围术期过敏反应及其处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023/7/11,#,围术期过敏反应及其处理,患者，女性，,29,岁，,60kg,，,ASA I,级，因,L,4-5,椎间盘突出症拟行,L,4-5,椎间盘后路减压、融合、内固定术。,心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常,。,无手术史、药物和食物过敏史。,无术前用药。,病例分析,（第一部分）,入室后,NBP 105,68 mmHg,、,HR 82 bpm,、,Sp0,2,95,静脉输注,6,羟乙基淀粉,130,0.4,溶液,10 ml,min,面罩吸纯氧,(6 L/min),麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑,2 mg,、芬太尼,0.1 mg,、异丙酚,120 mg,、罗库溴铵,40 mg,2 min,后行气管插管，机械通气，,VT 6,8 ml/kg,，,RR 12 bpm,麻醉维持：吸入,2,七氟醚，持续输注异丙酚,2.5mg,-1,kg,-1,min,-1,机械通气,15 min,时，气道压骤升至,30,35cm H,2,O,，听诊双肺呼吸音粗，,NBP 80/25 mmHg,，,HR 100 bpm,静脉注射麻黄碱,12 mg,NBP,继续下降,静脉注射间羟胺,0.5 mg,后，,NBP 60/23 mmHg,，,HR 110 bpm,皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克,静脉注射肾上腺素,100,g,、地塞米松,20 mg,和甲泼尼龙,160 mg,，静脉输注乳酸钠林格氏液,20 ml/min,，持续输注肾上腺素,0.05,0.08,g,kg,-1,min,-1,，,NBP,升至,80-100/30-45 mmHg,，,HR 100,110 bpm,，,Sp0,2,96,100,，,生命体征逐渐平稳,暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素,0.05,0.08,g,kg,-1,min,-1,，,NBP 90-100/50-65 mm Hg,，,HR 80-90 bpm,12 h,后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用,24 h,后转回骨科病房,疑 问：,1,、案例中的患者对什么过敏？,2,、过敏的表现是什么？,3,、如何治疗围术期过敏？,围术期过敏反应,是一种严重的、危及生命的、,全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（,IgE,）介导的，也可以是非,IgE,介导的。,过敏反应,由,IgE,介导的反应,非,IgE,介导的反应,2008,版,定 义,围术期常见的过敏原,由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达,1/3,500,1/13,000,，死亡率可达,6%,，是围术期风险增高的重要因素。,危险因素,麻醉药,静脉全麻药,吸入全麻药,麻醉前用药,局部麻醉药,既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史,1,合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹,-,血管性水肿等,1,化学制品过敏史,高,危,因,素,1 Licardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/or contrast media J.Investig Allergol Clin Immunol,2008,18:1-11.,止咳药过敏史 福尔可定猜想,挪威,瑞典,多克隆增强效应,IgE ,2007,年,高,危,因,素,高,危,因,素,热带水果过敏史,乳胶,水果综合征,危险因素或事件,相关物质,对鸡蛋,/,大豆乳剂过敏,丙泊酚,明胶过敏,人工代血浆制品,既往全麻后过敏史,所有药物,多种药物过敏综合征,所有药物,全麻过敏的家族史,所有药物,对化妆品过敏,肌松药,既往全麻史,肌松药,危险因素与可能过敏原,麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：,皮肤黏膜,呼吸系统,循环系统,临,床,表,现,皮肤潮红,鼻、眼、咽喉粘膜水肿,皮肤黏膜表现,各种皮疹,大风团样丘疹,皮下血管神经性水肿,全身皮肤水肿,液体分泌增加,喉痉挛,支气管痉挛,肺内哮鸣音、湿啰音,呼,吸,道,表,现,低血压,心动过速,严重心律失常,循环衰竭,循,环,系,统,表,现,在,10.5%,病例中，心血管表现为唯一特征。,2,2 Laxenaire M,et al.Anaphylaxis during anesthesia.Results of 2 years survey in France.British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.,目前国际公认的诊断标准,予以麻醉药物后,15min,内出现了：,皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（,+,），即可明确诊断为围术期严重过敏反应,3,。,既往史及临床表现,皮肤试验,过敏反应,血清类胰蛋白酶,RAST,CAST,3 Dewachter P,Mouton-Faivre C.What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?J Curr Opin Anaesthesiol,2008,21:363-368.,实验室诊断手段：,血清类胰蛋白酶,(tryptase),检测有重要作用,类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后,0.5,1.5h,达峰，,12,14h,后恢复基线水平。