出血性疾病概述

单击此处编辑母版标题样式,出血性疾病概述,一 定 义,由于,血管壁异常,、,血小板数量质量改变,、,凝血和抗凝血功能障碍,而表现为,自发出血,或,轻微外伤后出血不止或过多,的临床症候群,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Primary-I,Secondary-II,Blood,vessels&Platelets,Coagulation,factors&Fibrinolytic agents,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Vascular aspect,：,血管收缩,-,血流缓慢,内皮细胞表达并释放,vwF,-,血小板粘附聚,血管损伤,-,胶原暴露,-,内源性凝血,组织因子释放,-,外源性凝血,释放,t-PA-,纤维蛋白溶解系统,表达及释放,TMPC,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Platelet aspect,：,Function,：,保持血管内皮完整性,adhesion,：需有,-,胶元、,vwF,、,GPIb,aggregation:(,诱聚剂）,GP,b,/,a,-,变形,-,白色血栓,secretion,（,a,颗粒、致密颗粒）：有,5-HT,、,TXA,2,、,ADP,；,Ca,2+,、,PF,3,血管收缩、血小板聚集、凝血,凝血与抗凝机制的病理生理基础,vWF,vWF,vWF,Platelet Adherence,collagen,Gp Ib,vWF,Gp Ib,vWF,Gp Ib,vWF,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Gp Ib,vWF,vWF,vWF,Bernard-Soulier Syndrome-,巨大血小板综合症,von Willebrands Disease,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Gp Ib,vWF,Dense Granule,IIIa,IIb,IIIa,IIb,ADP,ADP,IIIa,IIb,Platelet Aggregation,Fibrinogen,E,D,D,D,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Dense Granule,Alpha-granule,Lysosome,ADP,-thromboglobulin,Platelet factor 4,Platelet-derived Growth Factor,Fibrinogen,Factor V,Hydrolase,Platelet Release Function,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血小板在止血中的作用,粘附、聚集、释放、变形,白色血栓（初级止血）,释放,TXA,2,血管收缩,止血,PF,3,及,-,外源性凝血,在,HMWK,及,PK,存在下,-,、,，内源性凝血,活化,plt,释放血栓收缩蛋白,血块收缩,挤出血清,稳定血栓,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Coagulation,凝血因子,概括,-XIII,，共,12,种（无,）；,-Fib;-prothrombin;-tissue factor;-Ca,+,除,Ca,+,外，均为蛋白质,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注,a,如,-a,以发现顺序命名,产生部位：主要在肝脏；,-,脑、肺；,XIII-,肝脏、血小板,Vit.K,依赖因子,-,、,、,、,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血瀑布学说,分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成,内外途径的联系,+Ca,+,激活,凝血酶的作用：自身激活；,-a;XIII-XIIIa;,增强,、,活性；促,plt,聚集、释放；激活,XI;,激活纤溶酶原,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常凝血过程（瀑布学说）,抗凝系统的组成及作用,AT-:,占生理性抗凝活性,75%,，由肝脏及内皮细胞生成,肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成,与,AT,密切相关,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Heparin mechanism of action,Heparin,Antithrombin,III,Thrombin,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,纤溶系统的组成与激活,纤溶酶原（,PLG),主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等,纤溶酶原激活物：,t-PA(,内皮细胞合成）,;u-PA,（尿中分离）,纤溶酶相关抑制物：,2,-PI,2,-AP,1,抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及,t-PA,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,三 出 血 性 疾 病 的 分 类,血管壁异常,:,先天性,/,获得性,血小板异常,凝血异常,抗凝及纤溶异常,复合性止血异常,血 小 板 异 常,数量异常,：,减少,/,增多,质量异常,凝 血 异 常,先天性或遗传性：,血友病甲、乙、,F,缺乏症,遗传性,F,、,F,、,、,、,、,XIII,缺乏症,获得性：,肝脏疾病、,VitK,缺乏症,抗 