心肌病的认识和处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肌病认识及处理,-方法、探索、重新认识、开始到最后的出路,概述,定义,1980 WHO:,原因不明的,心肌疾病,1995 WHO:,“,伴心功能不全的心肌疾病,”,一组由于心脏下部分腔室,(,即心室,),的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变,概述,流行病学,80-90,年代：南京地区肥厚型和扩张型心肌病年发病率分别为,1.3,和,1.5/10,万人,近年北京地区大规模多中心流行病资料显示肥厚型心肌病患病率为,180/10,万人,概述,心脏超声等影像技术进步，分子生物学、分子遗传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床“循证医学”证据的获得，近年对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后有许多新的见解,临床治疗有多种选择，包括药物、介人、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病,心肌病分类,扩张型心肌病,心腔扩大,收缩功能障碍,肥厚型心肌病,肥厚,舒张功能障碍,限制型心肌病,舒张功能障碍,致心律失常性右室心肌病,纤维脂肪组织替代,未分类心肌病,左室致密化不全,心肌病的病因,缺血性,瓣膜性,高血压,炎症,代谢性疾病,遗传因素,毒性反应,围产期因素,缺血性心肌病,:,肌壁变薄,疤痕组织形成,临床表现,扩张型心肌病,早期除心脏扩大外并无明显异常，发展至后期会表现为全,心衰，出现乏力、活动后气短、夜间阵发性呼吸困难或者浮肿、腹水及肝大等。还可表现为各种心律失常，合并脑、肾及肺等部位的栓塞，甚至猝死,肥厚型心肌病,起病较缓，早期为劳累后呼吸困难、乏力及,心悸。心绞痛也较常见，服用硝酸甘油缓解不明显。昏厥是病情严重的信号。晚期可表现出心衰且常合并房颤,临床表现,限制性心肌病,心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征,发病缓慢，早期可出现发热、乏力、头晕或气急等，发展至晚期可出现全心衰。,房颤,也常见，还可合并内脏栓塞,致心律失常性右室心肌病,一种右室发育不良的心肌疾病,常以症状性心律失常特别是室性心动过速,(左束支传导阻滞型)就诊，部分可发现室性期前收缩；部分患者并存多种类型心律失常。少数患者可无症状只因常规胸部X线检查发现右心室增大。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死,诊断,-,扩张型心肌病,左室舒张期末內径（LVEDd）5.0cm（女），（男）5.5cm,LVEF45和左室缩短速率（FS）25,更为科学：LVEDd2.7cm,m,2,体表面积（,m,2,）0.0061身高（cm）0.0128体重（Kg）0.1529,保守评价：LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117，即预测值的2倍SD5,排除引起心肌损害的其他疾 病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等,诊断,-,扩张型心肌病,大体病理标本及,X-ray,诊断,-,扩张型心肌病,(DCM),致病基因,DCM,家系候选基因筛查和连锁分析策略定位,26,个染色体位点，找出,22,个致病基因,致病,基,因通常定位于,lq32(,肌钙蛋白,T),，,2q31(,肌联蛋白,),，,2q35(,结蛋白,),，,4q12(-,肌糖蛋白,),，,5q33(d-,肌糖蛋白,),，,9q13-22,、,14q11(-,肌球蛋白重链,),，,15q2(a-,原肌球蛋白,),，,15q14(,肌动蛋白,),伴传导障碍的绝大多数位于,1q21,的核纤层蛋白基因,(laminA/C),伴骨骼肌病变的通常是,x,染色体连锁遗传方式，由定位于,x,染色体的,Xp21,的肌营养不良蛋白基因,(dystrophin),及,Xq28,的,tafazzin,基因缺陷所致,诊断,-,肥厚型心肌病,(HCM),不能解释的、无心室腔扩张的左室肥厚(心脏超声提示左室厚度15 mm)为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据，或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病,目前强调HCM相关致病基因的确定在HCM诊断中的重要性,对于诊断工具，“指南”仍然最推荐经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram，TTE)，但同时提出，心脏核磁共振成像(cardiovascular magnetic resonance，CMR)的应用可以进一步提高HCM的检出率,诊断,-,肥厚型心肌病,(HCM),大体病理标本,诊断,-,肥厚型心肌病,(HCM),致病基因,可能与常染色体显性遗传有关，约,1/3,的有明显家庭史，心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白,T,基因突变是主要的致病因素,已发现和报道,15,个突变基因，超过,400,个位点突变导致,HCM,，中国汉 族人中至少有,6,个基因变异与,HCM,发病相关,诊断,-,限制型心肌病,(RCM),二维超声心动图检查示心腔狭小、心尖部闭塞、心内膜增厚和心室舒张功能严重受损,心电图示低电压、心房和心室肥大、束支传导阻滞、,ST-T改变和心房颤动等心律失常,诊断,-,心律失常性右室心肌病,(ARVC),中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病,无心脏病史而发生心室颤动的幸存者,患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病,家族成员中有已临床或尸检证实,ARVC的患者,家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除ARVC,患者亲属中有确诊DCM者,无症状患者(特别是运动员)心脏检查中存在ARVC相应表现者，通过超声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作为重要辅助证据,诊断,-,心律失常性右室心肌病,(ARVC),致病基因,染色体显性遗传，隐性型也有报道,心肌雷诺丁受体基因,(RYR-2),是首先发现的致病突变基因,已证实,9,种不同染色体显性遗传与本病相关，已确定,5,种基因突变与,ARVC,发病相关,治疗,-扩张型心肌病,早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心衰临床表现。