细菌耐药监测在临床诊断中的作用示范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,细菌耐药监测在临床诊断中的作用,细菌耐药监测在临床诊断中的作用,1,（优选）细菌耐药监测在临床诊断中的作用,（优选）细菌耐药监测在临床诊断中的作用,2,TB-,MDR,病原体的多样化和复杂化,H7N9,SARS,超级,细菌,Ebola virus,TB-病原体的多样化和复杂化细菌Ebola virus,3,抗菌药物耐药问题是,21,世纪最大的健康问题之一,即将进入后抗生素时代？,？,？,？,开发新抗菌药物,用好现有抗菌药物,疾病,患者,抗菌,药,耐药,Crying is useless!,2024/8/8,4,抗菌药物耐药问题是21世纪最大的健康问题之一,全国细菌耐药监测网技术方案（,2014,年）,全国细菌耐药监测网（,China Antimicrobial Resistance Surveillance System,，,CARSS,）是唯一由政府建立，覆盖全国二、三级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络。通过本监测网络，可获取有科学价值的、分层的细菌耐药性及变迁资料，掌握全国细菌耐药性流行趋势及新威胁，为政府、卫生行政部门制定相关政策，以及评估干预措施的有效性提供科学依据。,全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式，常规开展被动监测，定期或不定期开展主动监测。主动监测技术方案根据监测目标另行制定。,本方案仅涉及被动监测。为了维持监测结果的可比性及有效性，保证监测结果质量，特制订本方案。,本方案由卫生部合理用药专家委员会全国细菌耐药监测学术委员会讨论通过，定期修订。,全国细菌耐药监测网技术方案（2014年）全国细菌耐药监测网,5,WHY?!,我认真做了,的呀,!,感控、药学、微生物,临床一线,如何正确、有效地沟通？,WHY?!感控、药学、微生物临床一线如何正确、有效地沟,6,沟通要点,-,对微生物报告的解读,正确理解细菌在标本中的临床意义,细菌标本的局限性,正确理解阴性检测结果的临床意义,采样、运送流程的质控,“,真,”,阴性的解释,正确理解细菌药敏报告的意义,药敏报告的局限性,正确理解其它感染相关的报告,沟通要点-对微生物报告的解读正确理解细菌在标本中的临床意,7,细菌耐药监测数据分析,2013,年郑州大学第一附属医院,细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院,8,15386,株细菌分布情况,9,15386株细菌分布情况9,临床病原菌分离菌情况,细菌,株数数,百分比,(%),大肠埃希菌,2705,17.6,铜绿假单胞菌,2150,14.0,鲍曼不动杆菌,1951,13.0,肺炎克雷伯菌,1642,11.0,金黄色葡萄球菌,1297,8.0,肠球菌属,1276,5.0,念珠菌属,831,5.0,凝固酶阴性葡萄球菌,824,5.0,肠杆菌属,444,3.0,变形杆菌属,311,2.0,其他假单胞菌属,298,2.0,草绿色链球菌,285,2.0,嗜麦芽窄食单胞菌,245,2.0,沙雷菌属,205,1.0,枸橼酸杆菌属,123,1.0,其他肠杆菌属,97,0.2,苛养菌（肺链、流感、卡他）,295,1.9,溶血链球菌,130,0.8,其他,274,1.8,总计,15386,100,10,临床病原菌分离菌情况细菌株数数百分比(%)大肠埃希菌2705,10419,株革兰阴性菌分布,10419株革兰阴性菌分布,11,4125,株革兰阳性菌分布,4125株革兰阳性菌分布,12,重点科室主要细菌检出率排名,13,重点科室主要细菌检出率排名13,重点科室主要细菌检出排名,14,重点科室主要细菌检出排名14,重点科室主要细菌检出排名,15,重点科室主要细菌检出排名15,漏检的可能病原菌为：,苛养菌（淋球菌）,病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体,2013年郑州大学第一附属医院,检出的病原体是否就是真正的致病菌？,体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的,血、脑脊液、胸腹水、无菌体液,MOHNARIN 2013河南3级医院（血15.,2011年全国临床微生物专家研讨会报道,采样部位（血）,呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；,的特性(PK/PD),病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体,的特性(PK/PD),可能造成所有的努力功亏一篑,痰涂片阳性，培养阴性！,感染？定植（寄植）？污染？,重点科室主要细菌检出排名,加大剂量有可能获得临床疗效,少见特殊病原体（分支杆菌）,重点科室主要细菌检出排名,16,漏检的可能病原菌为：重点科室主要细菌检出排名16,重点科室主要细菌检出排名,17,重点科室主要细菌检出排名17,细菌标本来源构成比,18,细菌标本来源构成比18,微生物专家的烦恼,为何都是用药后取标本？,为何送来的,50%,都是痰标本？,标本污染，怎么办？,临床专家的烦恼,微生物学报告时间较长，报告出来后可能对治疗的指导意义已经不是很大了,血培养阳性率比较低；当送检血液标本但检不出病原体时，这些情况又该如何解决？,微生物专家的烦恼,19,微生物专家的烦恼,影响病原学结果的因素；不同标本对病原体诊断的临床意义，如痰标本和血标本检查的病原体，哪个可信性更强？,临床专家的烦恼,检出的病原体是否就是真正的致病菌？,对临床送检的标本实验室如何进行下一步的操作？,微生物专家的烦恼,20,送检标本种类与临床意义,临床意义低的标本,痰、咽拭子（,HI,，,SP,除外）,粪便、肛拭子（,ADCD,除外）,临床意义中等的标本,尿,脓、伤口分泌物,临床意义大的标本,血、脑脊液、胸腹水、无菌体液,送检标本种类与临床意义临床意义低的标本,21,对呼吸道标本临床意义的判断,感染？