输尿管镜腔内技术新版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,#,输尿管镜检查术的基本原则,1.,基于术者的舒适性和专业知识水平,2.,安全导丝和工作导丝,3.,视野不清时避免继续进镜,4.,所有操作都应该在直视下进行,5.,如果一期操作有困难时，可以考虑留置支架管后二期手术,输尿管镜检查术的基本原则1.基于术者的舒适性和专业知识水平,1,如何才能进行安全的输尿管镜检查,良好的监视设备,最好有,X,线,合适的导丝,输尿管导管,输尿管扩张器、扩张鞘,取石篮、阻石器,双“,J,”管,其他,如何才能进行安全的输尿管镜检查良好的监视设备,2,输尿管镜腔内技术新版课件,3,器械,导丝,-,镍钛导丝或斑马导,丝,0.035mm,或,0.038mm,2,根,导丝,安全导丝和工作通道导丝,双,腔,导尿,管,F5,输尿管导管,造影,剂（如果需要）,输尿管导引,鞘,输尿管支架管,器械导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.035mm或0.038mm,4,第一步 放置导丝,不,习惯使用输尿管软镜？,在膀胱软镜下练习放置导丝,第一步 放置导丝,5,扩张还是不扩张？,优点,输尿管软镜通过更加容易,可以用套石篮取出更大的结石,缺点,损伤,增加费用,存在输尿管损伤的风险,扩张还是不扩张？优点,6,输尿管球囊扩张,放入引导导丝,在,X,线监视下或直视下操作,持续扩张,3min,F12,4cm,的球囊适用于输尿管口的狭窄,扩张输尿管中上段时要特别小心,输尿管球囊扩张放入引导导丝,7,使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,2J/50Hz=10W,出院时要告知患者记得来院取出支架管,输尿管镜检查术的基本原则,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,输尿管导引鞘难以通过时的处理,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,软镜下使用钬激光的技巧,镜体弯曲时不要插入钬激光,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光粉碎,输尿管扩张的风险,反流,穿孔,狭窄,撕,脱,结石外移,使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率输尿管扩张的风险反,8,无法触及结石的处理,如果导丝能通过结石，但输尿管镜下钬激光无法触及结石，则留置支架管，二期手术,如果中上段输尿管狭窄，输尿管镜无法通过，可留置支架管后二期手术,如果导丝无法通过结石，可以选择经皮肾镜进行处理,转诊到上级医院,无法触及结石的处理如果导丝能通过结石，但输尿管镜下钬激光无法,9,输尿管扭曲的处理,将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管,使用,2,根斑马导丝,输尿管扭曲的处理将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管,10,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光粉碎,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,要抵制住将结石直接取出的诱惑,要抵制住将结石直接取出的诱惑,F12,4cm的球囊适用于输尿管口的狭窄,支架管带线或膀胱镜下取出,使用导引鞘后应留置支架管,在膀胱软镜下练习放置导丝,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,存在输尿管损伤的风险,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,肾下极解剖对取石的影响,硬镜无法插入输尿管开口的处理,硬镜无法插入输尿管开口的处理,镜体弯曲时不要插入钬激光,当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,输尿管镜检查术的基本原则,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,可以使用输尿管导引鞘,硬镜无法插入输尿管开口的处理,找到输尿管开口,无法找到输尿管开口,避免膀胱过度充盈,使用,70,度镜,寻找对侧输尿管开口,静脉注射美兰,确实无法找到，可以行肾造瘘，顺行放置导丝,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光粉碎找到输尿管开口无法找到,11,技巧,硬镜无法插入输尿管开口的处理,避免膀胱过度充盈,180,度旋转输尿管镜,在导丝引导下扩张输尿管口,留置输尿管支架管，二期手术,技巧硬镜无法插入输尿管开口的处理,12,输尿管硬镜检查技术,直视下进镜,在导丝引导下进镜,镜,体旋转,180,度,保持输尿管腔在视野中央,输尿管硬镜检查技术直视下进镜,13,输尿管软镜检查技术,输尿管内留置,2,根导丝,安全导丝和工作通道导丝,沿导丝进镜,使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率,导丝要保持一定的张力,当软镜进入上段输尿管后在,X,线监视器下进,镜,软镜到达目标后移除工作通道的导丝,输尿管软镜检查技术输尿管内留置2根导丝,14,输尿管导引鞘的选择,选择合适尺寸的导引鞘,用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层,插入导引鞘前先扩张输尿管,如果导引鞘放入有困难，可留置支架管后二期处理,使用安全导丝,使用导引鞘后应留置支架管,输尿管导引鞘的选择选择合适尺寸的导引鞘,15,输尿管导引鞘难以通过时的处理,使用超硬引导导丝,可以防止扭曲或打结,安全导丝可能产生阻力,使用完全亲水的导丝作为安全导丝,球囊扩张远端输尿管,留置支架管,1-2,周后再手术,输尿管导引鞘难以通过时的处理使用超硬引导导丝,16,输尿管镜检后留置支架管的指征,绝对指征,输尿管穿孔,明显的输尿管损伤,孤独肾,移植,肾,肾衰竭,同时处理输尿管狭窄,无法进镜,结石梗阻导致尿路感染,相对指征,结石嵌顿时间较长,明显的输尿管水肿,结石,1.5cm,手术,前有输尿管梗阻,输尿管扩张,F10,妊娠,近期有外出旅游的计划,输尿管镜检后留置支架管的指征绝对指征相对指征,17,留置支架管需要考虑的问题,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,M,受体阻滞剂和,受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,碎石术后可以使用,受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,留置支架管需要考虑的问题对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿,18,留置支架管需要考虑的问题,术后支架管留置时间,对于简单的输尿管镜操作，,2-7,天后即可拔除,如果输尿管穿孔,14-28,天后拔除,取出支架管,支架管带线或膀胱镜下取出,出院时要告知患者记得来院取出支架管,留置支架管需要考虑的问题术后支架管留置时间,19,高级输尿管镜下操作技术,输尿管镜腔内技术新版课件,20,钬激光碎石,取石,篮,防止结石上移装置,钬激光碎石,21,结石碎片小，术后可自行排出,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除,不习惯使用输尿管软镜？