国内外糖尿病指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/3/23,#,国内外最新糖尿病指南解读,血糖血压血脂管理,备受中国内分泌医生关注的中外糖尿病指南,中国,2,型糖尿病防治指南,ADA,糖尿病,管理,指南,ESC/EASD,糖尿病、,糖尿病,前期和心血管疾病指南,AACE,糖尿病综合管理步骤,以中国,CDS,指南为主，,结合国际糖尿病指南进行解读,中国,CDS,指南,10,年更新历程,2013,2010,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,2003,第,4,版,第,2,版,第,1,版,1,2,3,4,钱,荣立,.,中国,糖尿病,杂志,.2014,22(1):5-6.,第,3,版,血脂,血糖、血压、血脂是,中国,CDS,指南的重点关注内容,”,血压,和血脂,是两个重要而且可以干预的,心血管疾病,风险因子,，对其进行监测和控制达标与,血糖,的监测和控制达标,同等,重要,。”,血糖,血压,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,ASCVD,危险因素,血脂,中国,CDS,指南血糖管理有何变化？,产生改变的原因是什么？,血糖,血压,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,2013,年,VS,2010,年,CDS,指南,空腹血糖控制目标范围变窄,检测指标,2010,年,2013,年,空腹血糖,（,mmol/L,）,3.9-7.2,4.4-7.0,餐后血糖（,mmol/L,）,10.0,10.,0,HbA1c,（,%,）,7.0,7.0,中国糖尿病,杂志,.,2012,20(1):,后插,1-36.,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,空腹血糖下限上调：,3.94.4,mmol/L,在糖尿病患者中血糖,3.9,mmol/L,，即可被诊断为,低血糖,。,空腹血糖,控制目标由,3.9,升高至,4.4mmol/L,，避免在控糖的同时出现低血糖。,在避免低血糖的基础上，严格控制,空腹,血糖减少糖尿病并发症的发生。,空腹血糖,上限下调：,7.27.0,mmol/L,2013,年,VS,2010,年,CDS,指南,简化高血糖治疗路径，减少备选路径,中国糖尿病,杂志,.,2012,20(1):,后插,1-36.,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,2010,年,CDS,指南高血糖治疗路径,2013,年,CDS,指南高血糖治疗路径,血脂,中国,CDS,指南血压管理有何变化？,产生改变的原因是什么？,血糖,血压,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,2013,年,VS,2010,年,CDS,指南,高血压诊断和控制目标发生变化,中国糖尿病,杂志,.,2012,20(1):,后插,1-36.,中华,糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,2010,年,CDS,指南,2013,年,CDS,指南,诊断,血压,130/80,mmHg,血压,140/90,mmHg,控制,血压,130/80,mmHg,血压,140/80,mmHg,科克伦系统分析：糖尿病,患者的血压控制,目标,评估,糖尿病患者中，较低血压目标（,130/85 mmHg,）与标准血压目标（,140-160/90-100 mmHg,）相比，能否减少发病率和死亡率,研究入选标准：随机对照研究，糖尿病患者随机分配至较低或标准血压目标组,入选,5,项研究（,ACCORD,、,ABCD-H,、,ABCD-N,、,ABCD-2V,、及,HOT,亚组）,7314,例患者，平均随访,4.5,年,Arguedas JA,et al.Cochrane,Database Syst Rev.2013 Oct 30;10:CD008277.,收缩压控制,过严并不能带,来明显获益，,并且药物,相关不良,事件显著增加,事件,RR,P,全因死亡,1.05,0.69,心血管死亡,1.04,0.84,非心血管死亡,1.05,0.74,所有严重不良事件,1.01,0.81,心梗,0.88,0.28,卒中,0.58,0.009,充血性心衰,0.93,0.60,终末期肾功能衰竭,1.02,0.84,其他药物相关严重不良事件,2.58,0.00001,仅,ACCORD,研究比较不同收缩压目标对心血管事件的影响,与收缩压,140mmHg,相比，收缩压,2.6mmol/L,或,TC,4.5mmol/L,无,CVD,且,年龄,40,岁，同时存在,其他,CVD,危险,因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加,）,中国,2,型,糖尿病,防治,指南,2010,年版,中国糖尿病杂志,.2012,20(1):,后插,1-36.,在,使用他汀类,的基础,上使用降低甘油三酯和升高,HDL-C,的措施,是否,能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变,和死亡,发生的风险,目前尚无明确证据,。