定植（寄植）？污染？,鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.512,在ICU中院感控制的意义大于治疗本身,ICU环境“无处不在，无时不有”,很少有单独ABA在HAP感染的病例,有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异,误区找到细菌就一定要用抗菌药,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582,对呼吸道标本临床意义的判断CLINICAL MI,22,痰和血,痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检,率最高的标本,CHINET2010:46.9%(,血,11.6%),MOHNARIN 2012:45.5%,（血,7.2%,）,MOHNARIN 2013,河南,3,级医院（血,1,5.0%,）,MOHNARIN 2013,河南,2,级医院（血,6,.1%,）,我院,2013,痰标本,41.0%,（,血,12.0,%,）,痰培养阳性：感染？定植？污染？,痰菌构成比的不科学性,苛养菌比例低,血培养：阳性检出率低,痰和血,23,阴性检测结果临床意义,微生物标本阴性检测结果的原因,医生,非感染性、已使用抗菌药物,采样部位、采样时机、标本质量,送检目的（细菌？真菌？非典型病原体？）,护理或护工,保存、运送,采样部位（血）,微生物室,检验手段和技能,阴性检测结果临床意义微生物标本阴性检测结果的原因,24,“,阴性,”结果分析,呼吸道标本,常规方法（,SP,、,BLAF,）仍可能,50%,阴性，,漏检的可能病原菌为：,肺链、流感嗜血、军团菌,病毒、分典型病原体,少见特殊病原体（分支杆菌）,脓标本,专性厌氧菌,苛养菌（淋球菌）,“阴性”结果分析呼吸道标本,25,涂片检测：,痰的性状观察：拉丝状（曲霉）,硫磺颗粒（放线菌）,一定要作涂片染色和半定量,!,标本培养阴性的应对思路,合格标准只有一个,：,鳞状上皮细胞,10,，,中性粒细胞,25(,E25,),多个显微镜视野的查看,是必需的！,涂片检测：痰的性状观察：拉丝状（曲霉）硫磺颗粒（放线菌）,26,有菌标本质量评价,10,鳞状上皮细胞,/LPF,拒收！,弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本,有菌标本质量评价10鳞状上皮细胞/LPF拒收！弹性纤维,27,标本质量评估痰涂片,标本质量评估痰涂片,28,正确理解其它感染相关的报告,苛养菌（淋球菌）,2011年全国临床微生物专家研讨会报道,很少有单独ABA在HAP感染的病例,真正致病菌排除污染菌,漏检的可能病原菌为：,对呼吸道标本临床意义的判断,病原体的多样化和复杂化,重点科室主要细菌检出率排名,痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检,重点科室主要细菌检出排名,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介,痰涂片阳性，培养阴性！,正确理解细菌的药敏报告意义,沟通要点-对微生物报告的解读,MIC大于治疗浓度的上限,外科患者手术、引流是主体、药物为辅助,ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌,可能造成所有的努力功亏一篑,为何都是用药后取标本？,实验前的质量控制,一份不合格的标本,可能造成所有的努力功亏一篑,测量越准确，结果越错误,正确理解其它感染相关的报告实验前的质量控制一份不合格的标本,29,痰和支气管吸取物培养的评价,不应过渡重视的痰培养结果,非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）,念珠菌属,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性,!,痰和支气管吸取物培养的评价不应过渡重视的痰培养结果 非,30,Case#1,ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌,痰涂片G+球菌,Case#1ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌,31,Case#2,呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；报告临床提示：吸入性肺炎的可能！,痰涂片阳性，培养阴性！,Case#2呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，,32,不应忽略的痰培养阴性结果,鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌,(,常规抗酸和,弱酸染色,),、隐球菌等,TB:,连续三天晨痰,病毒检测,病毒培养,PCR,分子学方法检测,免疫学检测,尿抗原：军团菌、肺链,不应忽略的痰培养阴性结果 鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规,33,基础疾病,流行病学史,用药史,关注患者的病史资料,微生物室在进行检测时，应持“主动,性”态度，这样更易发现有用的实验,室指标！,临床送检同样要做到有的放矢,基础疾病微生物室在进行检测时，应持“主动,34,内、外科患者,外科患者手术、引流是主体、药物为辅助,年轻，无基础疾病，急性感染,社区获得性呼吸道感染,病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主,泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见,年轻，无“基础疾病”，慢性感染,隐匿性免疫功能缺陷所致的机会感染,年轻，重症肺炎,病毒、军团菌、,PCP,、真菌，罕见病原体,关注患者的基础疾病！