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Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,生命网,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠心病合理用药几个热点,1,、如何正确认识,冠心病和冠脉病?,(,1,)冠心病的概念:,冠状动脉结构和,/,或功能异常,引起冠脉狭窄、痉挛和,/,或闭塞,造成心肌缺血和,/,或梗死的临床综合征,,称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病(,CHD,)。,(,2,)对于临床上无心肌缺血和,/,或梗死的主、客观证据,冠脉狭窄,40,岁,女,55,岁或绝经后)。,(,2,)典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛,或,怀疑心血管病,且紧张者。,(一)心血管病的早期筛查实施程序:,(,3,)筛查项目,:血压、血脂四项(包括,LDL-C,)、空腹及餐后血糖,/HbA1c,、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、,TCD,、高速多排(,64,排),CTA,、心电图,/,核素运动试验,/,药物(腺苷)激发心肌灌注显像等。,必要时可选,12,导联,Holter,及冠脉造影。,(一)心血管病的早期筛查实施程序:,(,4,),避免测定无循证指标,:血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目,多花钱少办事,甚至导致混乱。,(,5,)主要冠脉,/,脑血管,50%,的,AS,斑块,,伴多项危险因素,启动“,ABCDE”,方案,控制达标进行一级预防。,(二)如何防控冠脉病,(,1,)高危并,临界性冠脉,AS,病人,因运动试验阴性、且无症,,CTA50%,节段性混合斑块,故未冠造,可初步诊断。采用“,ABCDE”,方案。停用无证据药。,(,2,)为引起重视、控制病变发展,,也可戴上冠心病(无症状型)的帽子,,因药物一样,甚至对软斑块更应强化控制。,(二)如何防控冠脉病,(,3,)假如患者,控制不力,、配合欠佳:继续吸烟及不能控制饮食和体重,可,加大阿托伐他汀剂量,至,40mg/,日,降,LDL C,接近,50mg/dl,,使斑块更稳定、病变血管得到更大保护,但不低于底限(,40 mg/dl,)。,也可合用氯吡格雷,75mgQd,几个月。,“魔高一尺、道高一丈”,(二)如何防控冠脉病,(,4,)使,血压,(,130/80mmHg,)、,心率,(,60 bpm,)、,血糖,(6.1 mmol/L),及,血脂,达标的同时,,指导改善,生活方式,,使,体重,减轻(体重指数,BMI 25.0 kg/(m),2,,并与药物配合全面达标。,(二)如何防控冠脉病,(,5,)替米沙坦(,ARB,)与氨氯地平(长效,CCB,)以及比索洛尔(长效,Beta,阻滞剂)联用,,最佳配伍,之一,既降血压又降心率,防治心肌缺血,改善左心室重构、心功能,预防猝死,使心血管事件降低。,合理配伍疗效协同,副作用抵消,即一药多效,提高治疗效率。,(二)如何防控冠脉病,(,6,)若病变进展,心绞痛不稳定或突发心梗时,应在强化药物治疗同时,选择急诊,/,择期的冠脉血运重建:,PCI/CABG,。,PCI,对,ACS,获益最大,。,(,7,)有针对性地、灵活使用有肯定证据药物,谨慎地结合每一病人的,个性化原则,,科学决策,合理用药。,5,、冠心病的防治策略,及其合理用药原则,(,1,)科学选用大量,循证医学,证实的有效疗法及药物,,权威性指南,(如,ACC/AHA,,及中华心血管病学会等系列指南)所规定的冠心病肯定疗法,坚持,正确的防治策略,。,(,2,)长期落实,A,、,B,、,C,、,D,、,E,:,A,:阿司匹林和,/,或氯吡格雷;,ACEI/ARB,类,药物;,(低分子)肝素,抗凝(不稳定时)。,B:Beta,阻滞剂,使心率达标,,血压,控制至理想水平。,C,:他汀类调脂药物,使,LDL-C,降至较低水平,彻底,戒烟,。,D,:控制糖尿病,,合理,膳食,。,E,:健康教育和继续教育,,有氧性的适量体力,运动,。,(,3,),ST,抬高型,AMI,,尽快(,12,小时内)行再灌注(急诊,PCI,或溶栓)。,(,4,),非,ST,抬高型,AMI,或,不稳定心绞痛,,强化的“,四抗疗法,”:,抗凝,(低分子肝素)、,抗血小板,(阿司匹林和,/,或氯吡格雷)、,抗缺血,(硝酸酯类、,Beta,阻滞剂及钙拮抗剂),及,抗危险因素,(调脂、降压及血糖,戒烟限酒,减体重)。若强化治疗效果不好,可,急诊或亚急诊,行,PCI,等再灌注疗法。,(,5,),治疗决策中要评估,:,效益,/,风险和效益,/,价格,少担风险多获益,少花钱多“办事”。,(,6,)科学,合理评价冠心病疗效,。,(,7,)在循证指南指导下,,特别注意个性化原则,,正确方向与具体用药相结合。,总之,强调:,(,1,)目标防治:,防治各种心血管事件,延长生存及提高生活质量。,(,2,)危险分层:,诊疗中分层评估,对于越危险的患者,越应强化治疗,并且越应严格达标。,(,3,)综合防治:,探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式,将科学指南转化为合理医疗实践!,冠心病全面治疗理念:,病因治疗:治本:,循证医学,控制危险因素,改善预后(硬终点),对症治疗:治标:,功能症状学,缓减症状,改善生活质量(软终点),病理生理治疗:标本皆治:,缓减动脉硬化的进程,稳定斑块(中间终点),冠心病全面治疗理念:,-,功能性心脏症状学治疗,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的:,预防心肌梗死和猝死,改善生存,减轻症状和缺血发作,改善生活质量,积极处理危险因素、去除诱因,冠心病全面治疗理念,-,功能性心脏症状学治疗,胸痹,=,胸闷不适,心悸,气短,背痛不适,心绞痛,等,冠心病的心绞痛仅占胸痹的,1/3,左右,某些中药,缓减胸痹疗效肯定!但预后尚待,RCT,证据!,高效防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新,大预防:,重视慢性大病的防治,,不断探索疾病控制新模式,预防为主、防治结合。,大健康:,一、疾病人群的康复;,二、,最重要的是“三高”人群的健康;,三、提高全民族健康水平。,大血管:,心、脑、肾、周围等,动脉粥样硬化:系统性、全身性、联动性,药物治疗,PCI,CABG,CHD,防治层次,CHD,一级预防,CHD,二级预防,动脉粥样硬化(,AS,)病程的,三个阶段,:,三次机会:,三种花费,1,)危险因素阶段:,三高、吸烟、肥胖、不活动:,一级预防:药物,+,改善生活方式,花费:,1,2,)疾病阶段:冠心病、脑卒中、周围,AS,早诊断、早治疗、二级预防、早期康复,花费:,10,3,)并发症阶段:偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死,二、三级预防、晚期康复,花费:,100,临床大预防与大康复学:,控制动脉硬化病,“,333,”,工程:,3,高:高血压、高血脂、,DM,3,病:心血管病、脑血管病、慢性肾病,CKD,3,衰:心力衰竭、偏瘫、肾功不全,多学科、全社会、各阶层联盟,防、治、保、康一盘棋,谢谢,
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