心脏除颤、复律、起搏课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏除颤、复律、起搏,心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。,如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。,对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏,除颤、复律与起搏,是一种应急和有效的治疗措施。,心脏骤停,心脏骤停的心电图表现有三种形式：,心室纤颤、心室停搏和电机械分离,；,室颤是最常见的心律失常，,约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前,4,分钟内，约,90,为室颤；,电除颤是最有效的方法。,早期除颤,是患者能否存活的关键，每延迟,1min,其死亡率将增加,710%,。,心跳呼吸骤停的心电图表现,心 电 静 止,电机械分离,室 颤,第一节 心脏除颤,心室纤颤,(,ventricular fibrillation,，,VF,),是所有心律失常中最为严重的情况。,由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、,但无排血功能,的状态称为,-,室颤,。,心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。,一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤,(defibrillation),。,除颤进行越早，效果越好,。,由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（,8090,），所以有人,主张盲目除颤,，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。,心电图表现,为：,QRST,波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率,200-500,次,/,分。,室颤，是心室出现,多灶性,局部兴奋的结果,心室纤颤,室颤发生后，,部分,心室肌已经,复极,，另一,部分,心室肌仍处于,不应期,，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。,非同步电除颤,:,采用适当的高压,强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，,中断折返，环行、反复,等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（,恢复为窦性心律）,，这项治疗措施称为,除颤,。,适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。,一、心脏除颤的原理及除颤器,室颤产生机制,：主要是,异位起搏点自律性增高,和,折返激动,等因素，造成,心肌去极化不协调,，心室呈不规则蠕动。,细纤颤：,凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。,粗纤颤：,心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。,心肺复苏时，应力求将,细颤转为粗颤,，使电除颤易于生效。（,如果室颤为细颤，应立即静注,肾上腺素,1mg,，使之变为粗颤，然后电击；,）,对于室颤来说，,电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法,。,原理,：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内,同时去极化,而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；,窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,心脏除颤,-,除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。,对于正常心肌，交流电电压在,65,伏特以上即有危险，,50-60,赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；,直流电除颤器,：由心电图示波仪、记录仪、,胸内外除颤器以及同步触发,、电极和电源等部件组成。,电能强、放电时间短，所耗总电能小；,肌肉收缩较轻，身体产热量少,携带方便。,心脏除颤,心脏骤停：,1 min,内开始作,CPR,，存活率达,40-64%,1 min,内开始电除颤，存活率可达,90%,4-6 min,内开始电除颤，存活率可达,60%,10 min,开始电除颤，存活率低于,5%,心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占,90%,）,每延迟,1 min,除颤，成功率下降,7-10%,早期除颤,：,1,、院外,5 min,完成：社区内患者，急救中心接到求救电话,5min,内完成除颤；,院内,31 min,完成。,2,、发现,室颤或心脏骤停,2min,内；,3,、在基础生命支持,2min,后即行除颤。,除颤器性能的基本要求：,能将,50Hz,的交流电转变为,4,7kV,的,高压直流电,贮存在,16,32UF,的电容器中，在,2,4ms,以内向心脏放电，,电功率可达,360,400J,；,非同步除颤,可在任何时间放电，以迅速消除室颤；,同步触发,性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于,心脏电复律,。,心脏电复律,放电脉冲应落在心电图,R,波的下降支,上，因为,R,波下降支至,T,波开始为,绝对不应期,；,如落在,T,波,顶峰前,20,30ms,以内的,相对不应期,，即心室的易损期，则电击后可能,引发室颤,。,除颤器：识别,R,波并由,R,波触发放电的,同步触发功能,。,二、心脏除颤的方法,(1),除非在,ECG,监测下突发的室颤应立即电除颤外，,一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和,胸外心脏按压,至少,2,分钟，同时静脉注射,肾上腺素,；,二、心脏除颤的方法,(2),打开除颤器电源，选择,非同步除颤,方式；,(3),按,23,J/kg,电能充电；,(4),在电极板上涂满,导电胶,，两电极分别紧压在,右胸上部锁骨下,和左乳头外侧腋前线胸壁相当于,心尖区,；,除颤,电极板的安放,位置,心脏除颤的方法,二、心脏除颤的注意事项,(5),两电极,间距应,10cm,；,病人四周不应与人或金属物体接触；,(6),暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察,ECG,，继续行心肺复苏术；,(7)1,分钟后若室颤持续存在，可将电能增至,5J/kg,，再次除颤和用药；,一般,首次,除颤电能成人为,200J,，第二次,300J,，第三次加至,360J,；小儿为,l2J/kg,；,逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。