压的评估,3.,异常体温、脉搏、呼吸和血压的护理,重点,1.,能正确地进行异常体温、脉搏、呼吸和血压的评估,2.,能正确地进行体温、脉搏、呼吸和血压的测量,难点,1.体温、脉搏、呼吸和血压的正常值 重点1.能正确地进行异常,6,导入情景,患者，张女士，,54,岁，高血压伴右侧肢体偏瘫,5,年。主诉：发烧、头痛、咽痛,2,天，在家中测体温,38.5,，服用退热药物后未见明显好转，来医院就诊。入院时患者神志清楚，面色潮红，精神较差，焦虑，检查咽喉部红肿。,工作任务,1.,正确地为患者测量生命体征。,2.,正确地评估患者病情，提供相关的护理措施。,导入情景,7,一、体温的产生与调节,二、正常体温及其生理性变化,三、异常体温的评估及护理,四、体温的测量技术,第一节 体温的评估与护理,8-1,体温的评估与护理,一、体温的产生与调节 第一节 体温的评估与护理8-1,8,体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，包括：,体核温度,：指身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且较稳定。,体表温度,：是指人身体表层温度，可随环境温度和衣着情况而发生变化，低于体核温度。,一、体温的产生与调节,8-1,体温的评估与护理,体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，,9,（一）体温的产生,糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,一、体温的产生与调节,8-1,体温的评估与护理,（一）体温的产生一、体温的产生与调节8-1 体温的评估与,10,（二）产热与散热过程,1.,产热过程,以化学方式产热。,产热部位：肝脏、骨骼肌,2.,散热过程,通过物理方式散热。散热途径有,皮肤,，呼吸和排泄。散热的方式有,一、体温的产生与调节,进食、寒战、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。,辐射、传导、对流、,蒸发,8-1,体温的评估与护理,（二）产热与散热过程一、体温的产生与调节进食、寒战、骨骼肌,11,辐射,：,是指机体以热射线形式将热量传给外界温度较低的物体的一种散热方式。,传导,：,是指机体的热量直接传给同它接触的温度较低物体的一种散热方式。,对流,：,是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。,蒸发,：,是指水分由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。,一、体温的产生与调节,8-1,体温的评估与护理,辐射：是指机体以热射线形式将热量传给外界温度较低的物体的一种,12,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导,13,（三）体温的调节,1.,自主性体温调节 是指在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。,2.,行为性调节 是指人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的行为改变而达到调节体温的目的。,一、体温的产生与调节,8-1,体温的评估与护理,（三）体温的调节 一、体温的产生与调节8-1 体温的,14,（一）正常体温,摄氏温度,(,),与华氏温度,(,),的换算公式：,=,（,32,）,5/9,=,9/5+32,正常体温的范围,部位 正常范围,口腔,36.3-37.2,腋下,36-37,直肠,36.5-37.7,二、正常体温及其生理性变化,8-1,体温的评估与护理,（一）正常体温二、正常体温及其生理性变化8-1 体温的评,15,（二）生理性变化,1.,昼夜 体温清晨,2,6,时最低，午后,1,6,时最高。,2.,年龄 婴幼儿、成年人、老年人体温各不相同。,3.,性别 当年龄、体型相仿时，女性体温比男性略高,0.3,。成年女性的基础体温排卵前较低，排卵后则逐渐升高。,4.,运动 人体剧烈活动，产热增加，体温升高。,5.,情绪 情绪激动、精神紧张都可导致体温升高。,6.,药物,7.,其他,一般波动范围不超过0.51.0,二、正常体温及其生理性变化,8-1,体温的评估与护理,（二）生理性变化二、正常体温及其生理性变化8-1 体温的评,16,(,一,),体温过高,又称发热，是机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的体温升高超过正常范围,发热可分为,感染性发热,：主要由各种病原体感染引起。,非感染性发热,：由病原体以外的各种物质引起。,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,(一)体温过高 三、异常体温的评估及护理8-1 体温的评估,17,1.,发热的临床分度（以口腔温度为例）,（,1,）低热：,37.3,38.0,（,2,）中等热：,38.1,39.0,（,3,）高热：,39.1,41.0,（,4,）超高热：,4l,以上,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,1.发热的临床分度（以口腔温度为例）三、异常体温的评估及护,18,三、异常体温的评估及护理,2.,发热的临床表现,特点：,产热大于散热，体温升高,上升形式：,有骤升和渐升两种,临床表现：,皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,（,1,）体温上降期,三、异常体温的评估及护理2.