冠心病合理用药热点

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,生命网,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠心病合理用药几个热点,1,、如何正确认识,冠心病和冠脉病？,（,1,）冠心病的概念：,冠状动脉结构和,/,或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和,/,或闭塞，造成心肌缺血和,/,或梗死的临床综合征，,称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（,CHD,）。,（,2,）对于临床上无心肌缺血和,/,或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄,40,岁，女,55,岁或绝经后）。,（,2,）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或,怀疑心血管病,且紧张者。,（一）心血管病的早期筛查实施程序：,（,3,）筛查项目,：血压、血脂四项（包括,LDL-C,）、空腹及餐后血糖,/HbA1c,、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、,TCD,、高速多排（,64,排）,CTA,、心电图,/,核素运动试验,/,药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。,必要时可选,12,导联,Holter,及冠脉造影。,（一）心血管病的早期筛查实施程序：,（,4,）,避免测定无循证指标,：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。,（,5,）主要冠脉,/,脑血管,50%,的,AS,斑块,，伴多项危险因素，启动“,ABCDE”,方案，控制达标进行一级预防。,（二）如何防控冠脉病,（,1,）高危并,临界性冠脉,AS,病人，因运动试验阴性、且无症，,CTA50%,节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用“,ABCDE”,方案。停用无证据药。,（,2,）为引起重视、控制病变发展，,也可戴上冠心病（无症状型）的帽子,，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。,（二）如何防控冠脉病,（,3,）假如患者,控制不力,、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可,加大阿托伐他汀剂量,至,40mg/,日，降,LDL C,接近,50mg/dl,，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（,40 mg/dl,）。,也可合用氯吡格雷,75mgQd,几个月。,“魔高一尺、道高一丈”,（二）如何防控冠脉病,（,4,）使,血压,（,130/80mmHg,）、,心率,（,60 bpm,）、,血糖,(6.1 mmol/L),及,血脂,达标的同时，,指导改善,生活方式,，使,体重,减轻（体重指数,BMI 25.0 kg/(m),2,，并与药物配合全面达标。,（二）如何防控冠脉病,（,5,）替米沙坦（,ARB,）与氨氯地平（长效,CCB,）以及比索洛尔（长效,Beta,阻滞剂）联用，,最佳配伍,之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。,合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。,（二）如何防控冠脉病,（,6,）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊,/,择期的冠脉血运重建：,PCI/CABG,。,PCI,对,ACS,获益最大,。,（,7,）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的,个性化原则,，科学决策，合理用药。,5,、冠心病的防治策略,及其合理用药原则,（,1,）科学选用大量,循证医学,证实的有效疗法及药物，,权威性指南,（如,ACC/AHA,，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持,正确的防治策略,。,（,2,）长期落实,A,、,B,、,C,、,D,、,E,：,A,：阿司匹林和,/,或氯吡格雷；,ACEI/ARB,类,药物；,（低分子）肝素,抗凝（不稳定时）。,B:Beta,阻滞剂,使心率达标，,血压,控制至理想水平。,C,：他汀类调脂药物,使,LDL-C,降至较低水平，彻底,戒烟,。,D,：控制糖尿病,，合理,膳食,。,E,：健康教育和继续教育,，有氧性的适量体力,运动,。,（,3,）,ST,抬高型,AMI,，尽快（,12,小时内）行再灌注（急诊,PCI,或溶栓）。,（,4,）,非,ST,抬高型,AMI,或,不稳定心绞痛,，强化的“,四抗疗法,”：,抗凝,（低分子肝素）、,抗血小板,（阿司匹林和,/,或氯吡格雷）、,抗缺血,（硝酸酯类、,Beta,阻滞剂及钙拮抗剂），及,抗危险因素,（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可,急诊或亚急诊,行,PCI,等再灌注疗法。,（,5,）,治疗决策中要评估,：,效益,/,风险和效益,/,价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。,（,6,）科学,合理评价冠心病疗效,。,（,7,）在循证指南指导下，,特别注意个性化原则，,正确方向与具体用药相结合。,总之，强调：,（,1,）目标防治：,防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。,（,2,）危险分层：,诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。,（,3,）综合防治：,探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！,冠心病全面治疗理念：,病因治疗：治本：,循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点）,对症治疗：治标：,功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点）,病理生理治疗：标本皆治：,缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）,冠心病全面治疗理念：,-,功能性心脏症状学治疗,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,积极处理危险因素、去除诱因,冠心病全面治疗理念,-,功能性心脏症状学治疗,胸痹,=,胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等,冠心病的心绞痛仅占胸痹的,1/3,左右,某些中药,缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待,RCT,证据！,高效防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新,大预防：,重视慢性大病的防治,，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。,大健康：,一、疾病人群的康复；,二、,最重要的是“三高”人群的健康；,三、提高全民族健康水平。,大血管：,心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性,药物治疗,PCI,CABG,CHD,防治层次,CHD,一级预防,CHD,二级预防,动脉粥样硬化（,AS,）病程的,三个阶段,：,三次机会：,三种花费,1,）危险因素阶段：,三高、吸烟、肥胖、不活动：,一级预防：药物,+,改善生活方式,花费：,1,2,）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围,AS,早诊断、早治疗、二级预防、早期康复,花费：,10,3,）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死,二、三级预防、晚期康复,花费：,100,临床大预防与大康复学：,控制动脉硬化病,“,333,”,工程：,3,高：高血压、高血脂、,DM,3,病：心血管病、脑血管病、慢性肾病,CKD,3,衰：心力衰竭、偏瘫、肾功不全,多学科、全社会、各阶层联盟,防、治、保、康一盘棋,谢谢,