冠脉介入术前及术后常规

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病介入,治疗,术前准备及术后处理,充分的术前准备,对提高介入治疗成功率和减少并发症至关重要。,妥善做好术后处理,也是使病人获得理想疗效的保证。,2,2024/8/8,术前准备,一、正确选择适应症，识别高危病人,二、术前常规药物治疗,三、特殊病情病人的术前处理,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,五、阅片及器械准备,3,2024/8/8,一、正确选择适应症，识别高危病人,适应症：,除外禁忌症。,年龄无上限。,4,2024/8/8,5,2024/8/8,6,2024/8/8,一、正确选择适应症，识别高危病人,CAG禁忌症,不能解释的发热、未治疗的,感染,、,主动脉瓣感染性心内膜炎,严重的,贫血,：HGB80g/L,严重的,电解质,紊乱、洋地黄中毒,严重的活动性,出血,、严重的凝血功能障碍,未控制的严重,高血压,造影剂过敏,且事先未用糖皮质激素治疗,活动期,脑,卒中,肾,功能衰竭,失代偿的充血性,心,衰或急性肺水肿,不能配合CAG者、,精神,病未控制,7,CAG,禁,忌,症,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI禁忌症,绝对：50%狭窄,且,无心肌缺血证据。,9,2024/8/8,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI禁忌症,2：相对：,未保护的50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。,凝血机制障碍（出血或严重高血凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。,CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。,AMI急诊介入时的非IRA病变。,10,2024/8/8,高危病人：,高龄：,年龄,7,5岁,女性：,糖尿病：,心源性休克：,肾功能损害：,一、正确选择适应症，识别高危病人,11,2024/8/8,高危病人,高龄：,PCI并发症风险增加。临床情况复杂，常有MI、心衰，合并多种疾病如肾衰、卒中、肿瘤等。,PCI,成功率和再狭窄率,与非高龄患者,相似,，,但,住院期间心血管事件发生率、远期死亡率、PCI相关并发症明显增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,12,2024/8/8,高危病人,女性：,大多数为绝经后妇女，常合并有高血压、糖尿病和高血脂，发生并发症的比例增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,13,2024/8/8,高危病人,糖尿病：,常为多支病变、弥漫性病变、小血管病变、长病变，血管脆性较高。是再狭窄的主要危险因素。,PCI或CABG效果较差，并发症、死亡率和再狭窄率增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,14,2024/8/8,高危病人,心源性休克：,即使完成了早期的血运重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相当高的死亡率。指南建议应用IABP。,一、正确选择适应症，识别高危病人,15,2024/8/8,高危病人,肾功能损害：,CRF患者冠心病发生率高，但症状多不典型，多支病变、左主干病变发生率与肌酐清除率降低成反比。肾功能不全是术后死亡和心血管事件的独立预测因子。,一、正确选择适应症，识别高危病人,16,2024/8/8,二、术前常规药物治疗,1.抗血小板治疗：,PCI术前,至少服阿斯匹林100-300mg及,波,立维75mg,4,天以上；或术前顿服阿司匹林300mg、,波,立维300mg,600mg,2.抗凝药物：,手术当日晨起停用低分子肝素。,17,2024/8/8,二、术前常规药物治疗,3.抗心肌缺血治疗：,硝酸酯类、钙拮抗剂、-阻滞剂。,手术当日停-阻滞剂。,4.镇静剂:,5.抗生素:,不常规使用，,但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。,18,2024/8/8,三、特殊病情病人的术前处理,DM,：,空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。,高血压,：降至160,/,100mg时再行手术,换瓣术后口服法华林者,：,术前3-4天停服法华林，术前INR须降至1.5。,19,2024/8/8,三、特殊病情病人的术前处理,慢性肾功不全：,避免使用肾毒性药物,：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药,水化,：术前312h开始，持续到术后624h，,静脉点滴生理盐水11.5ml/h/kg,5.,过敏史：,碘过敏试验,：,术前一天强的松5mg Q6h、非那根25mg im、甲氢咪胍0.,6,iv,20,2024/8/8,三、特殊病情病人的术前处理,碘过敏试验,：,1.皮内注射,取同一品种造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。,局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。,2.结膜试验,将同一品种造影剂12滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入,生理氯化钠溶液作对照，34分钟后观察。试验侧眼结,膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为,阳性反应。,21,2024/8/8,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,1.术前心理教育：,说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强,信心,。,22,2024/8/8,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,2.术前医嘱：,常规药物（阿斯匹林和波利维）。,充足血容量。,检测三大常规、血生化、心肌酶、甲状腺功能、传染病等。,18导心电图。,心脏超声及X胸片。,23,2024/8/8,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,2.术前医嘱：,双侧腹股沟备皮。,高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。,检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验,不需禁食水，流质饮食。,24,2024/8/8,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,3.家属签字：,严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。,需要接受特殊介入治疗方法(如IVUS、Rota 等)的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。,需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。,交代,支架内血栓、,再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。,25,2024/8/8,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,4.术前讨论：,适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的,机,率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成等。,26,2024/8/8,五、阅片及器械准备,1.仔细阅读CAG或多排CT影像,2.做好相应器械准备：,长病变：,准备长球囊、长支架；,钙化病变：,准备Rota；,心衰：,准备IABP；,右冠急性闭塞：,准备,临时起搏；,急性心肌梗死：,抽吸导管,外周病变：,准备长鞘、泥鳅导丝。,27,2024/8/8,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎。,二、术后常规物治疗。,三、特殊病情病人的术后处理。,四、恢复活动能力。,五、出院前教育。,28,2024/8/8,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎,监护：生命体征,观察：穿刺部位有无渗血、血肿等,制动：上肢制动6-8小时，下肢制动24小时（沙袋压迫6小时）,下肢拔管：术后4-6小时测APTT,压迫与包扎：,29,2024/8/8,术后处理,二、术后常规物治疗,阿司匹林,波,立,维,肝素/低分子肝素,调血脂药物,抗生素：老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置,鞘管时间较长者,30,2024/8/8,术后处理,二、术后常规物治疗,一般PCI术后：,不用常规抗凝,复杂病变：,低分子肝素3-5天,严重左主干或富含血栓病变：,普通肝素维持24-48小时，其间4小时查一次APTT，维持于50-70s。,之后,低分子肝素3-5天,替罗非班,的应用：,剂量及时间遵导管室医嘱。,31,2024/8/8,术后处理,三、特殊病情病人的术后处理,1.慢性肾功能不全：,适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当速尿。定期监测肾功。,2.慢性心功能不全者：,3.未行完全血运重建者：,继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、-阻滞剂等。,4.出血：,适当输血，消化道出血可给PPI。,32,2024/8/8,术后处理,四、恢复活动能力,拔管后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。,24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。,既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染等并发症。,33,2024/8/8,术后处理,五、出院前教育,1.进行冠心病二级预防的宣教，并详细告知用药方法、剂量及疗程。,2.向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性。,3.留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时参考。,34,2024/8/8,谢 谢！,35,2024/8/8,