发热的临床表现特点：产热大于散热,19,三、异常体温的评估及护理,特点：,产热和散热趋于平衡，体温持续在较高状态。,持续时间：,因病情和治疗效果而异,临床表现：,皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，头痛头晕甚至惊厥昏迷,（,2,）高热持续期,三、异常体温的评估及护理特点：产热和散热趋于平衡，体温持续在,20,三、异常体温的评估及护理,特点：,散热大于产热，体温恢复正常,退热方式：,骤降和渐降,临床表现：,大量出汗、,皮肤湿冷，血压可轻度,（,3,）退热期,三、异常体温的评估及护理特点：散热大于产热，体温恢复正常（3,21,三、异常体温的评估及护理,各种体温曲线的形态称为热型,稽留热,定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,3,.常见热型,三、异常体温的评估及护理3.常见热型,22,三、异常体温的评估及护理,弛张热,定义：,是指体温持续高于正常，波动幅度大，,24h,体温差在,1.0,以上，最低体温仍高于正常水平。,见于败血症、风湿热、化脓性疾病,3,.常见热型,三、异常体温的评估及护理3.常见热型,23,三、异常体温的评估及护理,间歇热,定义：,是指体温骤然升高至,39,以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又再次升高，并反复发作，即高热期与无热期有规律地交替出现。,见于疟疾、急性肾盂肾炎,3,.常见热型,三、异常体温的评估及护理3.常见热型,24,波状热,：是指体温逐渐升高达到,39,以上，持续数天后逐渐降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复多次。,见于布氏杆菌病,不规则热,：是指发热无一定规律。体温在,24,小时中变化不规则，持续时间不定。,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,波状热：是指体温逐渐升高达到39以上，持续数天后逐渐降至正,25,4.,体温过高患者的护理,（,1,）降温：物理降温：可选择局部用冷或全身冷疗法；药物降温：根据医嘱及时给以退热药物,;,（,2,）病情观察：定时测体温，一般每日测体温,4,次，高热患者应每,4,小时测量一次；,（,3,）补充营养：,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡流质、半流质食物,;,少食多餐,鼓励患者多饮水，每日,2500,3000mI,。,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,4.体温过高患者的护理三、异常体温的评估及护理8-1 体温,26,（,4,）促进舒适：,1,）保证休息,2,）口腔护理,3,）皮肤护理,（,5,）安全护理,（,6,）心理护理,（,7,）健康教育,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,（4）促进舒适：三、异常体温的评估及护理8-1 体温的评估,27,(,二,),体温过低,体温过低,(hypothermia),，是指机体深部温度持续低于正常范围，体温在,35,以下。,1.,原因,(1),散热过多,;,长时间暴露在低温中,(2),产热减少,;,营养不良,(3),体温调节中枢受损,;,(4),体温调节中枢发育不完善：早产儿,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,(二)体温过低 三、异常体温的评估及护理8-1 体温的评估,28,2.,体温过低的临床分度,（,1,）轻度：,32,、,1,35,（,2,）中度：,30,32,（,3,）重度：,30,，瞳孔散大，对光反射消失。,（,4,）致死温度：,23,25,3.,临床表现,体温不升、皮肤苍白、口唇及耳垂呈紫色、,轻度颤抖、心跳、呼吸减慢、血压降低、尿量减,少、感觉和反应迟钝、甚至昏迷。,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,2.体温过低的临床分度三、异常体温的评估及护理8-1 体温,29,4.,体温过低患者的护理,（,1,）观察病情：每小时测量一次,（,2,）提高室温：,22-24,（,3,）增加保暖：,加盖衣被、给予热饮,（,4,）病因治疗,（,5,）健康教育,三、异常体温的评估及护理,8-1,体温的评估与护理,4.体温过低患者的护理三、异常体温的评估及护理8-1 体温,30,(,一,),体温计的种类和构造,1.,水银体温计 又称玻璃体温计，是临床上最常用的体温计。分为口表、肛表、腋表三种,2.,电子体温计,3.,化学点式体温计,4.,红外线测温仪（,1,秒）,四、体温的测量技术,8-1,体温的评估与护理,(一)体温计的种类和构造四、体温的测量技术8-1 体温的,31,(,二,),水银体温计的消毒和检查,1.,水银体温计的消毒,（,1,）常选用,75乙醇（不适宜口表）、1过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液,，每天更换,（,2,）消毒方法,:,患者单独测量的体温计,集体测量的体温计,四、体温的测量技术,8-1,体温的评估与护理,(二)水银体温计的消毒和检查四、体温的测量技术8-1 体温,32,消毒液容器,清洁容器,消毒液容器,5min,30min,用清水冲净、擦干，甩到,35,度以下,用清水冲净、擦干,2,、检查方法,甩至,35,度以下，同时放入已测好的,40,水中，,3,分后检查，误差在,0.2,度以上，水银柱自动下降等不用,消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦,33,(,三,),体温的测量方法,【,目的,】,观察体温有无异常变化，为疾病的预防、诊断、治疗和护理提供依据。