产后出血抢救的关键及新理念课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血抢救的关键及新理念,北京大学第一医院妇产科,产后出血抢救的关键及新理念北京大学第一医院妇产科,产后出血,占阴道分娩的,3%-5%,定义,:500mL,的失血量,产妇可能会发生严重的并发症,.,是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因,产后出血占阴道分娩的3%-5%,产后出血的危险因素,产 前,先兆子痫,多产,多胎妊娠,产后出血史,剖宫产史,产 中,第三产程延长,(30min),下降受阻,侧切,撕裂,:,宫颈,阴道,会阴,助产,:,产钳,吸引器,产程延长,产后出血的危险因素 产 前 产,导致产后出血的原因,(4T),Tone (,张力,)70%,Trauma (,损伤,)20%,Tissue (,组织,)10%,Trombin (,凝血酶,)1%,腹腔内出血：少见,导致产后出血的原因(4T)Tone (张力,宫缩乏力,胎盘因素,产伤,失血,凝血功能障碍,休克,死亡,不补充,失血,宫缩乏力失血凝血功能障碍休克死亡不补充失血,Tone(,张力,),导致产后出血最常见的原因,开始的步骤,:,双手按摩和压迫子宫,宫缩剂,催产素,前列腺素,卡贝缩宫素,Tone(张力)导致产后出血最常见的原因,催产素,半衰期短（,4-10,分钟）,1L,液体中加入,10-40U,以,250cc/hr,输入,肌注,(10U),或静推,无禁忌征,静推时可有低血压,催产素,前列腺素,前列腺素,F,2,（,PGF,2,）欣母沛,1,、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时,15-90,分钟重复用药,2,、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒,战和发热等,PGE,1,的衍生物：米索前列醇,口服或阴道,/,直肠给药,前列腺素 前列腺素F2（PGF2）欣母,卡贝缩宫素（巧特欣）,全新合成的肽类药物,对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂,生物利用度：,90%,（静脉注射）,半衰期：,40,-,50,分钟,快速起效：,2,分钟,效果持久：,60 120,分钟,卡贝缩宫素（巧特欣）全新合成的肽类药物,巧特欣的优势,快速起效,(2,分钟,),半衰期长,(40,分钟,),药效时间长,相当于持续滴催产素,16-18,小时,无需长时间静脉滴注,使用便捷（单次给药）,有利于子宫修复,巧特欣的优势快速起效(2 分钟),药物治疗无效,：,子宫动脉结扎,子宫局部胎盘附着部位缝扎止血,子宫直接按压,宫腔填塞,紗条,-,剖宫产,气囊,药物治疗无效：子宫动脉结扎,较新的止血方法,(,一,),介入治疗：选择性动脉造影栓塞术,用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，但要根据当地条件和患者情况而定,生命,?,子宫,较新的止血方法(一)介入治疗：选择性动脉造影栓塞术,较新的止血方法,(,二,),B,lynch,子宫缝合术,适用于子宫收缩乏力出血,子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子宫动脉无效时,此法使动脉压 血流 子宫壁间血管血窦被动关闭 血液凝固形成血栓 止血,不会导致子宫缺血坏死,较新的止血方法(二)Blynch 子宫缝合术适用于子宫,损 伤,子宫内翻,子宫破裂,阴道或宫颈撕裂,血肿,损 伤子宫内翻,子宫破裂,与子宫的病史有关,手术在下列情况下要怀疑,:,胎心率曲线突然的变化,阴道出血,腹部触痛,产妇心率增快,血压 