急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023/5/6,#,急性心肌梗死直接,PCI,术后血小板减少一例,2,病史,患者：男，,74,岁,主诉：胸部闷堵感,1,周，加重伴大汗,9,小时,既往史：室性早搏史,1,年，查,24h Holter,示,2974,个,/24h,。否认高血压病、糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史，否认食物及药物过敏史。,入院心电图,实验室检查,凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT,2014-1-18(21:45)23.6,4.33 596 19.1,肝功,TP ALB GLO ALT AST LDH,2014-1-20 54,31,23,40,66,512,血脂 TG TC HDL-C LD,L,-C Glu,2014-1-20 4.45 1.07 0.92 3.04 5.9,初步诊断,1.冠状动脉性心脏病，,急性下壁、右室心肌梗死,心功能级（Killips）,2.心律失常,室性早搏,阵发性心房颤动,介入检查和治疗,2014-1-18 21:2523,:,25 行急诊介入诊疗,CAG,示左主干体部轻度狭窄，前降支中段狭窄约,90%,，回旋支近段狭窄约,5,0%，前降支向右冠状动脉远段形成1级侧支循环，右冠状动脉开口后闭塞伴血栓,介入检查和治疗,临时起搏保护下反复行血栓抽吸,，病变处球囊扩张后造影显示冠脉血流恢复TIMI 2级，全程可见大量血栓影；,患者术中血压增高、心动过速、呼吸困难，全身颤抖，考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗,因患者冠脉内大量血栓，冠脉血流已恢复TIMI 2级，未行支架植入，拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查,术中考虑患者多支病变，右冠血流差，病情危重，植入IABP辅助。术中应用普通肝素,8000IU,，并给予欣维宁静脉治疗,急诊,CAG,血栓抽吸和,PTCA,后,术后心电图,术后心肌酶监测,生化 CK CK-MB Cr K+,2014-1-19 700 51,2014-1-19 955 57 82 4.2,2014-1-19,994,56（发病20小时）,2014-1-19 970 55,2014-1-19 915 51,2014-1-20 621 34 75 3.70,2014-1-21 358 17 74 4.10,治疗经过,术后继续予,术后,普通肝素和欣维宁静脉泵入,，并给,阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。,患者未再发胸前区闷堵感，无呼吸困难,IABP泵1:1反搏支持，反搏压维持,100120mmHg,肝素监护：,APTT,2014-1-19 30.1,2014-1-19 35.2,2014-1-19 37.2,2014-1-19 36.1,2014-1-19 45.2,治疗经过,20日（术后,30,小时），患者牙龈出血，左上臂肌肉注射处少量渗血伴血肿，右下肢穿刺部位血肿,IABP泵1:1反搏支持，反搏压波动于100120mmHg,无发热，未诉胸痛、呼吸困难,窦性心律，可见室性早搏，心率6580bpm,血氧饱和度波动于97%100%,实验室检查,WBC RBC Hb PLT N（%）L(%),2014-1-20(05:59)12.85 3.60 110,1,81.7 11.9,2014-1-20(08:19)13.08 3.83 113,1,81.8 11.4,2014-1-20(09:27)12.08 3.46 102,0,79.2 12.4,2014-1-20(09:28)12.11 3.86 111,0,79.6 12.0,2014-1-20(11:00)9.0 3.6 115,10,64 18（手工）,2014-1-20(12:10)13.32 3.77 113,5,93.3 3.8,备注：镜下人工计数与仪器计数近似，未见聚集PLT,APTT FIB Dimer TT PT,2014-1-20(08:19),51.6 3.85,1313 多次检测不出 13.0,2014-1-20(12:11)47.7 3.81 1082 100 15.9,处理方案,立即停用肝素，予比伐卢定静脉泵入,给予甲基泼尼松龙40 mg iv drip Bid,3天,丙种球蛋白30g ivdrip*1天，丙种球蛋白10g ivdrip*1天,2014.1.20 15:25 拔出IABP泵,2014-1-20 19:43,输注血小板1个治疗量,床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查，未见血栓,监测血小板及凝血功能变化,实验室检查,甲泼尼龙+丙球静点 拔除IABP,WBC RBC Hb PLT N（%）L(%),2014-1-20(19:43)10.66 3.53 105,4,94.9 3.1,输注血小板1个治疗量,2014-1-21(05:22)14.01 3.41 101,76,88.9 5.4,2014-1-21(08:59)15.95 3.37 103,68,91.2 