,【,操作程序,】,1.,评估,2.,计划,3.,实施,四、体温的测量技术,（,1,）辨识患者。,（,2,）患者的年龄、病情、意识状态、治疗等情况。,（,3,）,30,分钟内有无运动、进食等影响因素。,（,4,）,患者的心理状态、合作程度。,（,1,）患者准备,（,2,）护士准备,（,3,）用物准备,（,4,）环境准备,8-1,体温的评估与护理,(三)体温的测量方法四、体温的测量技术（1）辨识患者。（1,34,核对解释,测量体温,消毒整理,检视记录,口腔测温法：,舌下热窝，,5,分钟。,腋下测温法：,腋窝深处，,屈臂过胸夹紧体温计，,10,分钟。,直肠测温法：润滑肛表前端，,轻插肛门,3,4,厘米，,5,分钟。,四、体温的测量技术,绘 制 曲 线,8-1,体温的评估与护理,核对解释测量体温检视记录口腔测温法：舌下热窝，5分钟。腋下,35,4.,评价,【,注意事项,】,1.,选择合适的测温方法。,（,1,）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难患者不宜测口温。,（,2,）直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死患者不宜测肛温。,（,3,）腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多、肩关节受伤、极度消瘦夹不紧体温计患者，不宜测腋温。,2.,如果有进食、饮水、面颊部热敷、坐浴、灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应,30,分钟后再测量相应部位的体温。,四、体温的测量技术,8-1,体温的评估与护理,4.评价四、体温的测量技术8-1 体温的评估与护理,36,3.,测口温时，嘱患者勿用牙咬体温计。若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔及消化道粘膜；口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排出。,4.,为婴幼儿、重患者、躁动者测温时，应有专人守护，以防发生意外。,5.,发现体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。,四、体温的测量技术,8-1,体温的评估与护理,3.测口温时，嘱患者勿用牙咬体温计。若不慎咬破应立即清除玻璃,37,一、脉搏的产生,二、正常脉搏及其生理性变化,三、异常脉搏的评估及护理,四、脉搏的测量技术,第二节 脉搏的评估与护理,一、脉搏的产生 第二节 脉搏的评估与护理,38,一、脉 搏 的 产 生,窦房结,发出兴奋冲动,心脏收缩，左心室,将,血液射入,主动脉，,主动脉内的压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；当心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩,随着心脏的收缩和舒张，使动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,一、脉 搏 的 产 生 窦房结 随着,39,（一）正常脉搏,1.,脉率,成人安静状态下为,60,100,次分。,2.,脉律,指脉搏的节律性，正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。,3.,脉搏的强弱,正常情况下每搏强弱相同。,4.,动脉壁的情况,正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,二、正常脉搏及其生理性变化,8-12,脉搏的评估与护理,（一）正常脉搏二、正常脉搏及其生理性变化8-12 脉搏的评,40,（二）脉搏的生理性变化,1.,年龄 新生儿、幼儿的脉率较快，随年龄的增长到成年逐渐减慢，到老年时稍微增快。,2.,性别 女性比同龄男性脉率稍快，通常每分钟相差,5,次。,3.,体型,身材细高者,常比矮胖者的脉率,慢,，因体表面积越大，脉搏越慢。,二、正常脉搏及其生理性变化,8-12,脉搏的评估与护理,（二）脉搏的生理性变化 二、正常脉搏及其生理性变化8-12,41,4.,情绪 兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快，忧郁、镇静可使脉率减慢。,5.,活动 运动、进食后会使脉率加快，休息、睡眠、禁食可使脉率减慢。,6.,其它 饮浓茶及咖啡、应用兴奋剂、气候极冷后极热等可使脉率增快；禁食、应用镇静剂及洋地黄类药物等可使脉率减慢。,二、正常脉搏及其生理性变化,8-12,脉搏的评估与护理,4.情绪 兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快，忧郁、镇静可,42,(,一,),异常脉搏的评估,1.,脉率异常（,每分钟搏动次数异常,）,(1),心动过速,:,成人在安静状态下心率超过,100,次,/,分，称为心动过速,(,速脉,),。