功能性消化不良诊治修

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/1/2019,#,功能性消化不良的诊治,中国健康成年人中（,1575,岁），功能性消化不良患病率为,23.5%,。临床工作中，应当注意排除器质性、系统性和代谢性疾病引起的消化不良症状，对于有警报症状的患者尽早予以相应的检查以明确诊断,。,一：功能性消化不良的定义,二：功能性消化不良的分类和发病率,三：功能性消化不良的发病机制,四：功能性消化不良的诊断,五：功能性消化不良的治疗,功能性消化不良定义,功能性消化不良（,FD,）是功能性胃肠病（,FGIDs,）的一种，是指起源于胃十二指肠区域的一个或一组症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性和代谢性疾病，以慢性、持续性、易反复发作为其特点。在修订后的罗马,IV,诊断标准中，功能性胃肠病,又被称之为肠,-,脑互动异常。,我国,2015,年,FD,共识对消化不良的定义为,：,消化不良指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。,功能性消化不良的分类和发病率,按照罗马,IV,的分类标准，,FD,分为餐后不适综合征（,PDS,）和上腹痛综合征（,EPS,）,PDS,餐后饱胀不适（影响日常活动）；,早饱不适感（不能完成平常餐量的进食）。,EPS,中上腹痛（影响日常活动）；,中上腹烧灼不适（影响日常活动）。,较之于罗马,III,，罗马,IV,更强调了症状对日常生活的影响。此外，在,PDS,诊断时，明确了症状发作的频率，将“,每周发作数次,”调整为“,每周至少,3,日,”。,EPS,与,PDS,之间症状可有重叠。多数专家认为,上腹部胀气,在亚洲消化不良患者中十分常见，因此亚洲,FD,共识意见将上腹部胀气也纳入定义中，我国,2015,年,FD,共识对消化不良的定义亦将上腹部胀气纳入定义。,一项根据罗马,IV,标准针对北美和英国的流行病研究发现，普通人群中约,10%,从症状学上符合,FD,的诊断，其中餐后不适综合征占,61%,，而上腹痛综合征为,18%,，另有,21%,两种亚型症状有重叠，这一部分患者所述躯体症状更为重，生活质量受影响程度也更大。,我国,2015,年,FD,共识指出“无警报症状的未经检查的消化不良多数为,FD”,。,警报症状指不明原因消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或,40,岁以上新发的消化不良症状者。,功能性消化不良的发病机制,FD,的发病机制复杂，多种因素可能参与了,FD,的形成，,包括,胃排空延迟,、,胃容受性受损,、,胃和十二指肠对扩张,和酸及管腔内刺激高敏感,、,Hp,感染,、,十二指肠黏膜通透,性改变,及,社会心理因素,等。,研究发现轻度慢性炎症，尤其是十二指肠炎症在,FD,中较常见，患者可有急性胃肠炎病史。十二指肠黏膜嗜酸细胞及肥大细胞浸润可能在,FD,发病中起一定作用，,FD,中早饱这一症状，可能与十二指肠炎症病变的病理机制有关。,食物不耐受（食物抗原、乳糖不耐受、,FODMAP,饮食等）也在,FD,发病中扮演重要角色。,FODMP,：易发酵的短链碳水化合物，主要包括寡糖、双糖、单糖和多元糖，不包括大部分多糖，如淀粉和纤维素。,低,FODMP,饮食就是低发酵、,低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮 食。通过多种途径改善症状主要包括减少 小肠液体分泌以及结肠气体产生等。,胃肠运动受神经和体液两方面因素的调节，除胃肠激素起重要作用外，神经递质如多巴胺、乙酰胆碱,(ACh),等也发挥着重要作用。,多巴胺,D2,受体与胃肠动力的关系最为密切，其兴奋可抑制,ACh,的释放，因此可通过拮抗,D2,受体相对增强,Ach,的兴奋作用，从而促进胃肠动力；,5-HT4,受体通过激活腺苷酸环化酶使,cAMP,产生增多，开放电压敏感性,Ca,2+,通道，激发胃肠运动、感觉相关神经递质释放，影响胃肠动力和内脏感觉。,曲美布丁,莫沙必利,多潘立酮、胃复安,依托必利,FD,两种亚型发病机制和病理生理学机制也有所不同。在,PDS,中观察到十二指肠嗜酸性粒细胞增多、屏障功能受损和神经元信号传导受损，这些现象在,EPS,中未观到，提示感染、食物抗原或微生物改变等在,PDS,患者中与症状发生的相关性。,也有研究提示,PDS,与,EPS,在发病危险因素上有很多共同点，包括非甾体抗炎药、焦虑、伴发,IBS,等。,而,PDS,的独立相关因素包括,Hp,感染、睡眠障碍、抑郁等。