,内、外科患者 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助年,35,从患者的流行病学史挖掘“真金”,摘自卓超教授,case,从患者的流行病学史挖掘“真金”摘自卓超教授case,36,Pseudallescheria boydii,尖端赛多孢子菌,Microascales(,小囊菌目,),污水淹溺是最常见的易感因素,两性霉素对赛多胞菌天然耐药。,Pseudallescheria boydii尖端赛多孢子,37,细菌耐药监测数据分析,2013,年郑州大学第一附属医院,细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院,38,金黄色葡萄球菌,对抗菌药物的,敏感性,金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性,39,病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体,污水淹溺是最常见的易感因素,10419株革兰阴性菌分布,痰培养阳性：感染？定植？污染？,MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度,呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性,痰的性状观察：拉丝状（曲霉）,正确理解细菌在标本中的临床意义,可能造成所有的努力功亏一篑,为何送来的50%都是痰标本？,很少有单独ABA在HAP感染的病例,外科患者手术、引流是主体、药物为辅助,送检标本种类与临床意义,少见特殊病原体（分支杆菌）,苛养菌（肺链、流感、卡他）,苛养菌比例低,如何正确、有效地沟通？,粪肠球菌,对抗菌药物的,敏感性,病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体粪肠球菌对抗菌药物,40,屎肠球菌,对抗菌药物的,敏感性,屎肠球菌对抗菌药物的敏感性,41,大肠埃希菌,对抗菌药物的,敏感性,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性,42,克雷伯菌属细菌,对抗菌药物的,敏感性,克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性,43,肠杆菌属细菌,对抗菌药物的,敏感性,肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,44,铜绿假单胞,菌对抗菌药物的,敏感性,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,45,不动杆菌属细菌,对抗菌药物的,敏感性,不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,46,抗菌药物的选择,有无感染？,感染的部位？,病原体？,抗生素敏感性？,单药还是联合？,抗菌药物的选择有无感染？,47,有时体内外药敏结果不一致,真正致病菌,排除污染菌,考虑是否合并厌氧菌感染,感染部位（药物的浓度）,细菌的耐药机制,有时体内外药敏结果不一致真正致病菌排除污染菌,48,正确理解细菌的药敏报告意义,体外药敏试验的局限性,CLSI,药敏标准制定中的局限性,体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的,动态变化,体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身,的特性,(PK/PD),不能完全反映体内的抗菌效果！,正确理解细菌的药敏报告意义体外药敏试验的局限性 CLSI,49,细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，,常以该抗菌药物的治疗浓度与,MIC,的关系而定,敏感,MIC,大于治疗浓度的上限,MIC,小于治疗浓度的下限,耐药,中介,治疗浓度,MIC,提示某种药物常用剂量治疗有效,提示临床治疗往往失败,加大剂量有可能获得临床疗效,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.M100-S22.,细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，常以该抗菌药物的治疗浓度,50,抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义,权威机构,制定,MIC,折点,MIC,是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度,细菌的,MIC,值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高,敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌,(,超过折点的,48,倍,),，则为敏感,中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介,耐药：当细菌,MIC,值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药,2011,年全国临床微生物专家研讨会报道,临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的,MIC,根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药,抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义权威机构MIC 是判断药物,51,