,故需要检测：,过敏反应即刻,过敏后,1,2h,过敏后,24h,血清类胰蛋白酶,25,g/L,血,清,类,胰,蛋,白,酶,过敏原的诊断,皮肤试验,血清学试验,皮肤试验,RAST,CAST,RAST IgE,介导的放射性过敏原吸附试验,可证实,IgE,抗体的存在，用于诊断,IgE,介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研,4,。,RAST,4 Baldo BA,Fisher MM,Pham NH.On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking(muscle relaxant)drugs:an immunochemical perspective J.Clin Exp Allergy,2009,39:325-344.,CAST,嗜碱性粒细胞活化试验,原理：由于,IgE,介导和非,IgE,介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子,CD63,明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标,5-6,CAST,利用上述原理，用流式细胞技术观测,CD63,的增加，识别诱发过敏的药物,灵敏度、特异度均较高，前景广阔,CAST,5 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J.Allergy,2006,61:935-939.,6 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.Anaphylaxis during anaesthesia:Diagnostic Approach J.Allergy,2007,62:471-477.,皮肤试验,依然是检测,IgE,介导的过敏反应的金标准,7,，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断,皮内试验,点刺试验,皮肤试验,7 Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.,严重过,敏,反,应,处,理,流,程,作出判断,即刻处理,后期处理,即刻注射肾上腺素,呼救,平卧位,诊断：,急性发病,危及生命的气道,/,呼吸,/,循环问题,通常有皮肤,/,皮疹等表现,A,气道,B,呼吸,C,循环,D,残障,E,暴露,过敏反应？,补充血容量,抗组胺治疗,糖皮质激素,血管活性药物,2,受体激动剂,气道,呼吸,循环,脱离所有可疑过敏原,静注肾上腺素,处理严重,过敏性最重要的原则,第一时间脱离和切断过敏原,扩容,第一时间应用肾上腺素,确保,ABC,即刻处理 原则,过敏性休克的,首选药物,肾上腺素,激动,1,肾上腺素能受体，收缩动静脉,，血压和冠脉充盈量，血管神经性水肿,激动,1,受体，心率和心肌收缩力,激动,2,受体,，,扩张支气管,，炎症介质释放,提高肥大细胞和嗜碱细胞中,cAMP,的水平，抑制组胺、白介素的释放,皮下注射或肌注,0.5,1mg,，也可用,0.1,0.5mg,缓慢静注（以等渗盐水稀释到,10ml,），如疗效不好，可改用,4,8mg,静滴（溶于,5%,葡萄糖液,500,1000ml,）,儿童建议以,0.1vg/kg min,剂量给予,后期处理,抗,组,胺,糖皮质激素,血管活性药,2,受体,激动剂,扩容,病例分析,（第二部分）,2,周后再次安排手术,对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验,分别皮下注射以下药物,0.1 ml,：,6,羟乙基淀粉,130/0.4,、,1mg/ml,异丙酚、,0.01mg/ml,咪达唑仑、,0,.005mg/ml,芬太尼、,1 mg/ml,罗库溴铵,15 min,后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过,1cm,，皮肤试验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性,吸人,8,七氟醚，静脉注射瑞芬太尼,20,g,和琥珀胆碱,100mg,行麻醉诱导；吸入,3,七氟醚，,静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼,0.1,0.5,gkg,-1,min,-1,维持麻醉，未给肌松药；术中患者生命体征平稳，顺利完成手术,结束语,至今，过敏反应无有效预防方法，麻醉前详细询问病史，加强用药后的观察，早期诊断，及时采取有效措施等非常重要,致谢,上述内容感谢,孙大金,.,麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂志,2007,Vol28,No.5:477-480.,赵晶,.,（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和医学杂志，,2011,，,vol2,NO.4:380-381.,Mertes PM,Laxenaire MC.Allergy and anaphylaxis in anesthesia.Minerva Anestesiologica,2004,70:285-291.,话说，奥巴马总统退休后做了麻醉医生，偶遇前总统克林顿先生,老兄，听说你有过敏史？,过敏史？,(o),确实有,啥东西撒？,老弟，实不相瞒，是安全套,(o),哦，是橡胶过敏,