跌倒风险评估量表解读-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,跌倒风险评估量表解读,主要内容,一、修订与完善,住院患者跌倒风险评估与护理指导意见,的意义,二、,定义及相关概念,三、,跌倒伤害的分级,四、跌倒风险,评估工具,、,风险分级,、干预措施,五、,跌倒风险,评估时机,六、跌倒,预防护理措施,2,住院患者五项风险评估与护理指导意见,2016,年上半年，,从保证患者安全的目标出发,，,山东省护理质量控制中心组织专家对,5,项护理风险评估依据及标准进行全面循证，分别对相关定义、评估工具、评估方法、评估频次、预防措施及相关处理流程等进行了统一与规范,、,修订与完善，共形成了,5,项,风险评估与护理指导意见,：,住院患者压疮风险评估与护理指导意见,住院患者跌倒风险评估与护理指导意见,住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见,住院患者,VTE,风险评估与护理指导意见,住院患者疼痛评估与护理指导意见,3,一、修订与完善,住院患者跌倒风险评估与护理指导意见,的意义,防范与减少患者跌倒意外事件,是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。,护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。,二、,定义及相关概念,跌倒,：,指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。,所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。,跌倒伤害,指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡,。,三、跌倒伤害的分级,根据美国国家护理质量指标数据库（,NDNQI,）,1,、,无：没有伤害,。,2,、,严重度,1,级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。,3,、,严重度,2,级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。,4,、,严重度,3,级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,5,、,死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。,四、跌倒风险,评估工具及风险分级,青少年、成人使用,Morse,跌倒风险评估量表,儿童（,14,岁）使用,Humpty Dumpty,跌倒风险评估量表,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,（一）,Morse,跌倒风险评估量表,青少年、成人使用,Morse,跌倒风险评估量表,总分,24,分为无风险,，,25,44,分为低风险，,45,分为高风险,若出现下列情况之一者，应自动,列入高风险患者,：,“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后,6h,、产妇产后,24h,内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”,。,Morse,跌倒风险评估量表（,2008,版）,变,量,评分标准,分,值,近,3,个月有无跌倒,无,0,有,25,多于一个疾病诊断,无,0,有,15,使用行走辅助用具,不需要、卧床休息、护士辅助,0,拐杖、助行器、手杖,15,依扶家俱行走,30,静脉输液,否,0,是,20,步态,正常、卧床不能移动,0,虚弱无力,10,功能障碍,20,认知状态,量力而行,0,高估自己能力、忘记自己受限制,15,风险级别,风险级别,量表得分,干预措施,无风险,0-24,基础护理,低风险,25-44,跌倒标准预防性干预,高风险,45,或以上,跌倒高风险预防性干预,低风险跌倒标准预防性干预措施,1,保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手,2,提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍,3,教会患者,/,家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处,4,病床高度合适，将日常物品放于患者易取处,5,患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法,6,穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导,7,应用平车、轮椅时使用护栏及安全带,8,锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅,9,向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况,高风险跌倒预防性干预措施,1,执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施,2,在床头、腕带上做明显标记,3,尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视,4,通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗,5,将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助,6,如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护,7,加强营养，定期协助患者排尿、排便,各变量评分说明,在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。,1,、,近,3,个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近,3,个月出现过跌倒事件，评,25,分。如果没有，评,0,分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。,2,、,多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评,15,分，只有一项评,0,分。,3,、,使用行走辅助用具：,无,/,卧床休息,/,护士协助（,0,分,）：,患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士,/,陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起。