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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,桡骨远端骨折的诊治,概述:,桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折,占前臂骨折的,74,最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑,通过腕部触诊和,X,线可以做出骨折的诊断,虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折,但最常用的是,AO,ASIF,和,Frykman,分型,大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位,必须切开复位。,腕部的解剖,:,(,1,),8,块腕骨,(,2,),2,根前臂骨,尺倾角与掌倾角,桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、,分别形成掌倾角(,10,15,)和尺倾角(20,25,),定义:,桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面,3cm,以内的骨折。,该部位是松质骨与密质骨的交界处,为解剖薄弱处,一旦遭受外力,容易骨折。,其发病率约占急诊骨折病人的,17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的,25%,。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年,男性发病率显著高于女性,与患者户外活动及骨骼发育有关,主要是高能量损伤引起;在中老年,女性患者明显多于男性,随着年龄增加,其发生率逐步上升,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,病因与分类,病因,多为间接暴力引起,最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑,其次是运动相关损伤和交通事故,骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素,分型,桡骨远端骨折的分类方法很多,但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据,没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和,AO,分类方法。主要介绍,AO,ASIF,分类系统。,(,1,),A0/ASIF,将桡骨远端骨折分为,27,类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折,(A,型,),、部分关节内骨折,(B,型,),及复杂关节内骨折,(C,型,)3,种基本类型。每型再分成,3,组:,A,型关节外骨折:,A1,孤立的尺骨远端骨折,,A2,桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插,,A3,桡骨远端骨折、粉碎、嵌插;,B,型简单关节内骨折:,B1,桡骨远端矢状面骨折,,B2,桡骨远端背侧缘骨折,,B3,桡骨远端掌侧缘骨折;,C,型复杂关节内骨折:,C1,关节内简单骨折,(2,块,),,无干骺端粉碎,,C2,关节内简单骨折,(2,块,),,合并干骺端粉碎,,C3,粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤,可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。,AO,分型是目前公认的较全面实用的分型方法,对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。,骨折,AO,分类由,5,位诊断数码组成,前两位表示部位,后三位表示形态特点部位编码:,1,肱骨,,2,尺桡骨,,3,股骨,,4,胫腓骨,,5,脊柱,,6,骨盆,,7,手,,8,足,,91.1,髌骨,,91.2,锁骨,,91.3,肩胛骨,,92,下颌骨,,93,颅面骨骨干骨折分型:,A,简单骨折,,B,楔形骨折,,C,复杂骨折骨端骨折分型:,A,关节外骨折,,B,部分关节内骨折,,C,完全关节内骨折,AO/ASIF,(,2,),Frykman,分类,1976,年,,Frykman,根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类:,I,型:,关节外骨折,无尺骨远端骨折,II,型:,关节外骨折,合并尺骨远端骨折,III,型:,关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨 折,IV,型:,关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折,V,型:,关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折,VI,型:,关节内骨折波及下尺桡关节,合并尺骨远端骨折,VII,型:,关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节,但无尺骨远端骨折,VIII,型:,关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节,合并尺骨远端骨折,Frykman,分型,(,3,),人名分型,Smith,骨折,Barton,骨折,临床表现,常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形(如,Colles,骨折时所见的餐叉样畸形)和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形,但局部有压痛。,体格检查,1,、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度。同时应检查两侧上肢以判断萎缩(晚期表现)、脱位和不对称。应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上述症状提示应行,X,光检查的骨折。,2,、下桡尺关节(,DRUJ,)掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于,DRUJ,急性损伤引起的压痛和肿胀。,3,、可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性,并依此鉴别韧带损伤。,4,、正中,N,瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能。,辅助检查,(,1,),X,线:后前位(,PA,)、侧位,(,2,),CT/MRI,检查(必要时),治疗,确定骨折的部位后,骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。,治疗原则,(,1,)、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。,(,2,)、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折,宜采用闭合复位石膏,(,夹板,),外固定;,(,3,)、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜,20,25,,骨折端背侧缘粉碎,桡骨缩短,5mm,或更多,关节内粉碎骨折,关节面移位,2mm,多提示骨折不稳定,应考虑手术治疗。,(,4,)、若从,AO,分类角度讲,,A,型和,B1,型骨折首选闭合复位石膏外固定;对,B,型和,C1,型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜,T,形钛板内固定;对,C2,型和,C3,型骨折首选切开复位斜,T,形钛板内固定,干骺端粉碎无法进行钛板内固定时,采用切开复位外固定架固定术,并视术中情况决定是否使用克氏针内固定,(,5,)、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板(,LCP,)内固定,具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。,治疗方法,(,1,)闭合复位石膏,(,夹板,),外固定,闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者,闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下,患者坐位或平卧位,持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复,首先恢复桡骨的高度,其次为掌倾角,再次为尺偏角。,骨折手法复位后,根据骨折类型采用不同的固定体位。,Colles,骨折固定于掌屈,5,15,及适度尺偏位;,Smith,骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位;,Barton,骨折外固定不容易稳定,在不能采用内固定的情况下,背侧,Barton,骨折固定于腕关节轻度背伸及前臂旋前位,掌侧,Barton,骨折固定于腕关节轻度掌屈及前臂旋后位。上述位置固定,3,周后改成腕关节中立位固定至,6,周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差,手法复位后应密切复查。,复位标准,1,解剖复位,恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角,桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位,关节面台阶样移位应,1mm,。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素,关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因,掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见,恢复桡骨远端关节面的完整性,纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。,2,功能复位,复位的最低影像学标准是:背倾角,l5,,桡骨缩短,5mm,,关节面骨折块的台阶或分离,2mm,,局部应力将增加,27,51,,同时应力中心大部分将转移到尺骨,产生腕关节的位置和运动变化,并导致腕关节的创伤性关节炎,影响腕关节的功能。,Trumble,等报道桡腕关节内骨折片移位,1mm,就会导致关节的疼痛、僵硬。因此,重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要,手术是较为可靠的治疗方法。,常用的手术切口有,3,种:掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。,锁定加压接骨板系列,(Locking Compression Plate System,LCP,),(,5,)腕关节镜辅助下复位固定,(,6,)人工腕关节置换,(,7,)骨或骨替代物移植问题,桡骨远端骨折并发症治疗,常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症;关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。,其它并发症有背侧间室的伸肌腱炎和肌腱断裂、正中,N,病变、反射性交感神经营养不良、手指强直和,Volkmann,挛缩,谢谢,
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