发热、甲亢、心衰、休克,(2),心动过缓,:,成人在安静状态下心率低于,60,次,/,分，称为心动过缓,(,缓脉,),。颅内压增高、房室传导阻滞、甲减,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,(一)异常脉搏的评估三、异常脉搏的评估及护理8-12 脉搏,43,2.,脉律异常（,节律性异常,）,(1),间歇脉,间歇脉（过早搏动）,:,指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇，称为间歇脉。,二联律,:,如每隔一个正常搏动后,出现一次期前收缩,称为二联律。,三联律,:,如每隔两个正常搏动后出现一次期前收缩,称为三联律。,见于器质性心脏病,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,2.脉律异常（节律性异常）三、异常脉搏的评估及护理8-12,44,(2),脉搏短绌,：,是在单位时间内脉率,少于,心率，称为脉搏短绌（绌脉）。,发生机制,:,由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，导致脉率少于心率。,特点,:,是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，常见于,心房纤颤,的患者。,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,(2)脉搏短绌：三、异常脉搏的评估及护理8-12 脉搏的评,45,3.,强弱异常,（,1,）洪脉：当心输出量增加，外周动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏变得,强大有力,，称为洪脉。高热、甲亢、主动脉关闭不全,（,2,）细脉：当心输出量减少，外周动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏,细弱无力,，触之如细丝，称细脉（丝脉）。大出血、休克、主动脉狭窄,(3),水冲脉：,脉搏骤起骤落，急促而有力，称之为水冲脉。,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,3.强弱异常三、异常脉搏的评估及护理8-12 脉搏的评估与,46,原因：主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低导致的脉压差增大所致。,触诊方法：将患者手臂抬高过头并紧握患者手腕掌面，就可感到急促有力的脉搏冲击。,(4),交替脉：是指节律正常，而强弱交替出现的脉搏，称为交替脉。高血压心脏病、冠心病,(5),奇脉：是指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，称为奇脉。发生原因与吸气时左心室搏出量减少有关。心包积液、缩窄性心包炎,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,原因：主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低导致的脉压差增大所致。,47,4.,动脉壁异常,早期动脉硬化，表现为动脉血管壁变硬，失去,弹性，呈条索状，诊脉时如按在琴弦上；晚期严,重者动脉血管迂曲甚至有结节。主要原因是由于,动脉管壁的弹性纤维减少，胶原纤维增加，导致,血管壁变硬。,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,4.动脉壁异常 三、异常脉搏的评估及护理8-12 脉搏的评,48,(,二,),异常脉搏患者的护理,1.,注意休息,2.,给氧,3.,观察病情,4.,心理护理,5.,健康教育,三、异常脉搏的评估及护理,8-12,脉搏的评估与护理,(二)异常脉搏患者的护理三、异常脉搏的评估及护理8-12,49,(,一,),脉搏的测量部位,临床上最常选择的诊脉部位是,桡动脉,，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。,四、脉搏的测量技术,8-12,脉搏的评估与护理,(一)脉搏的测量部位四、脉搏的测量技术8-12 脉搏的评,50,四、脉搏的测量技术,8-12,脉搏的评估与护理,四、脉搏的测量技术8-12 脉搏的评估与护理,51,生命体征的评估与护理-课件,52,(,二,),脉搏的测量方法,(,以桡动脉为例,),【,目的,】,【,操作程序,】,1.,评估,2.,计划,3.,实施,四、脉搏的测量技术,8-12,脉搏的评估与护理,（,1,）辨识患者。,（,2,）患者的年龄、病情、意识状态、治疗等情况。,（,3,）,30,分钟内有无运动、情绪激动、紧张等影响因素。,（,4,）,患者的心理状态、合作程度。,（,1,）患者准备,（,2,）护士准备,（,3,）用物准备,（,4,）环境准备,(二)脉搏的测量方法(以桡动脉为例)四、脉搏的测量技术8-1,53,核对解释,安置卧位,绘制曲线,测量脉搏,将,示指、中指、无名指,的指端触按于患者的桡动脉上，计数,30,秒，测得数值乘以,2,脉搏短绌患者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“开始”、“停止”口令，计时,1,分钟,四、脉搏的测量技术,记录整理,8-12,脉搏的评估与护理,核对解释安置卧位绘制曲线测量脉搏将示指、中指、无名指的指端触,54,4.,评价,【,注意事项,】,1.,不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易与患者脉搏相混淆。