结核病执业医外课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,女性，,59,岁，间断咳嗽、咳痰,5,年，加重伴咯血,2,个月。患者,5,年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，,1,个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素,1,个月，口服利福平、雷米封,3,个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。,2,个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。查体：,T37.4,P94,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP130/80mmHg,，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率,94,次,/,分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血,Hb 110g/L,WBC 4.510,9,/L,N 53%,L47%,plt 21010,9,/L,ESR 35mm/h,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患,1,概述,1,、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。,2,、肺结核最常见。,3,、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。,4,、发病率又趋上升。,概述,2,发病机制与病理解剖,发病因素：,1.,根据感染的菌量及毒力的大小,;,2.,根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）,结核病的发生发展取决于三个因素：,结核杆菌数量及毒力的大小,机体的免疫力,(,细胞免疫为主,),细胞介导免疫反应，最主要免疫力，,CD4,、,CD8,迟发型超敏反应变态反应，属,IV,型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。,发病机制与病理解剖发病因素：结核病的发生发展取决于三个因素：,3,结核病执业医外课件,4,5,（,36,周后）再次,23,天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,1014,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象,5（36周后）再次23天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。,机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应（,IV,型）常相伴出现。（结果？）,病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。,巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结,6,初次感染结核菌 致病性 巨噬细胞吞噬,但逃避杀伤,36,周,4,型变态反应 组织结构破坏,及坏死样干酪,免疫反应 肉芽肿形成,对病原菌的杀伤作用,结核病执业医外课件,7,发生机制:再次感染结核菌，成人常见,Lymphocytes,浸润性肺结核(infiltrative TB),多发生于肺尖,为增生性病变,（2）复治方案：根据药敏选药；,结核性腹膜炎：腹腔积液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感,支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展,Langhans giant cells,病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者,查体，有低热，两肺上部有异常体征,（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,胃肠道不适，肝功能损害，高尿酸血症,结核性脓胸,最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来,具炎症的一般特征，又有其特殊性。,气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。,x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润,早期或病灶小时，可无任何体征,慢性纤维空洞性肺结核,但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。,巨噬细胞,发病机制,上皮样细胞,致敏,T,细胞,淋巴细胞,干酪样坏死,未免疫激活,吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞,细胞因子,迟发过敏反应,36,周产生免疫反应,初次感染,组织破坏干酪样坏死,HLA-,类抗原,杆菌抗原,T,细胞受体,肉芽肿,巨噬细胞,上皮样细胞,致敏,T,细胞,淋巴细胞,干酪样坏死,未免疫激活,吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞,细胞因子,迟发过敏反应,36,周产生免疫反应,初次感染,组织破坏干酪样坏死,发生机制:再次感染结核菌，成人常见巨噬细胞发病机制上皮样细,8,基本病变,具炎症的一般特征，又有其特殊性,。,1,、渗出：,发生于,病变早期,或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为,浆液或浆液纤维素性炎,，组织充血、水肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。,基本病变,9,结核病执业医外课件,10,2.,增生为主的病变,当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的,结核结节,（,结核性肉芽肿,）,。,结核结节：,组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞,中心为干酪样坏死,肉眼：,0.1mm,3,4,个融合呈粟米状,灰白,灰黄色。,2.