,使用行走辅助用具（,15,分,）：,拐杖,/,手杖,/,助行器。,器具（,30,分,）：,患者在行走时是依扶在家俱上。,4,、,静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、,PICC,、,CVC,、输液港等）评,20,分，如无评,0,分。,5,、步态：,正常,/,卧床休息,/,轮椅（,0,分,）：,正常,步态、,卧床,休息（卧床,不能移动,）,。,虚弱无力,（,10,分,）：,患者年龄,65,岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱。,功能障碍,（,20,分,）：,损伤步态：,患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评。,6,、,精神状态,（认知状态）,：,正常（,0,分,）：,患者,神志清楚、遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行,。,认知障碍,/,过于自信（,15,分,）：,患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性。,（遵医行为差，过于自信，高估自己的能力）,（二）,Humpty Dumpty,跌倒风险评估量表,儿童（,14,岁）使用,Humpty Dumpty,跌倒风险评估量表,评分,7,11,分为低风险，,12,分为高风险,。,从,年龄、性别、诊断、环境、手术麻醉、药物、认知七个变量进行评估,Humpty Dumpty,儿童跌倒评估量表,项 目,分 值,得 分,年龄,6,月，,3,岁,4,3,岁,，,7,岁,3,7,岁,，,13,岁,2,6,月或,13,岁,1,性别,男性,2,女性,1,诊断,神经系统诊断,4,氧和功能改变,3,心理,/,行为疾病,2,其他诊断,1,环境,有跌倒史,4,3,岁，,有辅助装置,3,3,岁,卧床,2,门诊患儿,1,手术麻醉,在,24,小时内,3,在,48,小时内,2,超过,48,小时内,1,药物,使用下列,2,个或更多的药物,:,镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药,/,利尿剂、毒品,3,以上所列药物中的一种,2,其他药物或没有,1,认知,认知受损，完全无防跌倒意识,3,认知受损，但有防跌倒意识,2,认知能力正常,1,总评分,风险级别,风险级别,量表得分,干预措施,低风险,7,11,分,患儿跌倒标准预防性干预,高风险,12,分,患儿跌倒高风险预防性干预,患儿低风险跌倒标准预防性干预措施,1,保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手,2,提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍,3,教会患,儿,/,家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处,4,病床高度合适，将日常物品放于患者易取处,5,专人（家长或监护人）,陪,住,，,患儿活动时有人陪伴,6,穿舒适的,防滑,鞋及衣裤,7,应用平车、轮椅时使用护栏及安全带,8,锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅,9,评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助,10,向患,儿,和家属提供跌倒,坠床,预防宣教，评估并记录患,儿,和家属对宣教的接受情况,患儿高风险跌倒,/,坠床预防性干预措施,1,执行基础护理及患儿跌倒,/,坠床标准预防性干预措施,2,在床头、腕带上做明显标记,3,尽量将患,儿,安置距离护士站较近病房，加强对患,儿,夜间巡视,4,通知医生患,儿,的高危情况并进行有针对性的治疗,5,将两侧床栏全部抬起，在患,儿,下床活动,时家长或监护人照护,6,必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护,7,如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来,8,对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班,各变量评分说明,在,入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后,应使用本量表进行评估。,1,、,年龄：,3,岁（不满,3,周岁）评,4,分；,3,岁以上（不满,7,周岁）评,3,分；,7,岁以上（不满,13,周岁）评,2,分；,6,月或,13,岁，评,1,分。,2,、,性别：,男性评,2,分，女性评,1,分,。,各变量评分说明,3,、诊断：,（,1,）神经系统诊断,：,包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。,评,4,分,（,2,）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。,评,3,分,（,3,）心理,/,行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障（碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。,评,2,分,（,4,）其他诊断：评,1,分,4,、,环境：,患儿既往,/,本次住院出现过跌倒事件，评,4,分；,3,岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评,3,分；,3,岁，卧床，评,2,分；门诊患儿评,1,分。,。,各变量评分说明,5,、,手术麻醉,/,镇静剂反应：在,24,小时内评,3,分；在,48,小时内评,2,分；超过,48,小时或没有,：,指超过,48,小时或手术后无任何麻醉反应评,1,分。,6,、,药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评,3,分；使用上述一种药物评,2,分；应用其他药物或没有使用上述药物评,1,分。,7,、,认知：认知受损，完全无防跌倒意识评,3,分；认知受损，但有防跌倒意识评,2,分；认知能力正常评,1,分。,五、跌倒风险,评估时机,首次评估：患者入院后,2,小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估,（遇抢救等情况时可延长至入院,6,小时内完成）,。,再次评估：,高风险患者,：,每日白班进行再评估。,无风险、低风险成人患者,：,每周进行一次再评估。