慢性乙肝防治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全面理解 准确把握,-,慢性乙型肝炎防治指南,“,百家”慢性乙型肝炎防治指南（共识）,1,中国慢性乙型肝炎防治指南（,2005,）,2,美国肝病学（,AASLD,）指南（,2007,）,3,Keeffe,等专家流程（,2008,）,4,欧洲肝病学（,EASL,，,2009,）,5,亚太地区肝病学会（,APASL,，,2008,）,全球,HBV,流行状况,WHO and CDC fact sheets,available at an,世界人口,6,0,亿,约,2,0,亿人具有,HBV,感染的,证据,3.5,亿人慢性,HBV,感染,每年约,100,万人死于,HBV,感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约,1/2,人口生活在,HBV,高流行区,我国乙型肝炎的流行情况,2006,年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：,我国一般人群中,HBsAg,流行率为,7.18%,（,1,4,岁,0.96%,）,估计约,9300,万人为慢性,HBV,感染,其中,慢性乙肝约,3 000,万,例,全国每年,死,于与乙肝相关肝病约,30,万,例,全国每年,新发,乙型肝炎病例约,50,100,万,例,对于,HBsAg,阳性母亲,的新生儿，应在出生后,24h,内,尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),(,最好在出生后,12h,内，剂量应,100 IU),，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,“,对,HBsAg,阴性母亲,的新生儿可用,5,g,重组酵母或,10,g CHO,乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,建议对,HBsAg,阳性母亲的新生儿应用,HBIG,和乙肝疫苗联合免疫,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).”,指南,：“新生儿在出生,12 h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性的母亲哺乳。”,HBsAg,阳性母亲能否喂奶？,Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16),接种乙肝疫苗后是否需要加强？,“,接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续,12,年，因此，一般人群不需要进行抗,-HBs,监测或加强免疫。,但对高危人群可进行抗,-HBs,监测，如抗,-HBs10 mIU/mL,，可给予加强免疫,”,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,意外暴露后,HBV,预防,已接种过,HBV,疫苗，且已知抗,-HBs10mIU/ml,者，,不用特殊处理,1,、未接种过,HBV,疫苗；,2,、虽接种过,HBV,疫苗，但抗,-HBs,10 mIU/mL,；,3,、虽接种过,HBV,疫苗，但抗,-HBs,水平不详。,立即注射,HBIG,200400IU,，并同时于不同部位接种一针,HBV,疫苗,(20,g),，于,1,和,6,个月后分别接种第,2,和第,3,针,(,各,20,g),。,暴露者情况,处理意见,同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第,2,、,3,针乙肝疫苗。,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性,HBV,感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682,Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181,（一）慢性乙型肝炎,（二）乙型肝炎肝硬化,（三）携带者,（四）隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断类型,慢性乙型肝炎临床诊断名称的建,议,HBeAg,（）,慢性乙型肝炎（轻、中或重度）,HBeAg,（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）,乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的,建议,乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期,慢性,HBV,携带者的诊断条件,慢性,HBV,携带者,：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,-HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清,HBV DNA,阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,非活动性,HBsAg,携带者诊断条件,非活动性,HBsAg,携带者,：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到,(PCR,法,),或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示：,Knodell,肝炎活动指数,(HAI)4,或其他的半定量计分系统病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎的,诊断条件,隐匿性,慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,阴性，但血清和（或）肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗,-HBs,、抗,-HBe,和（或）抗,-HBc,阳性。