从 SYMPLICITY HTN-3 研究看顽固性高血压病的治疗

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level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023/2/24,#,单击此处编辑母版标题样式,2/24/2023,#,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,2/24/2023,#,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,从,SYMPLICITY,HTN-3,研究,看顽固性高血压病的治疗,SYMPLICITY-3,研究的结果,难治性高血压病的药物治疗,如何提高难治性高血压病的达标率,AHA/ASA,评选出,2014,年十大进展,Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension:Results of the SYMPLICITY HTN 3 Trial,Deepak L.Bhatt,M.D.,M.P.H.,David E.Kandzari,M.D.,William W.O,Neill,M.D.,Ralph DAgostino,Ph.D.,John M.Flack,M.D.,M.P.H.,Barry T.Katzen,M.D.,Martin B.Leon,M.D.,Minglei Liu,Ph.D.,Laura Mauri,M.D.,M.Sc.,Manuela Negoita,M.D.,Sidney A.Cohen,M.D.,Ph.D.,Suzanne Oparil,M.D.,Krishna Rocha-Singh,M.D.,Raymond R.Townsend,M.D.,George L.Bakris,M.D.,for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators,通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253,肾动脉交感神经射频消融术,S,Y,M,P,L,ICI,T,Y,HTN,-,1,：,在36个月的随访中 血压维持下降,S,Y,M,P,L,ICI,T,Y,HTN,-,2,：,诊室血压12个月随访 的变化(mmH,g,),肾交感神经射频消融术用于血压未控制的高血压 患者：S,Y,M,P,L,ICI,TY,HTN,3 试验的结果,Dee,pak,B,ha,tt,MD,Exec,utive,D,irect,o,r,Interventiona,l,Car,diovascular,Pr,ograms Brigham and,W,ome,n,s,H,ospita,l,S,Y,M,P,L,ICI,TY,HTN,-,3:,试验设计,诊室SBP,160 mm,Hg,应用全剂量药物,3种,过去两周内无药物变化,6个月内未计划改变药物,家庭血压监测,&高血压药物治疗证实,诊室SBP,160 mm,Hg,24,-,h,A,B,P,M,SBP,135,mm,Hg,记录药物依从性,第1次筛查随访,第2次筛查随访,肾血管造影;对符合标准的受 试者随机分组,家庭血压监测,&高血压药物 治疗证实,家庭血压监测,&高血压药 物治疗证实,主要终点,2周,2周,关于治疗情况，对患者、血压评估者、研究人员均设盲 6个月内药物治疗无改变,假手术,肾交感神经 射频消融术,1月,3月,1月3月,6月,6月,12,-,60月,2周,B,hatt,D,L,et,a,l.,N,Eng,J,Me,d.,2014,Epub,before,print,=,-,14,.,1,23,.9 P,0,.,001,=,-,11,.,7,25,.9 P,0,.,001,=,-,2,.,39(95%,CI,-,6,.,89,t,o,2,.,12),P=,0,.,26*,(N,=,364,),(N,=,353)(N,=,171,),(N,=,171),*P,v,a,lue,fo,r,s,u,p,e,r,i,or,i,t,y,w,i,t,h,a,5 mm,Hg,m,a,r,g,in;,b,a,r,s,d,en,o,t,e,sta,n,da,r,d,Off,ice SBP,(mm,H,g,),180 mm,Hg,166 mm,Hg,180 mm,Hg,168 mm,Hg,主要疗效终点,=,-,6,.,8,15,.1 P,0,.,001,=,-,4,.,8,17,.3 P1,月,),药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用,4,种或,4,种 以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压,。,RH,常见、棘手、危害大,积极有效地将血压控制在目标水平,！,降压治疗降低心脑血管事件风险,Lewington S,et al.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,冠心病死亡率,下降,7%,SBP,下降,2mmHg,脑卒中死亡率,下降,10%,SBP,下降,10mmHg,冠心病死亡率,下降,30%,脑卒中死亡率,下降,40%,对,61,个前瞻性观察研究进行荟萃分析,共入选,100,万成年人,(,基线时无血管疾病记录,).,随访,1270,万人,-,年,为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更可信的更多的信息,正常血管老化,年龄,早期检测并成功干预,完全损害,完全正常,血管壁,早期干预,晚期干预,危险因素作用下,的血管老化,Peter M.Nilsson,et al.Hypertension.2009;54:3-10.,积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展,高血压本质是心血管综合征，,早干预,可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险,影响,RH,患者,血压难以控制的因素较多,不良的生活方式,患者的依从性差,存在继发性高血压的疾病因素,药物治疗的不足及不合理等多方面,生活方式干预措施应当作为治疗的基础,a.