凝 及 纤 维 蛋 白 溶 解 异 常,抗凝物质增多,主要为获得性,肝素过量,华法令过量,肝素样抗凝物质,蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒,四 出 血 性 疾 病 的 诊 断,病史及体症,首先提出问题：,局部性或全身性,全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血,遗传性或获得性,遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）,获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血史、成年发病、有相关疾病,血小板、血管、凝血障碍；,缺乏的性质及程度,出血性疾病的诊断,出血性疾病的诊断,出 血 性 疾 病 的 实 验 室 检 查,过筛实验：,TBT,、,CFT,、,BPC,、,CRT,、,CT,，,APTT,、,PT,、,TT,、,PCT,、,FDP,TBT,：血管完整性、收缩功能、,plt(,数量、质量）、,vwF,BPC,毛细血管脆性实验,(CFT),：与,plt,数、量，血管有关,血块退缩,(CRT),：,与,plt,、,Fib,.,有关。,出血性疾病的实验室检查,Template bleeding time,，,TBT,将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止的时间,Normal6.92.1 min(9),血管完整性,收缩功能,plt(,数量、质量）,vwF,1mm deep,5mm long incision,凝血时间（,clotting time,),全血自然凝固的时间,4-12min,玻璃接触活化,XII,内源性凝血途径全过程。,凝血因子减少,抗凝剂,敏感性差,价格便宜,XII,XI,IX,VIII,X,V,II,I,出血性疾病的实验室检查,APTT,：,35s-45s,超过,10s,有意义,APTT,延长,:,一阶段,、,、,、,缺乏,、,、,、,缺乏，,抗凝物质,出血性疾病的实验室检查,PT,：,11s-13s,（,正常对照,3s,或,INR 1.00.1),PT,延长,:,、,、,、,、,I,缺乏,抗凝物质,纤溶亢进,出血性疾病的实验室检查,TT,延长：,下降；抗凝物质增多,PCT:,内源性一阶段,结果判定：,PT APTT,、,TT,：,、,、,、,异常,APTT ,PT,、,TT,：一阶段,、,、,异常,APTT,、,PT,、,TT,均延长：,DIC,；,I,缺乏；肝脏疾病；抗凝剂作用,APTT,、,PT,、,TT,均正常,出血性疾病的实验室检查,出血性疾病的实验室检查,PT,TT,*,D IC:,需要查：,-FDP,-D-dimer,APTT,APTT,PT,TT all,PLC-low,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,一，二 期 综 合,出血性疾病的实验室检查,Thrombocytopenia,Pseudo vs True,Bone marrow biopsy to differentiate,production,destruction,PT,APTT,TT-N,PLC-,PT,APTT,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,TT,一，二 期 综 合,出血性疾病的实验室检查,von Willebrands disease,Ristocetin Induced Platelet Agglutination,VIII:C,vWF:Ag,vWF multimeric analysis,APTT,PT,TT,Prolonged APTT,TBT;,PT,TT n,出血性疾病的实验室检查,确诊实验：,血小板形态：粘附聚集试验,PAIg,纠正实验：,APTT,、,PT,纠正,Fib.(I),定量,因子含量测定,抗凝异常：,AT-,，,PC,、,PS,测定,纤溶异常：,3P,，,FDP,，,D-dimer,出血性疾病的实验室检查,病因治疗,如治疗肝脏病、控制感染、避免加重的药物,止血治疗,补充：输血小板；血浆制品,五 治 疗,止血药,局部止血（凝血酶、明胶海棉）,改善血管通透性：激素、安络血、,VitC,凝血过程：,VitK,等,抗纤溶：,EACA,等,促凝血因子释放：,DDAVPvwF,其 他,抗凝和抗,plt:DIC,和,TTP,时可用肝素,血浆置换：可去除抗体及毒素,手术：脾切除、血肿清除、关节成型术,治 疗,复 习 思 考 题,什么是出血性疾病,?,出血性疾病的发病机理是什么,?,出血性疾病如何分类,?,血管性和血小板性出血与凝血障碍性出血临床表现有何区别,?,血管性及血小板性出血性疾病实验室如何筛选,?,各筛选实验有何意义,?,凝血障碍性出血性疾病实验室如何筛选,?,各筛选实验有何意义,?,参 考 文 献,王振义。血管及内皮细胞的止血促栓和抗栓功能,.,见：王振义,李家增,阮长耿主编,.,血栓与止血,基础理论与临床,.1996:1-17,Bjarne sterud.Tissue factor:a comples biological role.Thromb Haemost,1997,78:755,Alvin H.Schmaier.Contact activation:a revision.Thromb Haemost,1997,78:101,Slack SM,Cui Y,Turitto VT.Theeffects of flow on blood coagulation and thrombosis.Thromb Haemost,1993,70:129,Roger JA.Grand,Andrew S.Turnell and Peter W.Grabham.Cellular consequences of thrombin-receptor activation.Biochem.J,1996,313:535,