,用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层,需要的辅助器械（导引鞘，取石篮、导丝）,当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理,镜体弯曲时不要插入钬激光,在导丝引导下扩张输尿管口,碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,留置支架管需要考虑的问题,所有操作都应该在直视下进行,插入导引鞘前先扩张输尿管,确实无法找到，可以行肾造瘘，顺行放置导丝,硬镜无法插入输尿管开口的处理,高级输尿管镜下操作技术,钬激光碎石,碎石效率高,光纤轻触结石,需要的辅助器械（导引鞘，取石篮、导丝）,损伤输尿管的几率低,已经有高功率的钬激光（,80,）,激光光纤消耗更少,结石碎片小，术后可自行排出,结石碎片小，术后可自行排出钬激光碎石碎石效率高,22,肾脏内套石或碎石,小的肾结石,结石难以粉碎,一水草酸钙结石,输尿管上段或肾内结石，需要使用导引鞘,套石,篮取石,肾脏内套石或碎石小的肾结石,23,钬激光碎石的能量设定,结石碎片,高,能量低频率,例如：,0.8J/8Hz=6.4W,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,结石粉末,低能量高频率,例如：,0.2J/50Hz=10W,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,钬激光碎石的能量设定结石碎片结石粉末,24,激光光纤,200m,对软镜的弯曲度影响更小,对水流的影响小，视野清晰,耐用性差,适用于较小的结石,输尿管上段结石和肾下盏结石,适用于输尿管软镜,365m,对软镜的弯曲度影响大,对水流的影响大，视野差,耐用性好,适用于较大的结石,输尿管下段结石,适用于输尿管硬镜,激光光纤200m365m,25,肾脏内结石钬激光碎石,“粉末化”还是“碎片”,粉末化,可以使用输尿管导引鞘,碎片,使用输尿管导引鞘,降低输尿管损伤的风险,缩短手术时间,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”粉末化,26,软镜下使用钬激光的技巧,镜体弯曲时不要插入钬激光,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,可以在,X,线监视下确定镜体是否是直的,软镜下使用钬激光的技巧镜体弯曲时不要插入钬激光,27,远端输尿管结石碎石,使用安全导丝,无需使用输尿管导引鞘,使用硬镜,使用防止结石移位装置,使用套石篮,使用,365m,的光纤,合理地设置钬激光的能量和频率,远端输尿管结石碎石使用安全导丝,28,近端,输尿管结石碎石,使用安全导丝,可以,考虑使用输尿管导引鞘,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理,使用,200m,的光纤,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,合理地设置钬激光的频率和能量,近端输尿管结石碎石使用安全导丝,29,套,石篮的应用,输尿管镜腔内技术新版课件,30,肾下极解剖对取石的影响,理想的解剖结构,夹角,70,宽度,5mm,长度,3cm,较难,处理的解剖结构,夹角,70,宽度,5mm,长度,3cm,肾下极解剖对取石的影响理想的解剖结构较难处理的解剖结构,31,输尿管镜下处理肾下极结石,使用,F2,的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极,结石通常比想象的要更大,要抵制住将结石直接取出的诱惑,输尿管镜下处理肾下极结石使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下,32,套石,篮无法释放时的处理,钬激光切断镍钛篮网,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光,粉碎,留置支架，二期处理,套石篮无法释放时的处理钬激光切断镍钛篮网,33,镜体弯曲时不要插入钬激光,在膀胱软镜下练习放置导丝,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”,输尿管镜检查术的基本原则,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层,高级输尿管镜下操作技术,如果导引鞘放入有困难，可留置支架管后二期处理,近端输尿管结石可能上移入肾脏,需要的辅助器械（导引鞘，取石篮、导丝）,视野不清时避免继续进镜,可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,套石篮无法释放时的处理,结石通常比想象的要更大,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,2根导丝安全导丝和工作通道导丝,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除,防止结石后退装置,近端输尿管结石可能上移入肾脏,增加手术时间,需要使用软镜,降低无石率,增加手术费用,镜体弯曲时不要插入钬激光防止结石后退装置近端输尿管结石可能上,34,阻石器械,防止结石移位,阻石器械防止结石移位,35,留置支架管需要考虑的问题,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,M,受体阻滞剂和,受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,碎石术后可以使用,受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,留置支架管需要考虑的问题对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿,36,钬激光碎石的能量设定,结石碎片,高,能量低频率,例如：,0.8J/8Hz=6.4W,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,结石粉末,低能量高频率,例如：,0.2J/50Hz=10W,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,钬激光碎石的能量设定结石碎片结石粉末,37,软镜下使用钬激光的技巧,镜体弯曲时不要插入钬激光,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