减轻体重,：,建议体重指数（BMI）24kg/m2;,b.合理膳食,：,限制钠盐摄入，每人每日 6 g;,高纤维、低脂饮食；,c.戒烟限酒,d.,有氧运动,e.减轻精神压力,2013,年难治性高血压中国专家共识,Bramley TJ,et al.J Manag Care Pharm.2006,12(3):239-45.,43%,*,33%,一项回顾性分析，数据源于,1999-2002,年间美国,13,个健康管理机构的医疗保险数据,共抽取,840,例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性,降压达标率,#,(%),34%,高依从性,(80%-100%),中等依从性,(50%-79%),低依从性,(,50%),高度关注,RH,患者的药物的依从性,降压药物依从性与降压达标率密切相关,0,#,目标血压：糖尿病患者,130/85mmHg,，非糖尿病患者,140/90mmHg,*p=0.026 vs,中等,/,低依从性,真实世界中,，,RH,患者的药物依从性,差,2014,年,JAMA,：,难治性高血压的诊断和治疗,美国通过血清药物监测技术进行研究，发现药物治疗不依从的比例占到了,50-60%,健康宣教与基层医疗监控不足、药物副作用、费用成为阻碍患者长期血压达标的关键,中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.2.,中国行为医学科学,2005,14(4):355,-,356.,3.,中华现代临床医学杂志,2008,6(7):589-591.4.,中国医刊,2003,38(5):55-56.,5.Payne KA,et al.Curr Hypertens Rep.2000;2(6):515-24.,6.Cohen JS.Arch Intern Med.2001;161(6):880-5.,国外依从性：,50-84%,84%,50%,降压药物依从性,(%),国外的高血压降压药物依从性为,50-84%,，中国降压依从性约,30%,中国高血压患者的依从性又远远低于国外,如何增加患者的依从性,？,需要加强健康宣教，提高全民对高血压危害的认知程度，自觉改善生活方式,。,加强社区防治工作，鼓励患者进行家庭自测血压和定期诊室复诊相结合，及时调整降压药物,。,Chapman,et al.Arch Intern Med.2005;165:11471152,降压和降脂治疗前的,药物数量,0,1,依从性降低,依从性升高,1.73(1.561.90;p0.001),1.25(1.131.39;p0.001),0.96(0.861.06;p=0.41),0.87(0.790.94;p80%),比值比,(95%CI;,p,),非校正,2,35,0.65(0.590.71;p0.001),6,0.5,1,1.5,2,2.5,药物数量增加，依从性下降,医生应尽量给患者提供,简单方便,的优选治疗方案,难治性高血压往往需要多种药物联合使用，药片多,，服用次数多。,年轻人工作,忙碌,容易遗忘，老年人记忆力减退也经常会漏服药物,单片复方制剂有简单优化的特点，降压作用更强，不良反应更少，从而大大改善了服药患者的依从性，增加了患者治疗的信心和获益,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK,et al.Hypertension 2010;55:399-407.,基于,15,项研究,32331,例受试者的荟萃分析显示,与自由联合相比，,SPC,具有多重优势,2013/ESH/ESC,高血压指南,新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、,提高依从性,(IIb B),2014AHS/ISH,社区高血压管理指南,当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，,应优先选择，虽然有时价格会较高,2014JSH,高血压管理指南,单片复方制剂简化治疗方案提升降压依从性及血压达标率,是非常有利的,指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用,单片复方制剂继续治疗,ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension.,J Hypertens.2013 Oct;31(10):1925-38.,Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014 