,2013,年,CDS,指南血脂管理相关推荐,中华糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,1.8,mmol/L,（,70mg/dL,）,2.6,mmol/L,（,100mg/dL,）,中国,2,型,糖尿病,防治,指南,2013,年版,LDL-C,控制目标,所有下列糖尿病患者，,无论基线血脂水平如何,，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：,有明确的,CVD,无,CVD,，但年龄,40,岁并有一个或多个,CVD,危险因素,者（早,发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或,蛋白尿）,对低风险,患者,(,如,无明确,CVD,且,年龄在,40,岁以下,),，,如果,患者,LDL-C2.6mmol/L,或具有多个,CVD,危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀,治疗,对于有心血管疾病高,风险,的,2,型,糖尿病人群中,，在,他汀类药物治疗的基础上使用,降低,甘油三酯,和升高,HDL-C,的,调脂药，,不能,进一步降低糖尿病患者发生,心脑血管,病变和死亡的风险,。,2013,年,CDS,指南血脂管理主要变化：,大部分糖尿病患者启动他,汀,超越,LDL-C,水平限制,有明确,CVD,的糖尿病患者,LDL-C,目标,更,低,2.0,mmol/L,1.8,mmol/L,明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低,AS,CVD,风险,中国糖尿病杂志,.2012,20(1):,后插,1-36.,唯一,专门针对,糖尿病,合并,高,胆固醇血症,患者的,他汀临床终点研究,入选患者(,n=2838,):,2型糖尿病,患者,1,个,危险因素,（高血压、蛋白尿,、,吸烟、视网膜病变,）,40-75,岁,无,CVD,病史,LDL-C4.14mmol/L,(,160mg/d,L,)、TG,6.78 mmol/L(,600mg/d,L,),阿托伐他汀,10mg/,d,(,n=1428),安慰剂,(,n=1410),预计收集,304,个主要终点事件,随机,主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、,冠脉血管重建术和卒中,(致死性和非致死性）,Colhoun,HM,et al.Lancet,.2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.,阿托伐他汀,降低,主要,ASCVD,风险,不,受基线,时,LDL-C,水平的,影响,LDL-C,3.1mmol/L,(,120mg/dL,）,主要终点事件,*,-,37,%,LDL-C,3.1mmol/L,(,120mg/dL),主要终点事件,*,-,38,%,主要,ASCVD,风险下降,两组间比较,无显著差异,（,P=0.96,）,*主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、,冠脉血管重建术和卒中,(致死性和非致死性）,Colhoun,HM,et al.Lancet,.2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.,2008 CTT,荟萃分析,：,他汀,治疗,的,临床,获益,与糖尿病患者,基线,血脂状况无关,TC,LDL-C,HDL-C,TG,LDL/HDL,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaborators,et al.,Lancet,.2008 Jan 12;371(9607):,117-25.,LDL-C,水平,与,动粥斑块体积变化呈线性关系,用总斑块体积（,TAV,）、粥样斑块体积百分比（,PAV,）数据评估的冠脉粥样硬化斑块体积与治疗后,LDL-C,水平成近似线性关系,Puri,R,et al.Eur,Heart J.2013 Jun;34(24):1818-25.,只有,LDL-C,足够低，才能逆转斑块、降低,ASCVD,风险,TNT DM,亚组：伴有冠心病的糖尿病,患者,LDL-C,越低，,ASCVD,获益越多,Shepherd,J,et al.Diabetes,Care.2006 Jun;29(6):1220-6.,*,冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗,、心脏,骤停复苏、致死或非,致死性卒中,主要心血管,事件,*,发生率,(%),随访,时间,(年),阿托伐他汀,10,mg,阿托伐他汀,80,mg,平均,LDL-C=,98.6,mg/dL,平均,LDL-C=,77,mg/dL,25,%,P=0.026,PROVE,IT DM,亚组：合并,ACS,的糖尿病,患者,LDL-C,70mg/dL,，,ASCVD,获益更多,Ahmed,S,et al.Eur,Heart J.2006 