,可以在,X,线监视下确定镜体是否是直的,软镜下使用钬激光的技巧镜体弯曲时不要插入钬激光,38,肾下极解剖对取石的影响,理想的解剖结构,夹角,70,宽度,5mm,长度,3cm,较难,处理的解剖结构,夹角,70,宽度,5mm,长度,3cm,肾下极解剖对取石的影响理想的解剖结构较难处理的解剖结构,39,套石,篮无法释放时的处理,钬激光切断镍钛篮网,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光,粉碎,留置支架，二期处理,套石篮无法释放时的处理钬激光切断镍钛篮网,40,扩张输尿管中上段时要特别小心,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,套石篮无法释放时的处理,输尿管镜检查术的基本原则,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,要抵制住将结石直接取出的诱惑,对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除,结石通常比想象的要更大,已经有高功率的钬激光（80）,在膀胱软镜下练习放置导丝,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,输尿管导引鞘难以通过时的处理,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”,软镜下使用钬激光的技巧,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,输尿管上段结石和肾下盏结石,当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理,存在输尿管损伤的风险,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除,在膀胱软镜下练习放置导丝,使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极,输尿管镜检查术的基本原则,使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率,输尿管软镜通过更加容易,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,当软镜进入上段输尿管后在X线监视器下进镜,插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光粉碎,用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层,输尿管镜检后留置支架管的指征,肾下极解剖对取石的影响,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,肾下极解剖对取石的影响,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,输尿管镜下处理肾下极结石,对水流的影响大，视野差,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,留置支架管需要考虑的问题,安全导丝和工作通道导丝,如何才能进行安全的输尿管镜检查,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,肾下极解剖对取石的影响,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管,要抵制住将结石直接取出的诱惑,硬镜无法插入输尿管开口的处理,输尿管镜下处理肾下极结石,输尿管软镜通过更加容易,合理地设置钬激光的能量和频率,要抵制住将结石直接取出的诱惑,在膀胱软镜下练习放置导丝,结石通常比想象的要更大,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,可以使用输尿管导引鞘,硬镜无法插入输尿管开口的处理,使用导引鞘后应留置支架管,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,输尿管镜检查术的基本原则,女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜,降低输尿管损伤的风险,碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,输尿管导引鞘难以通过时的处理,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,近端输尿管结石可能上移入肾脏,要抵制住将结石直接取出的诱惑,可以在X线监视下确定镜体是否是直的,碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,合理地设置钬激光的能量和频率,在膀胱软镜下练习放置导丝,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,合理地设置钬激光的能量和频率,输尿管软镜通过更加容易,如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激,降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,可以使用输尿管导引鞘,支架管带线或膀胱镜下取出,留置输尿管支架管，二期手术,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极,使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率,导丝要保持一定的张力,近端输尿管结石可能上移入肾脏,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,可以使用输尿管导引鞘,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.,在膀胱软镜下练习放置导丝,所有操作都应该在直视下进行,见到钬激光的光纤后再弯曲镜体,使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）,注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大,结石通常比想象的要更大,留置输尿管支架管，二期手术,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管,M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状,可以在X线监视下确定镜体是否是直的,防止结石后退装置,近端输尿管结石可能上移入肾脏,增加手术时间,需要使用软镜,降低无石率,增加手术费用,扩张输尿管中上段时要特别小心M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有,41,