,2.,若测脉率前患者有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应休息,30,分钟，待其安静、情绪稳定后再测。,3.,偏瘫患者，应选择健侧肢体测脉率。,四、脉搏的测量技术,8-12,脉搏的评估与护理,4.评价四、脉搏的测量技术8-12 脉搏的评估与护理,55,一、正常呼吸及其生理性变化,二、异常呼吸的评估及护理,三、呼吸的测量技术,第三节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及其生理性变化 第三节 呼吸的评估与护理,56,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并将机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与外环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（,respiration,R,）。,8-3,呼吸的评估与护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧,57,（一）正常呼吸,正常成人安静状态下，呼吸频率为,12,20,次,/,分，节律规则，频率与深度均匀平稳，呼吸运动无声且不费力。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸与脉率的比例为,1,：,4,。,一、正常呼吸及其生理性变化,8-3,呼吸的评估与护理,（一）正常呼吸 一、正常呼吸及其生理性变化8-3 呼吸的,58,（二）呼吸的生理性变化,1.,年龄,2.,性别,3.,运动,4.,情绪,5.,其他,一、正常呼吸及其生理性变化,8-3,呼吸的评估与护理,（二）呼吸的生理性变化一、正常呼吸及其生理性变化8-3,59,(,一,),异常呼吸的评估,1.,频率异常,（,1,）呼吸过速成人呼吸频率每分钟超过,20,次，称为呼吸过速（气促）。,（,2,）呼吸过缓成人呼吸频率每分钟低于,12,次，称为呼吸过缓。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,(一)异常呼吸的评估二、异常呼吸的评估及护理8-3,60,2.,节律异常,（,1,）潮式呼吸,:,又称陈一施呼吸。特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，经过,5,30,秒呼吸暂停，又开始出现上述状态的周期性呼吸。如此周而复始，如潮水涨落一般，故称为潮式呼吸。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,2.节律异常二、异常呼吸的评估及护理8-3 呼吸的评估与,61,（,2,）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。,（,3,）点头样呼吸：又称胸锁乳突肌呼吸。患者呼吸时，头随着呼吸上下移动。,（,4,）叹气样呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中出现一次深大呼吸，并伴有叹息声。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出,62,3.,深浅度异常,（,1,）深度呼吸：又称库斯莫呼吸,(Kussmaul respiration),，表现为呼吸深大而规则。,（,2,）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,3.深浅度异常二、异常呼吸的评估及护理8-3 呼吸的评估,63,4.,声音异常,（,1,）蝉鸣样呼吸：表现为吸气时产生一种高调似蝉鸣样的音响。产生机制是由于声带附近有异物，使空气吸入发生困难。,（,2,）鼾声呼吸：表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，主要是由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,4.声音异常二、异常呼吸的评估及护理8-3 呼吸的评估与,64,5.,形态异常,（,1,）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。,（,2,）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，膈肌下降受限，会造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,5.形态异常二、异常呼吸的评估及护理8-3 呼吸的评估与,65,6.,呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难,:,由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，导致肺内负压极度增高所致。其特点是吸气显著困难，吸气时间明显长于呼气，有明显的三凹征,(,即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷,),。