另约,20%,隐匿性慢性乙型肝炎患者除,HBV DNA,阳性外，其余,HBV,血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,最大限度地长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA,10,5,拷贝,/ml,(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，血总胆红素水平应,2ULN,；,如,ALT 2 ULN,，但肝组织学显示,Knodell HAI 4,，或,G2,炎症坏死。,具有,(1),并有,(2),或,(3),的患者应进行抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,（,1,）,AASLD,对,HBeAg,阴性,CHB,患者进行了,分层：,HBV DNA,10,5,拷贝,/ml,，,ALT,2ULN,，应考虑抗病毒治疗；,HBV DNA,10,4,10,5,拷贝,/ml,，,ALT,正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中,/,重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。,（,2,）,EASL,指南：,HBeAg,（,+,）和（,-,）,CHB,患者治疗指证基线,HBV DNA,均是,10,4,拷贝,/ml,，,ALT,高于,ULN,可考虑抗病毒治疗。,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程,1,年,评价疗效,（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg,阳性,CHB,HBeAg,阴性,CHB,HBeAg,阳性者至少,12,月,HBeAg,阴性者至少,18,月,监测（化学、血清学标志、,HBV DNA,）：前,3,月每月查，此后每,3,月查,疗程：完成,1,年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段,完全应答最低疗程：,HBeAg,阳性,CHB,者,24,月,HBeAg,阴性,CHB,者,30,月,核苷,(,酸,),类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,核苷,/,核苷酸类似物抗病毒治疗,下列情况需要长期治疗：,（,1,）,HBeAg,阳性的,CHB,患者,未出现,HBeAg/,抗,-HBe,血清学转换；,（,2,）,HBeAg,阴性,的,CHB,病人；,（,3,）,肝硬化患者,；,（,4,）,HBV,相关,肝移植,患者。,核苷,/,核苷酸类似物抗病毒治疗,目前仍推荐单药治疗为主,联合用药主要见于：,（,1,）,LAM,或,LdT,等治疗失败后，以,LAM,（或,LdT,）联合,ADV,（或,TDF,）进行,挽救治疗,；,（,2,）,失代偿性肝硬化,患者的治疗，可用,LAM,（或,LdT,）联合,ADV,（或,TDF,）；,（,3,）,HIV/HBV,重叠感染,者。,核苷,/,核苷酸类似物耐药位点,LAM,ETV,LdT,FTC,ADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,YMDD,突变株的选择可能会影响将来的治疗选择,核苷,/,核苷酸类似物耐药的处理,耐药种类 处理建议,LAM,耐药,加用,ADV,或,TDF,；改用,Truvada,注：现推荐,LAM/ADV,长期联用。,LAM,耐药后用,ETV,的耐药风险加大，,4,年耐药率达,40%,，转为,ETV1mg/d,的方案现多放弃。,ADV,耐药,加用,LAM,或,LdT,；改用或加用,ETV,；,改用Truvada,注：,TDF,耐药可能高于初治,ETV,耐药,改用或加用,ADV,或,TDF,；改用,Truvada,注：,EASL,建议加用,TDF,；,联用,TDF/ETV,的安全性尚不清楚,。,LdT,耐药,加用,ADV,或,TDF,；改用,Truvada,注：曾建议,ETV1mg/d,的方案多放弃。,Truvada,为恩曲他滨,200mg,和,TDF300mg,的复合制剂,特殊患者的处理,-,儿童患者,（,1,）目前仅有,普通,IFNa,和,LAM,被正式批准用于治疗,CHB,患儿。,（,2,）,AASLD,建议，,CHB,患儿若,ALT,2,ULN,且持续,6,个月以上，应抗病毒治疗。,（,3,）,APASL,共识，对有病毒血症，血清,ALT,5,ULN,的患儿，不论,HBeAg,状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用,ETV,、,LdT,或,LAM,治疗。,特殊患者的处理,-,孕妇,（,1,）目前仅有,LdT,和,TDF,被归为治疗,CHB,的妊娠,B,类药（即动物实验未发现致畸性）,（,2,）有建议对于,HBV DNA,10,7,拷贝,/ml,的,CHB,孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在,妊娠末,3,个月给予,LAM,、,LdT,或,TDF,治疗。,（,3,）口服,NUC,期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，选择继续抗病毒治疗（但要改用,LAM,、,LdT,或,TDF,），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。,（,4,）对,2,年内,有生育需求的妇女，建议先考虑用,PEG-IFN,和普通,IFN,治疗。,谢 谢！,