,五、跌倒风险,评估时机,有以下情况者需要再次评估：,1,、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。,2,、使用,影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。,3,、,转病区后,4,、,发生跌倒事件后,5,、,特殊检查治疗后,6,、,自动列为高风险患者,/,患儿解除后,六、跌倒,预防护理措施,1,、,警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。,2,、,环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。,3,、,设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者,/,患儿易取处；教会患者,/,患儿,/,家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。,六、跌倒,预防护理措施,3,、,设施：,（,1,）,病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者,/,患儿易取处；,（,2,）,教会患者,/,患儿,/,家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；,（,3,）,所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；,（,4,）,转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。,六、跌倒,预防护理措施,4,、,患者及家属教育：,（,1,）,门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示；,（,2,）,专人,(,家长或监护人,),陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；,（,3,）,穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；,（,4,）,教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；,（,5,）,教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；,（,6,）,教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；,（,7,）,教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。,六、跌倒,预防护理措施,5,、,高风险患者预防性干预措施：,（,1,）,加强对患者,/,患儿夜间巡视；,（,2,）,通知医生患者,/,患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；,（,3,）,将两侧床栏全部抬起，在患者,/,患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；,（,4,）,如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；,（,5,）,加强营养，定期协助患者排尿、排便；,（,6,）,如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。,住院患者跌倒风险护理评估量表,J:,住院患者跌倒风险护理评估表（新）,braden.doc,压疮风险评估,braden,压疮风险评估量表,.doc,住院患者压疮风险护理评估表（新整合）,braden.doc,压疮护理管理,1,、轻度危险：,15,18,分,做好压疮健康教育,+,床头放置压疮高危警示标识,+,填写,压疮风险预防护理记录单,住院患者压疮风险护理评估表（新整合）,braden.doc,；,压疮健康教育,1.doc,2,、中度危险：,13,14,分：,在以上措施的基础上（做好压疮健康教育,+,床头放置压疮高危警示标识,+,填写,压疮风险预防护理记录单,）,+,翻身卡；,压疮表格,翻身卡,3.doc,3,、高度危险：,10,12,分,4,、极度危险：,9,分及以下,12,分者，在以上措施（轻危、中危）的基础上（做好压疮健康教育,+,床头放置压疮高危警示标识,+,填写,压疮风险预防护理记录单,+,翻身卡）,+,增加压疮高危知情同意书（患者家属签署）,压疮表格,高危压疮知情同意书,.doc,填写压疮高危病人上报表上报伤口造口小组。,压疮表格,压疮高风险患者上报表,.doc,院外带入压疮,患者入院后经评估有带入压疮者：,床头：放置压疮高危警示标识、压疮警示标示,+,建翻身卡,+,填写压疮高危知情同意书（患者家属签署）,+,记录伤口评估,/,护理记录单（挂床头，每班记录，转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保存）,填写,压疮风险预防护理记录单,（护理评估单）,做好压疮健康教育,上报：填写皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单（随病历保存）、压疮高危病人上报表上报伤口造口小组。,压疮表格,患者皮肤压力伤报表,.doc,；压疮表格,难免压疮申报表,.doc,；,压疮表格,压疮定性会诊单,.doc,；,院内发生压疮,患者住院期间发生压疮或带入压疮患者又发生新的压疮者：,床头：放置压疮高危警示标识、压疮警示标识,+,建翻身卡,+,填写压疮高危知情同意书（患者家属签署）,+,记录伤口评估,/,护理记录单（挂床头，每班记录，转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保存）,填写,压疮风险预防护理记录单,（护理评估单）,做好压疮健康教育,科室开展压疮案例分析，并上报护理不良事件,上报伤口造口小组。,需填写皮肤压力伤报表,压疮定性会诊单（随病历保存）,难免压疮申报单,压疮表格,难免压疮申报表,.doc,；经伤口造口小组定性属于难免压疮者，填写,压疮表格,难免压疮知情同意书,.doc,压疮高危病人上报表（以前不是压疮高危的患者或未上报的患者填写，是高危并已上报者不再填写）。,压疮风险护理单评估的时机,患者入科室（新入、转入）、住院期间、病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。责任护士对极度高风险患者,48,小时评估,1,次，高危,/,中危风险患者每周评估,2,次，轻度风险患者每周评估,1,次。,病情变化时，随时评估。,