结直肠癌围手术期治疗课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解放军总医院普通外科,卫勃,结直肠癌,围手术期治疗策略,2011.12.18,Perioperative therapy in colon and rectal cancer,解放军总医院普通外科 卫勃结直肠癌围手术期治疗策略201,结直肠癌发病率和死亡率,2002,年,2000,年,2005,年,发病率,死亡率,发病率,位列肺、胃、肝癌之后，第四位,死亡率,位列肺、肝，胃癌之后，第四位,结直肠癌发病率和死亡率2002年2000年2005年发病率发,纤维肠镜检查，,病理,检查,超声内镜，,敏感性,94%,腹部、胸部、盆腔,CT,、,MRI,PET/CT,检查,术前诊断和分期,纤维肠镜检查，病理检查超声内镜，敏感性94%腹部、胸部、盆腔,术前诊断和分期评估,MRI,术前分期,肿瘤突破直肠系膜,术前诊断和分期评估MRI术前分期肿瘤突破直肠系膜,浸润深度,淋巴结转移,直肠指检,5888%,直肠内超声,6292%,6488%,CT,5494%,5070%,MRI,6692%,6090%,各种分期方法的准确性,浸润深度淋巴结转移 直肠指检5888%直肠内超声6292,结直肠癌主要的治疗手段,手术,化疗,放疗,1.,手术,：经肛门切除,TEM,，经腹切除要求做到,TME,和,CME,，腹腔镜手术。,2.,化疗,：辅助化疗，新辅助化疗，选择化疗方案的依据和要求。,3.,放疗,：直肠癌要求联合化疗，不进行单纯放疗。,结直肠癌主要的治疗手段手术化疗放疗1.手术：经肛门切除TEM,T1,T2,T3,T4,粘膜下层,肌层,浆膜层,临近结构,T4,a,T4,b,NCCN2011,版结直肠癌治疗指南,T,分期示意图,侵犯了脏层腹膜,周围脏器和组织,粘膜层,固有层,上皮,粘膜肌层,T1T2T3T4粘膜下层肌层浆膜层临近结构T4aT4bNCC,结直肠癌,AJCC,第,6,版、第七版,N,分期变化,AJCC,分期第,6,版,AJCC,分期第,7,版,N0,N1,N2,淋巴结转移,0,个,淋巴结转移,1,3,个,淋巴结,大于等于,4,个,淋巴结转移,0,个,淋巴结转移,1,3,个,淋巴结,大于等于,4,个,N2a,4,6,个,N2b,大于,7,N1a,1,个,N1b,2,3,N1c,结直肠癌AJCC第6版、第七版N分期变化AJCC分期第6版A,AJCC,第,7,版结直肠癌,TNM,分期,N0,N1,N2,a,N,2b,M1,T1,T2,I,I,T3,II,I,A,II,I,A,I,I,IA,IIA,T4a,I,I,IB,II,I,B,I,IIB,III,B,III,B,III,B,T4b,II,C,III,C,III,C,III,C,IIIC,IIIC,IIIC,任何,T/N,M1,IIB,AJCC第7版结直肠癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1,多学科联合诊治模式,普通,外科,介入,放射,病理科,肝胆,外科,肿瘤,内科,影像,学科,消化,内科,MDT,化疗等后续治疗,核医学科，超声科，,CT,，,MRI,等,治疗肝脏转移,准确病理分期,MDT,团队成员,多学科联合诊治模式普通介入病理科肝胆肿瘤影像消化MDT化疗等,结直肠癌规范化手术治疗,1,中低位直肠癌：,T3,T4,和,N1,术前放化疗,2,结肠癌和直肠癌,全系膜切除,和,环切缘,的检查,3,LN,阴性病人淋巴结送检个数：,12,个,4,术前放化疗后的分期，疗效判定和术后治疗,结直肠癌规范化手术治疗1中低位直肠癌：T3,T4和N1术前放,肿瘤,层面,直肠,TME,和环切缘,环切缘,？,肿瘤层面直肠TME和环切缘环切缘？,T1,直肠癌：可选择经肛门切除（,TEM,）,1,2,T1直肠癌：可选择经肛门切除（TEM）12,机器人手术,微创技术的应用如何考量,国内应用广泛,远近期疗效相似,大规模临床,实验,NCCN,遵循的,询证,机器人手术微创技术的应用如何考量国内应用广泛远近期疗效相似大,结直肠癌围手术期治疗课件,结直肠癌围手术期治疗课件,12CM,以上的直肠癌,同结肠癌原则,12CM,以下,的直肠癌金标准：新辅助放化疗,适应症是,T3,、,T4,，,N+,，,不单独,行术前化疗,I,期不需要术后化疗,II,期高危需要术后化疗,III,期,不需要新辅助,化疗,直肠癌,结肠癌,结直肠癌辅助治疗联系和差别,分化程度差（,grade 3 or 4,）,肿瘤合并梗阻或穿孔,T4,静脉或淋巴管、神经受侵,切缘阳性或可疑,淋巴结检测,5-FU/LV,III,期肿瘤中,Xeloda 