4.7,2014-1-21(16:14)16.98 3.43 102,77,93.8 2.8,2014-1-22(05:25)16.31 3.20 96,83,87.6 7.1,凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT,2014-1-20(19:43)38.3 3.68 1165,15.6,输注血小板1个治疗量,2014-1-21(05:21)34.2 3.31 1207,24,2014-1-22(05:49)24.5 3.00 1210,22.6,2014-1-22(10:29)20.1 2.49,4752,16.1,实验室检查,加用磺达肝癸钠,WBC RBC Hb PLT N（%）L(%),2014-1-22 16.92 3.29 97 107 89.8 6.0,2014-1-23 17.50 3.46 100 136 76.6 15.9,2014-1-24 11.27 3.99 117 207 64.8 25.6,2014-1-25 14.23 4.26 127 165 69.8 20.8,2014-1-26 13.02 4.38 131 312 71.2 19.7,2014-1-27 12.74 4.11 124 303 76.2 13.5,2014-1-28 11.91 4.19 126 300 76.7 16.4,2014-1-29 11.38 3.99 119 298 69.3 20.7,2014-1-30 10.10 4.09 121 300 70.8 19.6,2014-2-01 8.07 4.12 121 299 67.1 23.2,2014-2-04 5.91 4.09 120 228 66.4 23.0,实验室检查,APTT FIB D-Dimer TT,2014-1-23 19.9 2.41 2755 17.7,2014-1-24 21.8 3.52 1740 18.1,2014-1-25,6244,2014-1-26 18.3 4.81 1371 19.8,2014-1-27 1761,2014-1-28 1761,2014-1-29 1530,2014-1-30 1385,2014-2-1 1975,2014-2-4 2644,2014-2-5 3234,治疗经过,患者未再发生出血，未发现血栓形成,左上肢血肿已吸收,术后未发胸前区闷堵，无胸痛及呼吸困难,继续阿司匹林+氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多等药物治疗,25,天后复查,CAG,，并行PCI治疗，术中比伐卢定抗凝，于前降支植入支架一枚,PCI,第二次术后,24,小时复查,血常规,WBC RBC Hb PLT N（%）L(%),5.5 4.1 122 178 60.5 25.3,凝血功能,APTT FIB Dimer TT PT,13.6 2.05 2309,31.5 13.6,3,个月和,6,个月随访,患者无心血管事件,血小板正常,血小板减少原因,肝素诱导的血小板减少症,（,HIT,）,？,IABP,机械破坏？,替罗非班所致（,GIT,）？,血栓消耗？,HIT,的诊断,目前国内外均不能普遍开展,HIT,的实验室监测，故临床诊断仍是最重要的诊断方法。目前最常用的临床诊断方法为,4Ts,法评分系统,HIT,的诊断：”,4T”,临床评分系统,-1,2,分,1,分,0,分,血小板减少,T,hrombocytopenia,血小板计数降低,50%,，最低值介于,20100*10,9,/L,之间,血小板计数降低介于,3050%,之间或最低值介于,1019*10,9,/L,之间,血小板计数降低,30%,或最低值,10d,或时间不能确定，或,30100d,之内再次接触肝素的第,1d,血小板计数减少，但是近,4d,之内无使用肝素,Warkentin TE,Circulation 2004,110:e454,HIT,的诊断：”,4T”,临床评分系统,-2,2,分,1,分,0,分,血栓形成或其他后遗症,T,hrombosis or other sequelae,明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应,血栓形成进展或再发，皮肤红斑，或可疑的血栓形成,无,其他引起血小板减少的原因,O,t,her cause for,thrombocytopenia,无证据,可能,明确,“4T”,临床评分系统：总分,08,分。,68,分为,HIT,高风险，,45,分为中度风险，,03,分为低风险,“,4T”,评分低风险者,(03,分,),：,HIT,概率很低；,“,4T”,评分中度风险者,(45,分,),：抗体阴性者诊断,HIT,的概率为,0.6%,，抗体阳性者，诊断,HIT,的概率达,58.2%,；,“,4T”,评分高度风险者,(68,分,),：抗体阴性者诊断为,HIT,的概率为,16%,，,抗体阳性者诊断为,HIT,的概率为,98%,；,筛查试验,HemosIL HIT-Ab:2.4U/ml,（阳性阈值为,1,）,确认试验,HIT-IgG,抗体检测阳性,HIT,的诊断：”,4T”,临床评分,治疗体会,停用肝素和欣维宁，使用比伐卢定,使用糖皮质激素和,丙种球蛋白,输注血小板,拔除,IABP,需要进行血小板监测,早发现、早治疗对于患者的预后至关重要,谢谢！,