Oct;27(19):2323-9.,阿,托伐他汀,80,mg,普,伐他汀,40,mg,主要终点事件,发生率（,%,）,糖尿病,无糖尿病,糖尿病,无糖尿病,主要,终点事件：复合死亡、,MI,、不稳定型心绞痛、血运重建（随机后至少,30,天）或,卒中,阿,托伐他汀,80,mg,LDL-C,：,101,57,mg/dL,普,伐他汀,40,mg,LDL-C,：,101,81,mg/dL,随机分组前,10,天内因,ACS,事件住院治疗，随访,2,年,P=0.03,不出现,动脉粥样硬化者,LDL-C,50-70mg/dL,OKeefe JH,Jr,et al.J,Am Coll Cardiol.2004 Jun 2;43(11):2142-6.,平均,TC,（,mg/dL,）,原生狩猎采集者,野生灵长类动物,野生,哺乳,动物,现代人,“原生,狩猎采集,者、健康新生儿、野生灵长类动物和,其他野生,哺乳动物，,正常,LDL-C,是,50-70mg/dL,，,他们,均,不会出现动脉粥样硬化,”,TC 140mg/dL,相当于,LDL-C 70mg/dL,最佳,LDL-C,控制范围是,50-70mg/dL,“虽然,LDL-C,50-70mg/dL,似乎低于现代美国人标准，但恰恰是我们遗传适应的生活方式和饮食能达到的,正常范围,”,“在将,LDL-C,降至,50-70mg/dL,的研究中并未出现,主要,的安全性问题”,OKeefe JH,Jr,et al.J,Am Coll Cardiol.2004 Jun 2;43(11):2142-6.,荟萃分析：,4,项,RCT,27,548,例患者,使用他汀可安全获得极低,LDL-C,Wiviott,SD,et al.Curr,Opin Lipidol.2006 Dec;17(6):626-30,.,事件发生率（,%,）,LDL-C,（,mg/dL,）,TNT,事后分析：,使用阿托伐他汀获得极低,LDL-C,是安全的,LaRosa,JC,et al.Am,J Cardiol.2007 Sep 1;100(5):747-52.,不良反应（,%,）,LDL-C,（,mg/dL,）,不良事件（,%,）,LDL-C,（,mg/dL,）,使用阿托伐他汀获得极低,LDL-C,，不影响安全性,他汀,每使,LDL-C,降低,1mmol/L,，,ASCVD,风险降低,21%,分组,事件（,%,）,RR,（,CI,）,治疗组,对照组,1,型糖尿病,20.5,26.2,0.79,（,0.62-1.01,）,2,型糖尿病,15.2,18.5,0.79,（,0.72-0.87,）,男性,17.2,21.4,0.78,（,0.71-0.86,）,女性,12.4,14.6,0.81,（,0.67-0.97,）,所有糖尿病患者,15.6,19.2,0.79,（,0.74-0.84,）,荟萃分析入选,14,随机试验,18686,例糖尿病患者，他汀每使,LDL-C,降低,1mmol/L,，,ASCVD,风险降低,21%,Matikainen N,et al.Prim Care Diabetes.2010 Apr;4(1):9-15.,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，,但,未能,更多降低,ASCVD,风险,研究,治疗干预,随访时间,主要终点,结果,ACCORD,1,辛伐他汀,+,非诺贝特,4.7,年,非致死性,MI,、非致死性卒中或,CV,死亡,8%,，,P=0.32,AIM-HIGH,2,辛伐他汀,+,缓释烟酸,3,年,冠心病死亡、非致死性,MI,、缺血性卒中、,ACS,住院、冠脉或脑血管重建,2%,P=0.79,HPS2-THRIVE,3,辛伐他汀,+,缓释烟酸,/,拉罗匹仑,3.9,年,主要血管事件：包括非致死性,MI,、冠脉死亡、卒中或动脉血管重建,4%,，,P=0.29,N Engl J Med 2010;,362:1563-1574.,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,N Engl J Med.2014 Jul 17;371(3):,203-12.,2013,年,CDS,指南血脂管理变化,与国际糖尿病指南保持一致,中华糖尿病杂志,.,2014,6(7):447-498.,American,Diabetes Association.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.,Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.,Garber,AJ,Abrahamson MJ,et al,.,Endocr,Pract.2013 May-Jun;19(3):,536-57,.,大部分糖尿病患者启动他,汀,超越,LDL-C,水平限制,有明确,CVD,的糖尿病患者,LDL-C,目标,更,低,2.0,mmol/L,1.8,mmol/L,明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低,AS,CVD,风险,血脂管理,变化,1,2014,年指南,2,2013,年指南,3,2013,年指南,4,当,2013,年,CDS,指南血脂管理理念逐渐被熟悉时，,2015,年,ADA,指南,他汀治疗,理念,发生重大改变,2015,年,ADA,指南舍弃,使用,已久的,LDL-C,目标值,取消,LDL-C,目标值，推荐他汀治疗强度,ADA 02,年指南,1,无明确,CVD,患者，,LDL-C,100mg/dL,（,2.6mmol/L,）,有明确,CVD,患者,，,LDL-C,70mg/dL,（,1.8mmol/L,）,ADA 05,年指南,3,ADA 14,年指南,4,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2002 Jan;25(1):213-29,.,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2004 Jan;27 Suppl 1:S15-35.,American,Diabetes Association.