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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,一.定义:,是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)结构和功能异常,导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。,二.病因:,风湿热,风湿性心脏瓣膜病,风心,“,二狭,”,。趋于减少,仍是主要。,老年人的瓣膜钙化(狭窄)和瓣膜粘液样变性(闭不全)在我国日渐增多。,心脏瓣膜病,三.风湿热,全身、免疫性、反复发作、结缔组织、炎症性疾病,虽减少仍主要。,1 6周前咽扁桃体炎,50%70%有发热。,A组溶血性链球菌,交叉免疫,主要表现:心脏炎游走性关节炎舞蹈病皮肤环形红斑 皮下结节,次要表现包括关节痛;发热;急性反应物(ESR、CRP)升高;P-R间期延长。,风湿活动:反复发作瓣膜病变发展,发作时心脏症状加重;,心脏瓣膜病,四.主要内容:,四个瓣膜,两种病变(可叠加)。,重点介绍二狭、闭和主狭、闭;,两个层面,四个方面,病解与病生:血液动力学变化,症状和体征:临床表现,诊断:杂音和超声,治疗:用药和手术及介入,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,(,Mitral Stenosis MS),一.简述,主要风湿热,多见女性。半数无急性风湿热史,(至窄2 5年,至症10年),,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。,单纯二狭占风心病的25,二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40,主动脉瓣常同时受累。,主要累及左房右室,Company Logo,二尖瓣狭窄,隔膜型,:,瓣膜交界处粘连和,/,或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,漏斗型:,瓣膜极度增厚,腱索、乳头肌粘连缩短,瓣膜活动显著受限,常伴二闭,二,.,病理解剖与病理生理,(一)病变,二尖瓣狭窄,二,.,病理解剖与病理生理,(二),.,影响,1,,二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。,二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压,正常,4,6cm2 0,(舒张期)正常,轻度狭窄,1.5,2.0cm2,轻度升高 轻度升高,中度狭窄,1.0,1.5cm2,中度升高 中度升高,重度狭窄,20mmHg 25mmmHg,2,,左心房压升高对肺循环的影响,左房压肺,V,压,PCWP,肺,A,压 (传递、触发、血管床),肺淤血肺水肿,3,,肺动脉高压对右心室的影响,肺,A,压右心室扩张右心衰(可继三瓣和肺脉瓣关闭不全),二尖瓣狭窄,三.临床表现(症状、体征、并发症),(一).症状,1.呼吸困难:,劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸,2.咯血:,突然大量鲜血(支气管V破裂);,血痰或痰血丝(气道毛细血管);,粉红泡沫状痰(急性肺水肿);,暗红胶冻样痰(肺梗死)。,3.咳嗽:,粘膜水肿、炎症、左心房压迫左支气管、,4.声嘶:,扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,5.胸痛:,Company Logo,二尖瓣狭窄,三.临床表现(症状、体征、并发症),(二).体征,1.心脏外体征:,二尖瓣面容,;,2.二尖瓣狭窄本身的心脏体征:,心尖第一心音亢进和开瓣音心尖区低调的,隆隆样舒张中、晚期杂音,,局限。,Company Logo,二尖瓣狭窄,三.临床表现(症状、体征、并发症),(二).体征,3.肺A高压和右室扩大的心脏体征,肺动脉瓣区S2亢进、分裂;,Graham Steel,杂音(相对性肺动脉瓣瓣关闭不全);三尖瓣区收缩期吹风样杂音(相对性三尖瓣关闭不全)。,(三).并发症,1、心房颤动:,可为首发,2、急性肺水肿,3、血栓栓塞:,可在无房颤时发生,可来源于右房。,4、右心衰竭,5、感染性心内膜炎,6、肺部感染,Company Logo,二尖瓣狭窄,四.辅助检查,(一).X线,1.心影,:右心室大、主A结小、肺A扩张-,“梨形”心,2.肺淤血征象:Kerlry-B,Company Logo,二尖瓣狭窄,四.辅助检查,(二).心电图,左房大表现:,“二尖瓣型P波(双峰P)”,电轴右偏、右心室大表现,Company Logo,二尖瓣狭窄,四.辅助检查,(三).超声心动图,为明确和量化二尖瓣狭窄的,可靠方法,几乎可以独当一面。主要病变在瓣尖。,M型:,二尖瓣“城垛”样改变,B型:,二尖瓣,前叶圆拱状,,“鱼口”样改变。可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积,D型:,左房室跨瓣压差,经食管超声:,检出左房及左心耳血栓,Company Logo,二尖瓣狭窄,(M型超),Company Logo,二尖瓣狭窄,前叶圆拱状,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,(,B,型超,1,),二尖瓣狭窄,(B型超2),鱼嘴样改变,舒张期二尖瓣口面积1.1cm,2,二尖瓣狭窄,四.