增生为主的病变结核结节：,11,Coalescent tubercles,Coalescent tubercles,12,Lymphocytes,fibroblast cells,Langhans giant cells,epithelioid cells,Lymphocytes fibroblast cellsL,13,结核结节,结核结节,14,3.,变质为主的病变,在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生,干酪样坏死,（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪,3.变质为主的病变,15,Caseous pneumonia,Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity,Caseous pneumonia,16,Caseous necrosis,Caseous necrosis,17,渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。,但以某一种改变为主,:,取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。,渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。,18,原发综合征(primary complex),患者消瘦，腹泻与便秘相交替,溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。,1、休息与饮食,2、对症处理,x线需与肺癌鉴别,（2）复治方案：根据药敏选药；,胃肠道不适，肝功能损害,查体，有低热，两肺上部有异常体征,1、涂片镜检阳性率低，阴性不排除，3次,5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.,浸润性肺结核(infiltrative TB),1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。,3)主要是支气管播散,罕见血道播散,干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。,Lymphocytes,普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高,结核性淋巴管炎(tubercular lymphangitis),病后进食少，二便正常，睡眠稍差。,溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表 减弱或 增强,增生为主的病变,（,结核性肉芽肿,）,变质为主病变,渗出为主病,变,（干酪样坏死）（浆液和纤维素）,渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。但以某一种改变为主,:,取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。,原发综合征(primary complex)红色代表免疫力,19,病理演变,1 转向愈复：吸收消散,纤维化、纤维包裹及钙化,2 转向恶化：病灶扩大,溶解播散,病理演变1 转向愈复：吸收消散,20,纤维化与干酪样坏死,纤维化与干酪样坏死,21,浸润型肺结核,浸润型肺结核,22,结核空洞,新旧坏死,结核空洞新旧坏死,23,临床类型,肺结核分为五型,型 原发型肺结核,型 血行播散型肺结核,型 继发型肺结核,型 结核性胸膜炎,型 肺外结核,临床类型,24,1,、原发型肺结核（,型）,机体初次感染后所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。,由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。,包括原发综合征和胸内淋巴结结核,临床表现,1、原发型肺结核（型）临床表现,25,原发综合征,(primary complex),原发病灶,(primary focus),上叶下部,下叶上部近胸膜,;,病灶中心干酪样坏死,;,1,1.5cm,灰白色病灶,;,缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管,结核性淋巴管炎,(tubercular lymphangitis),结核性淋巴结炎,(tubercular lymphadenitis),肿大,干酪样坏死,.,原发综合征(primary complex),26,primary focus,tubercular lymphadenitis,原发综合征,primary focus tubercular lymp,27,结核病执业医外课件,28,4、干酪样肺炎,具炎症的一般特征，又有其特殊性。,溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。,2、继发性肺结核（型）,5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生,缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管,初次感染结核菌 致病性 巨噬细胞吞噬,支气管扩张 2.,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。,发病人群 儿童 成人,二、鉴别诊断(5分)1.,1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,1、原发型肺结核（型）,2、规律 避免耐药性的产生。,排菌的开放性结核患者是主要传染源,5、结核球,2、继发性肺结核（型）,近胸膜处 肺尖部,浆液多-胸水,强阳性活动性结核,近胸膜处 肺尖部,结核杆菌感染 初次 再次,二、鉴别诊断(5分)1.,2、浸润型肺结核,冷脓肿,男性：附睾结核-不育,20，或有水疱、坏死,渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期,Lymphocytes,发病人群 儿童 成人,非活动性结核 无自觉症状,结核性脓胸,起始病灶 上叶下部或下叶上部,fibroblast cells,溶解播散,2)内源性再感染 原发性肺结核；,浸润性肺结核(infiltrative TB),3、慢性纤维空洞型肺结核,X-ray,哑铃样阴影,4、干酪样肺炎浆液多-胸水,X-ray,29,原发综合征转归,95%,病灶纤维化和钙化,(,细胞免疫的建立,),支气管淋巴结结核,-,肺门淋巴结病变继续发展,原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成,-,播散,(,支气管,淋巴道,血道,)-,肺内和全身性结核,原发综合征转归,30,2,、血型播散型肺结核（,型）,（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,1,、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：持续高热，中毒症状重，起病急，约,50%,患者合并结核性脑膜炎。