Jan;16(1):14-26.,Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2014Apr;37(4):253-390.,SPC,简化治疗方案，,高血压联合治疗的大势所趋,单片复方制剂,比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用,其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低,另外，也可以,更早达到治疗目标,、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、,更多预防心脑血管并发症，,从而节省医疗开支,单片复方制剂降压治疗中国专家共识,专家组,.,中华高血压杂志,.2012,20(7):623-627.,复方降压药物的出现是高血压,治疗学的需求，,而不是制剂学的需求；,是,治疗学的发展,，而不是制剂学的发展；,是高血压,治疗理念的发展,，而不是颠覆,；,是高血压治疗学半个多世纪发展的,客观要求与必然选择,我国专家推荐：,SPC,是实现,“,更早达标，更多心血管获益,”的治疗学需求,尽量应用长效制剂,控制夜间及清晨高血压，提供,24,小时持续降压效果,还减少了患者的服药次数和片数，,减少了漏服或忘服药的问题,合理,的,联合用药,可,达到最大降压效果和最小副反应,并应尽量选用能够降低心血管事件的药物组合,优选,ARB+CCB,的优化治疗方案,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合,(,在某些限制条件下,),黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,ESH 2013,指南：不同药物间的联合,倍博特,，,ARB/CCB,的优化组合，协同降压,阻断,Ca,+,内流,CCB,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,ARB,更强降压,血压,单药治疗未达标的高血压,患者,0,周,第,2,次随访,2,周,第,3,次随访,缬沙坦,/,氨氯地平片,(n=282),活性药物对照组：硝苯地平控释片,30mg(n=282),4,周,第,4,次随访,8,周,第,5,次随访,12,周,第,6,次随访,随机分组,1,周筛选期第,1,次随访,为期,12,周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究,共纳入中国,19,家医院的,564,例单药治疗未达标的高血压患者,临床终点,治疗,12,周后,MSSBP/MSDBP,较基线的平均变化,降压达标率*,安全性评估,*目标血压：糖尿病患者,130/80mmHg,，非糖尿病患者,140/90mmHg,Wang JG,et al.Adv Ther.2013;30(8):771783.,EXAM,研究旨在比较,ARB/CCB SPC,与强效,CCB,单药治疗两种治疗理念在中国单药治疗未达标高血压患者中的降压疗效,缬沙坦,/,氨氯地平组较硝苯地平控释片组，血压降幅持续领先,Wang JG,et al.Adv Ther.2013;30(8):771783.,EXAM,研究：,ARB/CCB SPC,相比强效,CCB,单药治疗，,SBP,降幅持续领先,*,*,*,*,n=262,n=261,n=257,n=264,n=250,n=262,n=265,n=267,(n=265),(n=267),LS,平均差异,:5.76,(95%CI:-7.70,-3.82),p0.001,SBP,自基线的平均降幅,(mmHg),随访,(,周,),缬沙坦,/,氨氯地平,80/5 mg,硝苯地平控释片,30mg,倍博特,，,ARB/CCB,机制互补，,降低,CCB,所致踝部水肿,Messerli FH.,Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.,ARB,同时扩张动静脉，,减轻水肿,CCB,扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,倍博特,-可使单用氨氯地平导致的踝部水肿明显减轻,足踝体积增长百分率,(%),倍博特,氨氯地,平,10mg,6.8%,*,23.0%,减轻,70,%,为期,6,周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究,纳入,130,例,1-2,级高血压患者，经,4,周洗脱期后，随机分配接受倍博特,或氨氯地平,10mg,治疗，旨在比较倍博特,与氨氯地平,10mg,对高血压患者的足踝体积的影响,上图描述了治疗,6,周后的足踝体积变化,*,p,0.01 vs,氨氯地平,10mg,Fogari R,et al.J Hum Hypertens.2007,21(3):220-4.,倍博特,，,ARB/CCB,的优化组合，增强保护,Ca,+,内流,血管紧张素,II,激活,平滑肌细胞增殖和迁移,细胞周期启动,/,进展,成纤维细胞生长因子,/,细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激,(,平滑肌细胞,内皮细胞,),降低,NO,的生物利用度,炎症反映,(NF-,B,TNF,CRP),血小板聚集,(,凝固,),纤维蛋白溶解,动脉重塑,血管收缩,(,平滑肌细胞,),胰岛素抵抗,(,通过,PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,CCB,ARB,Mizuno Y,et al.,Am J Hypertens.2008;21:1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,可让患者血压更好达标,带来全面心血管保护,更少发生不良事件,依从性更高，更经济,倍博特,A+C,方案，优选降压方案,给难治性高血压患者选择合理的药物治疗,总,结,口服药物治疗仍然是高血压病的基石,改善患者的生活方式,和,提高患者服用药物的依从性，都可能给,难治性,高血压患者带来血压的进一步下降,合理用药,将有助于患者突破难治性高血压的治疗瓶颈，并可提高中国高血压患者的达标率，最大的降低心血管并发症的发生与死亡的风险,Thank,you,