MODS病例救治体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MODS,病例救治体会,病史介绍,患者，林某，女，,32,岁，孕,41,+3,周，顺产一活女婴，因,“,产后大出血,16,小时，心肺脑复苏后,13,小时,”,由外院转入,入院查体,：,T:36.8 P:117,次,/,分,R:18,次,/,分,BP:142/75 mmHg,（大量血管活性药物维持），神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约,3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗,双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。,凝血功能,：,PT 19.9,S,，,FIB 1.98g/L,APTT54.35,S,D,二聚体显著升高，,3P(+),血常规,：,WBC 10.5,10,9,/L,GR 68.1%,RBC 4.56,10,12,/L,HGB 62g/L,PLT 133,10,9,/L.,肝肾功能,：,ALT 1056.2 AST 981.4,TB 47.3,直胆,29.0,间胆,18.3 TP 57.1 ALB 37.6,Scr222umol/L,动脉血气分析,：,pH7.16,PO,2,93mmHg,PCO,2,18mmHg,K,+,3.0mmol/L,Na,+,142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L,Lac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L,凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克，,电解质紊乱，代谢性酸中毒,入院诊断：,1,、顺产,(G3P1),产后失血性休克（软产道损伤,),2,、心肺脑复苏后,3,、子宫次全切术后,4,、,MODS,（脑 肾 凝血 肺）,DIC,的救治体会,1,急性肾功能衰竭的救治体会,2,急性肝功能衰竭的救治体会,3,患者凝血功能及腹腔出血的动态变化,DIC,的救治,治疗策略,1.,输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充凝血因子。,2.,输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能,3.,静注凝血,因子（诺其,3.6mg,），补充,Vitk1,（由于合并肝衰）,DIC,形成机制,DIC,发生、发展的机制十分复杂，,以下几个环节较确定,组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；,血管内皮的损伤；,血小板的损伤；,纤溶系统的激活及失调。,凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。,1.,目前还没有指导,DIC,治疗的确凿依据，很多有关,DIC,最佳治疗还有争论。,2.,由于,DIC,患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。,DIC,的救治体会,3.,治疗,DIC,的关键是治疗引起,DIC,的基础疾病，,DIC,的支持治疗也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等,血浆和血小板替代疗法,治疗原则：,不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗,新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，,推荐每次,10,15ml,/kg,血小板悬液：一般血小板计数应大于,20 10,9,/L,；,若有出血症状者，应达,50 10,9,/L,以上；,治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子,同步,补充,指征：高凝期，微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者,主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少,常规剂量（,75,150IUAxa,/kg.d),随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗,DIC,相比，,出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明,显差别,抗凝治疗,浓缩的凝血系统抑制剂,AT-,是最重要的生理性凝血抑制剂，其在降低,DIC,评分、缩短,DIC,的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶,-,治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。,纤维蛋白原：首剂可用,2,4,克，静脉滴注，,24h,内可给,8,12,克，应使血浆,纤维蛋白原升至,1g/L,以上,冷沉淀：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定,的,V,、,VIII,因子；,凝血酶原复合物：在严重肝病合并,DIC,时使用,抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，,于抗凝药同时使用（抑肽酶）,溶栓疗法,:,使用于,DIC,后期，器官功能衰,竭，上述治疗无效者,激素的使用并非常规,DIC,治愈率,50,80,，死亡率,20,40,。,关于,DIC,治疗的研究进展,1,）特异抑制组织因子,-,因子,a,及,a,组成的三聚体的抑制剂（,rNAPc,），有关,rNAPc2,的研究已进入,期或,期临床研究。,2,）,活化蛋白,C,浓缩制剂治疗,DIC,的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。,3,）,重组组织因子通路抑制剂,（,TFPI,）可能有利于,DIC,的治疗，动物研究显示,TFPI,可显著减少纤维蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组,TFPI,可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用,TFPI,治疗,DIC,患者的临床研究最近也已启动。,4,）,重组血栓调节蛋白,可增强凝血块激活蛋白,-C,，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白治疗,DIC,十分有效,并且不依赖抗凝血酶,-,。使用重组血栓调节蛋白治疗人类,DIC,患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。,患者肝肾功能的动态变化,CRRT,白蛋白透析,急性肝肾功能衰竭的救治,急性肾功能衰竭的救治,保守疗法,透析疗法,营养疗法,少尿期,“,量出为入,”，每日液体入量,=,前一日尿量,+,大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量,+500ml,。发热者体温每升高,1,，增加入水量0.1ml/kg/h,严密检测 中心静脉压、电解质,严格控制 钾入量,积极控制 感染,避免输注 库存血,积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,防止脱水和电解质紊乱,逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复,和再生,逐渐减少,CRRT,次数至停透,多尿期,恢复期,无需特殊治疗,避免使用肾毒性药物,受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,CRRT,治疗指征,少尿或无尿,2,天,尿毒症症状明显,Ccr,较正常下降超过,50%,，或在原肾功能不全基础上有下降超过,15%,，,血钾,6.5mmol/L,有肺水肿、脑水肿等先兆,CRRT,目的,清除体内过多的水分，避免水中毒,清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，,减少脏器并发症,预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，,稳定内环境,保证营养摄入，利于细胞的修复和再生,减少并发症和死亡率，提高存活率,营养疗法,热卡需要量,=25-35,千卡,/Kg,碳水化合物每日至少,100,克,脂肪占总热卡的,30%40%,富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。,血透者另补充,0.5g/kg/d,静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,急性肝功能衰竭的救治,急性肝功能衰竭的常见病因,1.,病毒性肝炎,(,重型,),：,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,G,型肝炎病毒，,TTV,及其它病毒,(90%95%),。,2.,急性药物性肝炎：,氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,3.,急性中毒：,毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。,4.,其 它：,急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等,肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡,治疗策略,1.,急性肝衰竭的营养管理,高糖低脂，适量蛋白,以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主,2.,维持水电酸碱平衡,3.,支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白,4.,辅助肝脏解毒功能,葡醛内脂,(,肝太乐,),、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（肝得健）、,N-,乙酰半胱氨酸,5.,免疫增强剂,6.,改善肝脏微循环 前列腺素E1,7.,促进肝细胞再生,HGF-,刺激,DNA,合成，促进肝细胞再生,8.,阻断肠源性内毒素血症,1,）促进肠道内毒素排泻：,乳果糖 丽珠肠乐，灌肠,2,）应用广谱抗菌药物,9,利胆药物的应用：,熊去氧胆酸、金胆片等,10,人工肝支持系统,清除内毒素和各种炎性细胞因子,（用于本患者治疗）,透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器,(HF12000,百特）,透析液：,20%,白蛋白溶液,900ML,单纯白蛋白透析,（,SAD),SAD,可清除的肝源性毒素,胆酸,胆红素,细胞因子,硫醇,酚类,内毒素,GBAB,短链脂肪酸,芳香族氨基酸,吲哚,Na-K ATP,酶抑制物,细胞毒性物质,HF12000,Igor M,等多项研究表明：单纯白蛋白透析（,SPADF,）和人工肝（,MARS,）较,CVVHDF,可显著降低血浆胆红素水平，对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似。,国内的多项研究也支持这一结论,本患者的治疗效果也证实了这一结论,小结,基础疾病的治疗是,MODS,救治成功的关键,“,缺什么补什么,”,是纠正,DIC,的主要策略,CRRT,以及白蛋白透析在治疗急性肝肾功能衰竭方面具有显著的优越性,营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少,Thanks for your attention!,