辅助检查,(四).心导管检查,手术或介入治疗前做心导管检查,测PCWP、LVEDP及跨瓣压差,准确计算瓣口面积,评估病情。,Company Logo,五.诊断和鉴别诊断,线索,超声,比如心尖区有隆隆样舒张期,杂音,伴X线或心电图示,左心房增大,,一般可诊断二尖瓣狭窄,超声检查可确诊!,心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别:经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流,大量左右分流先心病等 AustinFlint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,六.治疗,(一).一般治疗,预防和治疗风湿热,,长期(35年)甚至终身应用苄星青霉素,(120万u,每月肌注一次),预防感染性心内膜炎,(拔牙、手术),可扩张静脉减心脏前负荷,避免扩动脉。,适当减慢心率,预防血栓,(二).并发症的处理,(三).介入或外科手术,球囊扩张术、分离术(闭式、直视)、瓣膜置换术(生物、机械),心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全,mitral incompetence,,,MI,一,.,简述,风心病为国内最常见病因,常与二狭同时存在亦可单独存在,主要累及左心房和左心室,分为急性和慢性,而且明显不同。,二尖瓣关闭不全,二,.,病理解剖与病理生理,(一),.,基本病变,1.,瓣叶:穿孔、裂开、脱垂、运动异常,2.,瓣环扩大:,3.,腱索:过长、断裂缩短或融合,4.,乳头肌:断裂、松弛,二尖瓣关闭不全,1.慢性二尖瓣关闭不全,1)僵硬、缩短,风心病。,2)二尖瓣脱垂,瓣叶粘液变性。,3)乳头肌功能不全,冠心病缺血。,4)腱索断裂,先天、感染、风湿。,5)瓣环和环下部钙化为退行性改变,多见老年。,6)左心室显著扩大相对性,2.急性二尖瓣关闭不全,1)瓣叶穿孔,感染性心内膜炎,2)乳头肌断裂,急性心肌梗塞,3)人工瓣膜损坏,Company Logo,二,.,病理解剖与病理生理,(二),.,常见病变及病因,二尖瓣关闭不全,急性 左心来不及代偿,1.LVEDP急剧左房肺淤血,甚致肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。,2.左室心搏出量下降(反流有关),慢性左心代偿能力较多,1.左房扩张,发生肺淤血,肺水肿较晚。,2.左心室代偿性心搏出量增加。,3.失代偿期可出现左心衰竭。,4.最终可引起 肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭,Company Logo,二,.,病理解剖与病理生理,(二),.,常见病变及病因,二尖瓣关闭不全,急性:,轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力性呼吸困难,严重,反流很快发生急性左心衰竭。,慢性:,轻度可无症状;严重者表现疲乏无力,较晚为呼吸,困难。风心病 无症状期较长 可20年;明显症,状时多有不可逆的心功能损害。二尖瓣脱垂较轻,多,无症状,可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥,等。,Company Logo,三,.,临床表现,.,(一),.,症状,二尖瓣关闭不全,三.临床表现.,(二).体征,,多种情况差异较大,1.慢性,心尖搏动有力,向左下移位(代偿),心音S1 减弱(风心病),,正常(二尖瓣脱垂、冠心病);S2提前且呈宽分裂;有时可有第三心音。,心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯性杂音,向左腋下传导(风心病);向胸骨左缘和心底部传导(后叶病变);二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音;,腱索断裂时,呈海鸥鸣。,2.急性,心尖搏动呈高动力型,P2亢进,心尖部S4常见,心脏杂音不如慢性,响,非全收缩期杂音。,Company Logo,二尖瓣关闭不全,三.临床表现.,(三).并发症,1.房颤,见于3/4严重患者;,2.感染性心内膜炎,较二尖瓣狭窄常见;,3.体循环栓塞,较二尖瓣狭窄少见;,4.心力衰竭,急早,慢晚;,5.,二尖瓣脱垂的并发症包括:猝死。,Company Logo,二尖瓣关闭不全,四.辅助检查.,(一).X线(价值有限),急性:,肺瘀血、肺水肿征;,慢性:,左心房、左心室增大,肺瘀血和间质性肺水肿征等。,(二)心电图 (心脏病变重要一环),急性:,窦速常见;,慢性:,左房左室增大,非特异性ST-T改变,房颤常见。,(三)超声心动图,脉冲和彩色多普勒可确定诊断,并可半定量反流程度:,左房内最大射流面积,8cm2(重)。,(四)核素心室造影,用以判定心功能,(五)心导管检查,术前,左心室造影评价反流的程度。,Company Logo,彩色多普勒探测到,LA,内反流束,二尖瓣关闭不全,
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