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,6.呼吸困难二、异常呼吸的评估及护理8-3 呼吸的评估与,66,（,2,）呼气性呼吸困难,:,由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。其特点是呼气费力，呼气时间延长。,（,3,）混合性呼吸困难,:,其特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,（2）呼气性呼吸困难:由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致,67,（二）异常呼吸患者的护理,1.,密切观察病,2.,提供舒适的环境,3.,保持呼吸道通畅,4.,改善呼吸困难,5.,心理护理,6.,健康教育,二、异常呼吸的评估及护理,8-3,呼吸的评估与护理,（二）异常呼吸患者的护理二、异常呼吸的评估及护理8-3,68,【,目的,】,【,操作程序,】,1.,评估,2.,计划,3.,实施,三、呼吸的测量技术,8-3,呼吸的评估与护理,（,1,）辨识患者。,（,2,）患者的年龄、病情、意识状态、治疗等情况。,（,3,）,30,分钟内有无运动、情绪激动、紧张等影响因素。,（,4,）患者的心理状态、合作程度。,（,1,）患者准备,（,2,）护士准备,（,3,）用物准备,（,4,）环境准备,【目的】三、呼吸的测量技术8-3 呼吸的评估与护理,69,核对患者,安置卧位,洗手记录,测量呼吸,观察患者胸部或腹部，一起一伏为一次；计数,30,秒，测的数值乘,2,病情危重、呼吸微弱不宜观察的患者，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数,1,分钟。,三、呼吸的测量技术,记录整理,8-12,脉搏的评估与护理,核对患者安置卧位洗手记录测量呼吸病情危重、呼吸微弱不宜观察的,70,4.,评价,【,注意事项,】,1.,测量呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息,30,分钟后再测。,2.,在测量患者呼吸频率的同时，应注意观察呼吸的节律、深浅度、有无异常声音及呼吸困难等。,三、呼吸的测量技术,8-3,呼吸的评估与护理,4.评价三、呼吸的测量技术8-3 呼吸的评估与护理,71,一、正常血压及其生理性变化,二、异常血压的评估及护理,三、血压的测量技术,第四节 血压的评估与护理,一、正常血压及其生理性变化 第四节 血压的评估与护,72,血压（,blood pressure,）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般是指动脉血压。,在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压,(systolic pressure),。,在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压,(diastolic pressure),。,收缩压与舒张压之差称为脉压,(pulse pressure),。,8-4,血压的评估与护理,血压（blood pressure）是血液在血管内流动时对血,73,（一）正常血压,1.,正常成年人在安静状态下,收缩压,90,139mmHg,舒张压,60,89 mmHg,脉压在,30,40 mmHg,2.mmHg,与,kPa,两者之间的换算公式：,1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg,一、正常血压及其生理性变化,8-4,血压的评估与护理,（一）正常血压 一、正常血压及其生理性变化8-4 血压的,74,(,一,),异常血压的评估,1.,高血压,我国采用的是中国高血压分类标准,2010,年版，,18,岁成年人收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，称为高血压。,二、异常血压的评估及护理,8-4,血压的评估与护理,(一)异常血压的评估二、异常血压的评估及护理8-4 血压,75,中国高血压分类标准,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,正常高值,高血压,1,级高血压（轻度）,2,级高血压（中度）,3,级高血压（重度）,单纯收缩期高血压,120,120,139,140,140,159,160,179,180,140,和,和（或）,和（或）,和（或）,和（或）,和（或）,和,80,80,89,90,90,99,100,109,110,90,8-4,血压的评估与护理,中国高血压分类标准 类别 收缩压（mmHg）舒张压,76,2.,低血压,是指收缩压低于,90mmHg,，舒张压低于,60mmHg,，即可诊断为低血压。当血压低于正常范围时有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等。,二、异常血压的评估及护理,8-4,血压的评估与护理,2.低血压二、异常血压的评估及护理8-4 血压的评估与护,77,3.,脉压异常,(1),脉压增大：脉压,40mmHg,，常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。