,除颤器,焦耳,=,电压,（伏特）,电流,（安培）*,时间,（秒）,功率（瓦）,=,电压（伏特）电流（安培）,因此，习惯上又称为焦耳为,瓦,.,秒,。,直流电电压低于,380,伏特,以下时很少有损伤，,-,所以目前多用直流电除颤。,直流除颤器内有一内,负电荷电阻,，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可,自动消散,。,电除颤器,心脏除颤的注意事项,1,、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的,导电胶,涂抹电极板与胸壁的接触面。,适当用力将电极板紧压在胸壁上,(10kg/,电极,),，并在,呼气末放电除颤,。,否则可灼伤皮肤或电击无效。,2,、有植入性起搏器患者，,电极板距,起搏器至少,10cm,；急救时心前区捶击,12,次。,心脏除颤的注意事项,3,、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正,诱发室颤的原因,及,影响除颤效果的因素,：,(1),室颤时间长短；,(2),心肌,缺血缺氧,的程度；,(3),内环境紊乱,，如酸中毒、低钾或高钾血症；,(4),心脏大小和体重，可能与电击能量有关；,(5),电极局部的阻抗。,积极有效的心肺复苏,是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。,心脏除颤的注意事项,遇有除颤不成功：,首选,胺碘酮,35mg/kg,静注，再电击,360J,。（,可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率,）,如无效，,利多卡因,1mg/kg,静注，再电击,360J,。,（,可每,5,分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每,5,分钟重复一次，但总量,300mg/h,，,）,无效，,溴苄胺,5-10mg/kg,静注，再电击,360J,。（,可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率,）,如室颤持续，,碳酸氢钠,1mEq/kg,，再电击,360J,（,碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。,）,洋地黄引起的室颤，应以,苯妥英钠,代替利多卡因，,100mg/,次；,心脏除颤的注意事项,有时需进行多电击才能恢复窦性心律；,复律后应用,利多卡因,1-4mg/,分钟持续静滴,，维持,72,小时或数周。,第二节 心脏电复律,(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。,复律和除颤的区别,在于：,治疗的适应证,不同。,复律,主要用于治疗,快速性心律失常,。如房颤、室上性和室性心动过速，而,除颤,仅用于,心室纤颤和扑动,的治疗。,放电方式,不同。,复律,通过病人心电图上,R,波来同步触发放电，仅在心动周期的,绝对不应期电击,，以避免诱发心室颤动，而,除颤,则是,随机的非同步放电,方式。,所需电击,能量,不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。,一、适 应 证,1,、,心房纤颤,：成功率,7096%,。,房颤持续时间,1,年,，既往窦性心率,60,次,/,分,；,对药物治疗,无效或不佳,的心室率快的房颤；,经洋地黄化治疗仍存在严重充血性,心衰或心绞痛,的房颤；,甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；,风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后,36,个月房颤不消失；先心修补术后,23,个月,房颤不消失,；,心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。,预激综合症伴房颤,。,一、适 应 证,2,、,房扑,房扑是药物治疗最困难的快速心律失常，提倡,首选电复律,。,3,、,室性心动过速：,药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。,4,、,室上性心动过速：,仅极少数出现心衰或休克者需电复律。,室性心动过速,二、禁 忌 证,（相对）,1,、,慢性房颤,1,年,，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。,2,、,室率,60,次,/,分钟,的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性,房室传导阻滞,的房颤。,3,、心功能极差，,心胸比,55,；年龄大和病史长，复律的机会少。,4,、房颤伴,洋地黄中毒,，或洋地黄中毒引起的房颤。,5,、严重水、电解质紊乱，尤其是,低血钾,病人。,6,、感染和风湿活动没有控制者。,不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。,三、使用方法及注意事项,1,、,复律前药物准备,：,一般应先用,洋地黄控制心室率,，改善心脏功能；复律前,l,2,天停用洋地黄。,抗心律失常药物，,首选胺碘酮（,0.2g/d,）；,口服奎尼丁,0.2mg,，,q6h,。,复律后应继续用,胺碘酮或,奎尼丁维持治疗，防止复发。,抗凝治疗，华法令：,复律前,3,周，复律后,34,周。,2,、复律前禁食,6,小时以上,(,紧急复律除外,),。,3,、准备好,复苏设备及药品,，开放静脉通路，监测,ECG,、血压、,SpO2,。,4,、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如,咪达唑仑,0.05,0.1mg/kg,，依托咪酯,0.20.25mg/kg,或,异丙酚,1,1.5mg/kg,、芬太尼,12ug/Kg,静脉推注。,使用方法及注意事项,5,、选择,同步放电,方式：房扑,50,100J,、房颤,100,150J,、,室上性心动过速,100,150J,，室性心动过速,100,200J,。,重复进行时，应间隔,3,分钟以上，,34,次后不应再继续。,电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；,房颤的,复发率高,。,对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。,四、并 发 症,出现,心律失常,（一过性）；,心肌损伤,-,酶的升高（高能量反复电击）；,低血压；,皮肤灼伤；,心房内,血栓,脱落而引起,栓塞（肺、体循环）,。,急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。,END,谢,谢,大,家,！,T,h,a,n,k,y,o,u,!,