,2,、,X,线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径,2mm,左右。,2、血型播散型肺结核（型）,31,结核病执业医外课件,32,（二）亚急性,/,慢性血行播散型肺结核,1,、症状轻，无明显中毒症状。,2,、,X,线 双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。,（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核,33,慢性血行播散型性肺结核,慢性血行播散型性肺结核,34,2,、继发性肺结核（,型）,发生机制,:,再次感染结核菌，成人常见,好发于肺上叶尖后段或下叶尖段,1),外源性再感染,-,进入肺尖,2),内源性再感染,原发性肺结核；血源播散致肺尖潜伏 再活动,特点：,1,）病变始于肺尖,人体直立,:,动脉压低,血循差,巨噬细胞少,通气不畅,-,局部抵抗力低,肺泡内氧分压高,-,利于细菌繁殖,2、继发性肺结核（型）,35,2),超敏反应,-,发生干酪样坏死,免疫反应,-,坏死周围形成结核结节,-,病变局限化,3),主要是支气管播散,罕见血道播散,4),病程长,时好时坏,临床经过波浪起伏,;,病变复杂,新旧病灶,渗出性,增生性和坏死性病变交杂,.,2)超敏反应-发生干酪样坏死,免疫反应-坏死周围形成结,36,主要类型：,1,、局灶型肺结核,2,、浸润型肺结核,3,、慢性纤维空洞型肺结核,4,、干酪样肺炎,5,、结核球,主要类型：,37,1.,局灶性肺结核,早期病变（,起始病灶,）,非活动性结核 无自觉症状,部位,:,右肺常见,以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组,织包裹,-,病变局限化,x,线检查：单个或多个结节性病灶,1.局灶性肺结核,38,2.,浸润性肺结核,(infiltrative TB),最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来,病变：以渗出为主病变,中心 干酪样坏死。,（锁骨下，右肺多见）,临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌,x,线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润,2.浸润性肺结核(infiltrative TB),39,转归,(1),及时治疗,渗出物吸收,-,吸收好转期,坏死和增生病变纤维化,钙化,-,纤维钙化期,(2),继续发展,渗出和干酪样坏死病灶扩大,-,浸润进展期,坏死物液化,经支气管排出 急性空洞,-,液化坏死物经支气管播散,-,干酪性肺炎,-,溶解播散期,液化坏死物穿破胸膜,-,结核性脓气胸,急性空洞及时治疗,:,易于闭合形成瘢痕而治愈,;,经久不愈,:,形成慢性空洞发展为慢性纤维,空洞性肺结核,转归,40,3.,慢性纤维空洞性肺结核,成人型结核常见类型,为慢性,晚期类型。,浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来,3.慢性纤维空洞性肺结核,41,结核病执业医外课件,42,4.,干酪性肺炎,病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者,大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞,病变范围,:,小叶性、大叶性,4.干酪性肺炎,43,x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润,Lymphocytes,患者头痛、呕吐、意识障碍,男性：附睾结核-不育,及坏死样干酪,近胸膜处 肺尖部,胃肠道不适，肝功能损害,1mm,34个融合呈粟米状,灰白,primary focus,5IU 前臂内侧 72小时,可引起脊椎后突畸形,4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。,2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄-梗阻,男性：附睾结核-不育,1、休息与饮食,-确诊,变质为主病变 渗出为主病变,整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生,2、继发性肺结核（型）,5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生,原发性 继发性,5.,结核球,多位于肺上叶,纤维包裹的干酪样坏死灶,大小：直径,2,5cm,单个或多个,相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除,x,线需与肺癌鉴别,x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润5.结核球,44,结核病执业医外课件,45,结核病执业医外课件,46,原发性和继发性肺结核病比较,原发性 继发性,结核杆菌感染 初次 再次,发病人群 儿童 成人,对结核杆菌的免疫力,或过敏性 先天，病程中发生 有,病变特点 原发综合征 病变多样，新旧病灶并存，,较局限,起始病灶 上叶下部或下叶上部,近胸膜处 肺尖部,主要播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管,病程 短，大多治愈 长，波动性，需治疗,原发性和继发性肺结核病比较,47,4.,结核性胸膜炎（,型）,青年人,类型：,渗出性,:,浆液纤维素性炎,浆液多,-,胸水,浆液少,-,胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位,经治疗 可吸收,;,渗出的纤维素多,-,机化,-,胸膜增厚粘连,干性,:,胸膜下结核病灶蔓延所致,多发生于肺尖,为增生性病变,纤维化,-,局部胸膜粘连,结核性脓胸,4.结核性胸膜炎（型）,48,5.,肺外结核（,型）,大多处于“休眠状态”,类型：,结核性脑膜炎,骨结核,结核性腹膜炎,肠结核,泌尿生殖系统结核,5.肺外结核（型）结核性脑膜炎,49,结核病执业医外课件,50,结核病执业医外课件,51,肠结核,好发部位：回盲部,溃疡型,：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。