另外，中到重度的胃窦部萎缩和,CagA,阳性的,Hp,在,PDS,患者中更普遍。,功能性消化不良的诊断,功能性消化不良的诊断是以,症状,为基础，并通过上消化道内镜等排除食管、胃、十二指肠的器质性疾病后得出的。罗马,IV,仍沿用了罗马,III,对,FD,的分类，即依据症状的分类。,一般建议对有报警症状，如出现消瘦、消化道出血等情况时及时内镜检查，但研究发现临床具备典型消化不良症状，但同时出现报警症状者较少。,在我国，由于内镜检查费用相对低廉，开展较普及，我国上消化道恶性肿瘤发病率和,Hp,感染率又均明显高于西方国家，,因此建议对有消化不良症状的人群，尤其是有高危因素的患者进行胃镜筛查以排除器质性疾病。,此外对怀疑有胃轻瘫的患者，除反复进行胃排空试验确定其胃排空功能（值得注意的是，,25%FD,患者本身也合并胃排空障碍），还需结合临床病史等进一步鉴别诊断。,功能性消化不良的治疗,功能性疾病虽为良性疾病，但往往严重影响患者生活质量。诊断一旦确定应及早干预。诊断依据充分并且分型较明确，对,FD,的治疗很有帮助。功能性消化不良中，餐后,PDS,和,EPS,两种亚型的治疗策略各有偏重。,单纯的饮食调整可以使患者的症状部分得到缓解，但症状往往呈波动性，而且目前也缺乏单独以饮食治疗控制,FD,的临床依据。,一：抑酸药物：,如质子泵抑制剂（,PPI,）或受体拮抗剂（,H2RA,）可以有效改善,FD,总体症状，,2015,年日本消化病学会制定的,FD,指南认为，,PPI,及,H2RA,均可有效改善,FD,症状，尤其是,EPS,患者。其他一些弱碱性药也有一定效果，如硫糖铝、铝碳酸镁等。,二：促动力药物：,种类包括多巴胺受体拮抗剂、血清素激动剂、阿片肽受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、胆囊收缩素受体拮抗剂和胃动素受体激动剂等。,：多巴胺受体拮抗剂,包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯普胺作用中枢及外周多巴胺受体，容易透过血脑屏障引起锥体外系反应，如肌肉震颤、抽搐等，不能大剂量、长期使用，目前该药已较少作为促动力药使用。多潘立酮相较甲氧氯普胺不易透过血脑屏障，较少引起锥体外系反应。据报道，甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房发育、泌乳，使用时需注意。,5-,羟色胺（,5-HT,）受体激动剂,：,5-,羟色胺参与到胃肠道自主神经支配的、特别是副交感神经系统的功能机制中已被认可。研究最多的是,5-HT4,和,5-HT3,受体有关的药物。,5-HT4,受体激动剂药物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色罗等,主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的,5-HT4,受体，加强食管下段括约肌压力，增加食管蠕动,胃肠道的蠕动收缩和近端结肠排空作用，因此这些药物作用于食管下段和结肠上段，作用范围更宽。但是西沙必利、替加色罗可引起,QT,间期延长，与红霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等药物合用时可能引起严重的心律失常并发症，目前已经撤市。,胃动素受体激动剂,：属于胃动素受体激动剂的药物有红霉素，直接激动离体平滑肌的胃动素受体而使平滑肌收缩。,双靶点作用促动力药西尼必利,，作用于多巴胺,D2,受体和,5-HT4,受体。有助于胃排空，且对肠道有特殊选择活性。,同时，西尼必利可提升食管下段括约肌的弹性。改善,FD,症状方面，西尼必利的疗效显著优于甲氧氯普胺。,三：根除,HP,：,诸多研究证明，,FD,与,HP,感染有密切联系，持续感染可导致黏膜不同程度的急慢性炎症，进一步导致黏膜萎缩、肠化甚至上皮内瘤变的发生，随机对照试验表明慢性消化不良的患者可以从,Hp,根除中受益。然而，对不同类型的,FD,，,Hp,根除治疗的效果尚不明确。,但我国尚缺乏高质,量的研究。,四：抗抑郁药的应用：,FD,患者常合并精神心理障碍，易出现抑郁、焦虑，并影响睡眠质量。而精神心理异常也可能会加重患者的胃肠道症状，并可能影响治疗方案和疗效。研究发现服用抗抑郁药的受访者功能性消化不良的风险明显较低，尤其是餐后不适综合征的风险显著降低。,抑酸和促动力药物治疗无效、且伴有明显心理障碍的患者，可选择抗抑郁药物治疗,五：消化酶及生态制剂：,消化酶及生态制剂可作为,FD,的辅助治疗，但其疗效仍需要更多的高质量临床研究证实。,