,(2),脉压减小：脉压,30mmHg,，常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎等。,二、异常血压的评估及护理,8-4,血压的评估与护理,3.脉压异常二、异常血压的评估及护理8-4 血压的评估与,78,(,二,),异常血压患者的护理,1.,密切监测血压 监测血压要做到“四定”，即定血压计、定体位、定部位、定时间。,2.,注意休息,3.,合理饮食 选择易消化、低脂肪、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物，避免辛辣等刺激性食物。适当限制盐的摄入，逐步降至,WHO,推荐的每人每日,6g,的食盐的要求。,4.,心理护理,二、异常血压的评估及护理,8-4,血压的评估与护理,(二)异常血压患者的护理二、异常血压的评估及护理8-4,79,5.,健康教育,养成健康的生活方式,戒烟限酒。,养成定时排便的习惯，保持大便通畅，必要时给予通便剂。,坚持适当的体育运动，如步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等，应注意量力而行，循序渐进。,学会自我监测血压的方法。,二、异常血压的评估及护理,5.健康教育 二、异常血压的评估及护理,80,(,一,),血压计的种类与构造,1.,血压计的种类,水银血压计,表式血压计,电子血压计,2.,血压计的构造 由三部分组成,（,1,）输气球和压力活门。,（,2,）袖带：,（,3,）血压计：,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,(一)血压计的种类与构造三、血压的测量技术8-4 血压的,81,(,二,),血压的测量方法,【,目的,】,【,操作程序,】,1.,评估,2.,计划,3.,实施,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,（,1,）辨识患者。,（,2,）患者的年龄、病情、意识状态、治疗等情况。,（,3,）,30,分钟内有无吸烟、运动、洗澡、进食、情绪激动、紧张等影响因素。,（,4,）患者的心理状态、合作程度。,（,1,）患者准备,（,2,）护士准备,（,3,）用物准备,（,4,）环境准备,(二)血压的测量方法三、血压的测量技术8-4 血压的,82,核对解释,测量血压,记录结果,听搏动音,安置体位：,坐位或仰,卧位,选择部位：,坐位肱动,脉平第四肋；卧位肱,动脉平腋中线,缠绕袖带：,袖带下缘,距肘窝,2-3cm,，松紧,以能插入一指为宜；,将听诊器胸件放于肱,动脉搏动最明显,加压充气,:,充气至肱动脉搏动消失后,再升高,20,30mmHg,缓慢放气，以每秒下降,4mmHg,为宜；,当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压；当搏动突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压,记录：,SP/DPmmHg,三、血压的测量技术,做好整理,8-4,血压的评估与护理,核对解释测量血压记录结果听搏动音缓慢放气，以每秒下降4mmH,83,4.,评价,【,注意事项,】,1.,测量前应检查血压计。袖带的宽窄是否合适，水银是否充足，玻璃管有无裂缝，橡胶管和加压气球有无老化、漏气，听诊器是否完好等。,2.,测血压时如患者有运动、情绪激动、吸烟、进食等活动，应安静休息,30,分钟后再测。,3.,为偏瘫、肢体外伤、手术的患者测量血压，应选择健侧肢体测量。,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,4.评价三、血压的测量技术8-4 血压的评估与护理,84,4.,发现血压听不清或有异常时应重测量。测量时，注意使水银柱降至“,0,”点，休息片刻后再测。中国高血压防治指南（,2010,版）对重测血压的要求：应相隔,1,2,分钟重复测量，取,2,次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的,2,次读数相差,5mmHg,以上，应再次测量，取,3,次读数的平均值记录，首诊时要测量两侧上臂血压，以后通常测量读数较高一侧的上臂血压。,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,4.发现血压听不清或有异常时应重测量。测量时，注意使水银柱降,85,5.,当动脉搏动变音与消失音有差异时，将动脉消失音记为舒张压。危重患者应记录两个读数，即收缩压,/,变音,/,消失音,mmHg,（或收缩压,/,变音消失音,mmHg,），如,130/75/50mmHg(,或,130/75,50 mmHg),。,6.,防止误差产生,（,1,）袖带因素：袖带缠得过松，使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄，导致测得血压值偏高；袖带缠得过紧，使血管在未充气前已受压，,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,5.当动脉搏动变音与消失音有差异时，将动脉消失音记为舒张压。,86,导致测得血压值偏低；袖带过宽，可使大段血管被阻，测得血压值偏低；袖带过窄，须用较大力量阻断动脉血流，测得血压值偏高。,（,2,）其他：测量者视线低于水银柱弯月面，测得的血压值偏高。反之，测得的血压值偏低；水银量不足等可使测得的血压值偏低。,三、血压的测量技术,8-4,血压的评估与护理,导致测得血压值偏低；袖带过宽，可使大段血管被阻，测得血,87,