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36,.,American,Diabetes Association.Diabetes Care.,2014 Jan;37,Suppl 1:S14-80.,American,Diabetes Association.,Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl 1:S1-93,.,ADA 04,年指南,2,ADA 15,年指南,5,成人主要治疗目标：,LDL-C,100mg/dL,（,2.6mmol/L,）,2015,年,ADA,指南依据危险情况，,推荐他汀治疗强度，而非,LDL-C,目标值,年龄,危险因素,推荐他汀强度*,40,岁,无,无,CVD,危险因素*,中,/,高,明确,CVD,*,高,40-75,岁,无,中,CVD,危险因素,高,明确,CVD,高,75,岁,无,中,CVD,危险因素,中,/,高,明确,CVD,高,*,在生活方式干预基础,上,*,CVD,危险因素包括：,LDL-C,100mg/dL,（,2.6mmol/L,）、高血压、吸烟、,超重,/,肥胖,*明确,CVD,包括既往心血管,事件或急性冠脉综合征,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.,2015,年,ADA,指南,推荐更多糖尿病,患者,使用,他汀,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.,*,CVD,危险因素包括：,LDL-C,100mg/dL,（,2.6mmol/L,）、高血压、吸烟、,超重,/,肥胖,糖尿病,患者,除,40,岁且无,CVD,危险因素*外,均推荐使用,中,/,高强度他,汀,治疗,2015,年,ADA,指南他汀治疗理念,受到,2013,年美国,ACC/AHA,指南的影响,他,汀和,CVD,预后,的,大多数研究对比了,具体,剂量的他,汀,与,安慰剂或其他他,汀，而,非针对特定,的,LDL-C,目标,。鉴于,这一事实,，,2015,年,ADA,指南修订了他汀,起始治疗和治疗强度,的推荐。,他汀治疗和血脂监测的,推荐，在参考,2013,美国,ACC/AHA,胆固醇管理,指南,后进行更新。,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.,2013,年,CDS,指南,1,2015,年,ADA,指南,2,设置,LDL-C,目标值,取消,LDL-C,目标值，,推荐,他汀治疗强度,部分患者启动他汀治疗仍需,依据,LDL-C,水平,明确,依据,CV,危险,启动他汀治疗，将,LDL-C,100 mg/dL,（,2.6mmol/L,）视为,CVD,危险因素,*,之一,他汀使用人群,相对较窄,扩大,他汀使用人群,2015,年,ADA,指南与,2013,年,CDS,指南,他汀治疗的,不同,之处,*,2015,年,ADA,指南,CVD,危险因素包括：,LDL-C,100mg/dL,（,2.6mmol/L,）、高血压、吸烟、,超重,/,肥胖,2,而,2013,年,CDS,指南,CVD,危险因素包括,：早发性,CVD,家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或,蛋白尿,1,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,American,Diabetes Association.,Diabetes Care.,2015 jan;38,Suppl,1:S1-93.,2015,年,ADA,指南中,CVD,危险,因素与,2013,年,CDS,指南不同：,2015,年,ADA,指南与,2013,年,CDS,指南,他汀,治疗,的,相,同,之处,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,American,Diabetes Association.,Diabetes Care.,2015 Jan;38,Suppl,1:S1-93.,生活方式干预是基础,2013,年,CDS,指南,1,2015,年,ADA,指南,2,重视糖尿病,患者的,ASCVD,风险,推荐使用他,汀降低糖尿病,ASCVD,风险,不推荐他汀与贝特类,/,烟酸类联合降低,ASCVD,风险,相同之处,未来中国,CDS,指南如何决策？,我们拭目以待,谢 谢！,