5-FU/LV,XELOX,应用逻辑上可行,理,念,1.,NO16968,试验,2.,询证医学,证据,3.,低毒，高效，使用方便,4.,专家有统一共识,XELOXfolfoxXELOX方案应用依据晚期肿瘤中FO,16968,试验,未曾接受放化疗,III,期,结肠癌,术后,8,周,N=1886,随机分组,XELOX,组,944,例,，,5,fu/lv,组,942,例,主要研究终点,:,DFS,的优效性,次要终点,:,RFS,OS,耐受性,纳入标准,分组,结果,16968试验未曾接受放化疗III期 结肠癌 随机分组主,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,年,2,年,3,年,4,年,5,年,4.5,6.1,6.3,XELOX,5-FU/LV,XELOX,生存获益随时间推移,增加,1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.,XELOX,辅助化疗的,新标准,新版指南结直肠癌,XELOX 辅助化疗的新标准新版指南结直肠癌,直肠癌新辅助放疗,直肠癌放疗的直接效果,肿瘤细胞坏死,肿瘤瘤体内血管闭塞,肿瘤间质纤维化,肿瘤体积缩小,浸润变浅,病变范围退缩变小,放射线的直接治疗靶点,癌细胞的,DNA,DNA,的单链和双链断裂,放射线的间接作用,癌组织,产生大量自由基,杀伤癌细胞,直肠癌新辅助放疗直肠癌放疗的直接效果肿瘤细胞坏死肿瘤瘤体内血,直肠癌新辅助放疗,优点,更好的肿瘤局部控制,增加肿瘤的切除率,延长无瘤生存期,不增加致死率及手术困难,更多的保存直肠扩约肌，提高生活质量,术前组织供氧好，放疗敏感性高,术前,30Gy,放疗,DFS,P=0.03,直肠癌新辅助放疗优点更好的肿瘤局部控制术前30Gy放疗DFS,新辅助放疗后的,手术时机,该时段的界定应以从肿瘤坏死致纤维化完成的过程所需的时间；,研究表明该时段大多出现在放疗后,4-6,周，而完全纤维化则需,8,周；,Lyon,等研究表明，新辅助放疗后间隔,2,周和,6,周的两组病人其降期和保肛率分别为,10.3,和,26,，,67.2,和,75.9,。,Int J Radiation Oncology Bio Phys,2005,61:665,新辅助放疗后的手术时机该时段的界定应以从肿瘤坏死致纤维化完成,结直肠癌远处转移的预后,9.8,结直肠癌远处转移的预后9.8,多发转移,转移癌,cm,同时性肝转移,原发癌的,N,分期,CEA,CA199,的水平,可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗,Nordlinger B Ann Oncology 2009,2,以上,危险因素,最好采用新辅助治疗,多发转移可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗Nordlinger,BOXER,研究,:,B,evacizumab+,XELOX,初始不可切除,患者,(n=45),高风险的可切患者,*,(n=15),变为可切,(n=10),不可切,(n=30),仍然不可切,(n=20),33%,变为可切,BOXER研究:Bevacizumab+XELOX初始,Fu-Fol-Ox:chronomodulated,-,18,(19),Fu-Fol-Ox,98,2002,Rivoire,-,6,(11),Fu-Fol,53,2001,Wein,39,95,(14),Fu-Fol-Ox,701,2001,Adam,50,77,(20),Fu-Fol-Ox*,389,1999,Giacchetti,40,53,(16),Fu-Fol-Ox,330,1996,Bismuth,-,11,Fu-Fol,-,1992,Fowler,-,18,(19),Fu-Fol-Ox,98,1992,Levi,5-Year Survival,%,No Resection,n(%),Chemotherapy Type,Patientsn,Year,Authors,常规新辅助化疗方案治疗原来不可切除结直肠癌肝转移的,R0,切除率,Lvi F,et al.Cancer.1992;69:893-900.Fowler WC,et al.J Surg Oncol.1992;51:122-125.Bismuth H,et al.Annals of Surgery.1996;224:509-522.Giacchetti S,et al.Ann Oncol.1999;10:663-669.Adam R,et al.Ann Surg Oncol.2001;8:347-353.Wein A,et al.Ann Oncol.2001;12:1721-1727.Rivoire M,et al.Cancer.2002;95:2283-2292.,Fu-Fol-Ox:chronomodulated-18,结直肠癌围手术期治疗课件,