患者消瘦，腹泻与便秘相交替,肠结核好发部位：回盲部,52,增生型：,多为青少年,肠壁内大量结核性肉芽组织形成,及纤维组织显著增生,易致肠梗阻,患者消瘦，腹泻与便秘相交替，腹部肿块,结核性腹膜炎,：腹腔积液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感,增生型：多为青少年,53,结核性脑膜炎：,血道播散所导致,病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集,患者头痛、呕吐、意识障碍,结核性脑膜炎：血道播散所导致,54,泌尿生殖系统结核病,1 肾功能丧失,-,血尿、脓尿,2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄,-,梗阻,3 膀胱：三角区最先受累,-,膀胱刺激征,男性：附睾结核,-,不育,女性：输卵管结核,-,不孕,泌尿生殖系统结核病1 肾功能丧失-血尿、脓尿男性：附,55,骨、关节结核,1、骨结核：,多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺,1）干酪样坏死型：,干酪样坏死和死骨形成,冷脓肿,2）增生型：结核性肉芽组织,骨、关节结核1、骨结核：,56,脊椎结核是骨结核中最常见者。,结局：,可引起脊椎后突畸形,在远隔部位形成“冷脓肿”,2、关节结核：多继发于骨结核,骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核,病变可造成关节强直,脊椎结核是骨结核中最常见者。,57,淋巴结结核,以颈部淋巴结结核最常见,淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死,无痛性淋巴结肿大，淋巴结彼此粘连，形成较大的包块,后期坏死液化、破溃、形成窦道、瘘管。,淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见,58,结核病执业医外课件,59,1,、全身症状,1,、低热 最常见，起病缓慢，一般,39,，多见于午后或半晚,2,、乏力、盗汗、纳差、消瘦,3,、女性可出现月经失调,进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭,结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节,症状与体征,1、全身症状 症状与体征,60,2,、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。,支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。,侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。,慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。,胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。,2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,61,二、体征,早期或病灶小时，可无任何体征,1,、肺实变：,干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿,啰,音。,症状与体征,二、体征症状与体征,62,2,、纤维化：,气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。,3,、结核性胸膜炎时：,气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。,症状与体征,2、纤维化：症状与体征,63,实验室检查,（一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多，重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。,（二）病原体检查,1,、涂片镜检,阳性率低，阴性不排除，,3,次,2,、病原菌分离 确诊依据，改良罗氏培养基,3,、特异性核酸检测,（三）免疫学检查,1.,结核菌素皮肤试验 结核杆菌纯蛋白衍化物,PPD,2.,血清学诊断,实验室检查（一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多，重症,64,结核菌素试验,5IU,前臂内侧,72,小时,5-9mm,弱阳性,10-19mm,阳性,20,，或有水疱、坏死,强阳性,活动性结核,结核菌素试验5IU 前臂内侧 72小时5-9mm弱阳性,65,结核性淋巴管炎(tubercular lymphangitis),女性：输卵管结核-不孕,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。,查体，有低热，两肺上部有异常体征,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,发病人群 儿童 成人,3、特异性核酸检测,织包裹-病变局限化,结核病流行过程的三个基本条件是什么？,（体液及分泌物呈桔黄色）,4、干酪样肺炎,溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。,男性：附睾结核-不育,发生机制:再次感染结核菌，成人常见,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,3、全程 提高治愈率和减少复发率。,支扩 病原菌,干酪样坏死和死骨形成,4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。,（四）影像学检查,X,线、,CT,（五）内镜检查,（六）活组织检查,-,确诊,结核性淋巴管炎(tubercular lymphangi,66,诊断与鉴别诊断,熟悉,P217,结核的诊断依据,鉴别诊断,肺炎,X,线、抗菌治疗,肺脓肿 临表，培养,肺癌,40,以上男性，刺激性干咳、消瘦，无全身中毒,支扩 病原菌,其他,诊断与鉴别诊断熟悉 P217 结核的诊断依据,67,病原学,结核分枝杆菌,病原学结核分枝杆菌,68,结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧，缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因突变,-,耐药性。,结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活,结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要,69,结核病流行过程的三个基本条件是什么？,传染源,传播途径,易感人群,排菌的患者和动物（牛）,排菌的开放性结核患者是主要传染源,空气传播为主,-,飞沫,也可消化道传播,-,牛奶,母婴传播、伤口感染,普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高,消耗性疾病、免疫低下者易患,结核病流行过程的三个基本条件是什么？