此阶段应积极进行早期药物干预，包括,受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，减少心肌损伤和延缓病变发展,在中期，超声心动图显示心脏扩大、降低并有心衰表现,按慢性收缩性心力衰竭治疗,液体储留患者应限盐和合理使用利尿剂，利尿剂从小剂量开始，如呋塞米每日20mg或氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0KG,治疗,-扩张型心肌病,所有无禁忌症者,应使用,ACEI，不能耐受者用ARB，治疗前注意利尿剂维持在最适剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量,所有病情稳定，LVEF265.2umol/l，血钾5.5mmol/l，伴症状性低血压，左室流出道梗阻应慎用,不良反应：低血压、高血钾、肾功能恶化、咳嗽、血管性水肿,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,受体阻滞剂,适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者必须应用终生，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用,禁忌症：伴二度及以上AVB、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病,不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和AVB,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,醛固酮,受体,阻滞剂,适应证：LVEF=35%、NYHA II-IV级的患者,；已使用,ACEI（或ARB）和,受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）,；,AMI后、LVEF=40%，有心衰症状或既往有糖尿病者（I类，B级）,注意事项：肾功能、血钾,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,ARB,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,地高辛,适应证：慢性心衰已使用利尿剂、,ACEI(或ARB)、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状，伴快速心室率的房颤尤为适合（IIa类，B,级）,伊伐布雷定,窦房结起搏电流选择性抑制剂,窦性心率，使用,ACEI(或ARB)、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂达最大耐受量，心率70次/分，持续有症状(NYHA II-IV级)（IIb类，C级）,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI和,受体阻滞剂的联合：“黄金搭挡”,ACEI和醛固酮受体阻滞剂的联合：需严密监测血钾,ACEI和ARB的联合：一般不考虑,ARB和,受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂的联合：“金三角”,正在研究、疗效不肯定有争议的药物,血管扩张剂,n-3,多不饱和脂肪酸,能量代谢药物,肾素抑制剂阿利吉仑,他汀类,抗凝和抗血小板药物,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,NYHA II-IV级慢性HF-REF明确适用药物,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,慢性HF-REF非药物治疗流程,晚期,心肌病,治疗,-心衰的,处理,心脏再同步化治疗（,CRT,）,适应证：窦性心率，标准和优化药物治疗,3-6,月有持续症状，,LVEF,降低，预期生存超过,1,年，状态良好，符合以下：,NYHA III-IVa,级：,1,、,LVEF35%,，伴,LBBB,及,QRS150ms,（,I,A,级）,2,、,LVEF35%,，伴以下情况：伴,LBBB,且,120msQRS40%,，无论,QRS,时限，预期生存超过,1,年，状态良好（,IIa,C,级）,NYHA II,级：,1,、,LVEF30%,，伴,LBBB,及,QRS150ms,（,I,A,级）,2,、,LVEF30%,，伴伴,LBBB,且,130msQRS150ms,（,IIa,B,级）,3,、,LVEF30%,，非,LBBB,但,QRS150ms,（,IIb,B,级）；非,LBBB,但,QRS1,年，状态良好（,I,A,级）,晚期,心肌病,治疗,-,药物治疗,药物治疗,超声心动图显示心脏扩大、,LVEF明显降低，并有顽固性终末期心衰表现,此阶段在前述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3-5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2-5ug/kg/min，磷酸二酯酶抑制剂米力农50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg/min。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案,栓塞的预防：口服阿司匹林，长期抗凝,改善心肌代谢：辅酶Q10、曲美他嗪、,左卡尼汀,晚期,心肌病,治疗,-,非药物治疗,非药物治疗,猝死的预防：控制诱发室性心律失常的可逆因素；心率过缓者植入永久性起搏器；危及生命的严重心律失常，药物不能控制，伴轻至中度心衰、预期临床状态预后良好建议置人心脏电复律 除颤器,(ICD),心脏再同步化(CRT)：LVEF120ms,伴有室内传导阻滞的严重心衰患者,外科治疗：采用最佳治疗方案仍进展至心衰晚期,左室辅助装置治疗,心脏移植,晚期,心肌病,治疗,-,探索中的治疗,探索中的方法,免疫学治疗：阻止抗体效应、免疫吸附抗体、免疫调节、抑制抗心肌抗体的产生,中医疗法：生脉饮、真武汤、黄芪,细胞移植：骨髓干细胞,基因治疗：补充正常,delta-SG基因、干细胞生长因子、转染单核细胞趋化蛋白-1,等,谢谢！,