传染源传,70,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,1,、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性,2,、规律 避免耐药性的产生。,3,、全程 提高治愈率和减少复发率。,4,、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。,5,、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生,治疗,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和,71,72,3,、统一标准化疗方案,（,1,）时间：,6-9,月,（,2,）方法：,强化阶段：,2,种杀菌药,1,种抑菌药，每日用药,巩固阶段：,1,种杀菌药,1,种抑菌药，每周,2-3,次,4,、化疗方案,（,1,）初治方案：,每日用药方案或间歇用药方案,（,2,）复治方案：,根据药敏选药；以上两种方案,（一）化疗,723、统一标准化疗方案（一）化疗,药名,缩写,机制,主要副作用,异烟肼,H,，,INH,抑制,DNA,合成,周围神经炎,，偶见肝功能损害,（空腹顿服）,利福平,R,，,RFP,抑制,mRNA,肝功能损害，过敏反应,（体液及分泌物呈桔黄色）,吡嗪酰胺,Z,，,PZA,吡嗪酸抑菌,胃肠道不适，肝功能损害，,高尿酸血症,链霉素,S,，,SM,抑制蛋白合成,听力障碍,，眩晕，,肾功能损害,（肌肉注射）,乙胺丁醇,E,，,EMB,抑制,RNA,合成,球后视神经炎,对氨基,水杨酸,P,，,PAS,影响中间代谢,胃肠道不适，肝功能损害,（分次口服）,药名缩写机制主要副作用异烟肼H，抑制DNA合成周围神经炎，偶,73,74,国家防痨规划的结核病化疗方,案,疗程,初治,疗程,复治,6,个月,2S(E)HRZ/4HR,2S(E)HRZ/4H,3,R,3,8,个月,2SHRZE/1HRZE/5HRE,2SHRZE/1HRZE/5H,3,R,3,E,3,耐药菌化疗方案,-MDR-TB,的治疗药敏试验为基础，疗程,21,月，主要是二线药物的治疗。,74国家防痨规划的结核病化疗方案疗程 初治疗程,（二）对症治疗,1,、休息与饮食,2,、对症处理,（三）手术治疗,（二）对症治疗,75,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,预 防,卡介苗,管理传染源切断传播途径保护易感人群预 防卡介苗,76,女性，,59,岁，间断咳嗽、咳痰,5,年，加重伴咯血,2,个月。患者,5,年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，,1,个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素,1,个月，口服利福平、雷米封,3,个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。,2,个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。查体：,T37.4,P94,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP130/80mmHg,，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率,94,次,/,分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血,Hb 110g/L,WBC 4.510,9,/L,N 53%,L47%,plt 21010,9,/L,ESR 35mm/h,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患,77,一、诊断及诊断依据,(8,分,)(,一,),诊断肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）,(,二,),诊断依据,1.5,年结核病史，治疗不彻底，近,2,个月来加重伴咯血，血沉快,2.,查体，有低热，两肺上部有异常体征,二、鉴别诊断,(5,分,),1.,支气管扩张,2.,肺脓肿,3.,肺癌,三、进一步检查,(4,分,),1.X,线胸片,2.,痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测,四、治疗原则,(3,分,),正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肺结核（浸润型？慢性,78,Thank You!,Thank You!,79,Coalescent tubercles,Coalescent tubercles,80,Lymphocytes,fibroblast cells,Langhans giant cells,epithelioid cells,Lymphocytes fibroblast cellsL,81,X-ray,哑铃样阴影,X-ray,82,结核病执业医外课件,83,2.,浸润性肺结核,(infiltrative TB),最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来,病变：以渗出为主病变,中心 干酪样坏死。,（锁骨下，右肺多见）,临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌,x,线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润,2.浸润性肺结核(infiltrative TB),84,5.,结核球,多位于肺上叶,纤维包裹的干酪样坏死灶,大小：直径,2,5cm,单个或多个,相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除,x,线需与肺癌鉴别,5.结核球,85,（四）影像学检查,X,线、,CT,（五）内镜检查,（六）活组织检查,-,确诊,（四）影像学检查 X线、CT,86,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,1,、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性,2,、规律 避免耐药性的产生。,3,、全程 提高治愈率和减少复发率。,4,、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。,5,、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生,治疗,化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和,87,