变化,与可见失血量不符的休克症状,产后更应注意腹腔内的出血,子宫破裂与子宫的病史有关,组织,胎盘残留,30,分钟未娩出,占分娩的,3%,胎盘部分残留,胎盘植入,组织胎盘残留,手取胎盘,停止子宫按摩,确定分离面,手掌分离胎盘小叶,检查宫腔,给予催产素,手取胎盘停止子宫按摩,手术,：,1,、胎盘植入,面积小：局部切除缝合,面积大：子宫切除,2,、,前置胎盘的下段剥离面出血,手术：1、胎盘植入,剖宫产术中间断环形缝合控制 前置胎盘粘连引起的出血,剖宫产术中间断环形缝合控制 前置胎盘粘连引起的出,保留子宫,:,子宫,A,结扎、髂内,A,结扎,作者：,1989,年,6,月,-1991,年,7,月,汉城妇产医院,49,例前置胎盘剖宫产，其中,8,例胎盘粘连、出血，,一般缝扎不能控制，采用了间断环形缝合法保留子宫。,方法：,0,号无损伤铬制肠线,在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出血的范围，可环形或半环形。,每针长,2-3cm,间隔,1cm,，深度达子宫内膜,出血多在下段，故缝合的下界在切口下缘膀胱腹膜连接处上方，上界在出血处上方。,缝合的范围：子宫的出血区及侧方的子宫肌层及子宫动脉。,出血来自颈管，要下推膀胱再缝合。,方法：0号无损伤铬制肠线在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出血的,术中注意：,1,、防止组织坏死，（下段薄弱或剖宫,产史者更应注意）观察子宫颜色。,2,、不能充分止血者，可在缝合处向外,2cm,交替缝合。,3,、术中注意病人血压、脉搏、输血、,输液。,术中注意：1、防止组织坏死，（下段薄弱或剖宫,术后注意：,常规抗生素,我院：共,80,例采用此法，均保留子宫，恢 复良好。,体会：出血多、快、将子宫提于切口外，出血处压迫止血，先将下段切口两角缝合，再缝出血处，后壁出血先缝合后壁，前壁出血先缝前壁，缝到子宫两侧及子宫动脉，尽快止血。,术后注意：常规抗生素,优点,：简单易行，不易损伤其他,脏器。,保留子宫不是唯一的方法，,要根据当时情况：血源、患者的,生命体征决定。,优点：简单易行，不易损伤其他,产后出血抢救的关键及新理念课件,产后出血抢救的关键及新理念课件,凝血酶,-,凝血性疾病,此前存在的情况,特发性血小板减少性紫癜,(ITP),遗传性假性血友病,(von Willebrand,病）,产科有关的问题,高血压性疾病，,HELLP,综合征,胎盘剥离,胎死宫内,败血症,羊水栓塞,药物（如阿司匹林，肝素）,凝血酶-凝血性疾病此前存在的情况,凝血功能的实验室检查,全血细胞计数，包括血小板,PT-INR,APTT,纤维蛋白原,纤维蛋白分解产物,/D-,双聚体,凝血功能的实验室检查全血细胞计数，包括血小板,处理原则,帮助,气道,呼吸,循环,(ABC),吸氧,开放两个大的静脉通道,考虑输血,实验室,:,血型,配血,HgB,凝血功能,处理原则帮助,处理原则,急救处理：补充血容量，初步止血，去除病因,改善器官功能,纠正酸中毒,抗休克,血管活性药的应用,利尿剂，抗感染,彻底止血,处理原则急救处理：补充血容量，初步止血，去除病因,处理原则,治疗存在的疾病,维持,:,用新鲜冰冻血浆,(FFP),维持纤维蛋白,100mg/dl,单采血小板维持血小板计数,50000,浓缩红细胞维持,HCT30%,处理原则治疗存在的疾病,存在问题,出血量估计不足,漏诊隐性出血,救治欠到位,补液扩容不合理,病因误判,初步止血措施不到位,不能根据病情变化合理治疗,救治中团队协作差，贻误治疗时机,存在问题 出血量估计不足漏诊隐性出血,出血量的估计,无法精确估计时,：,注意心率、血压、脉搏、,症状、体征等,出血量的估计 无法精确估计时：,初步估计法,休克指数,=,脉搏,/,收缩压,正常,2,：失血约,2500ml,以上（总血量的,50,70%,）,初步估计法 休克指数=脉搏/收缩压,实验室检查辅助判断,动态监测，警惕隐性出血（子宫不完全破裂、阔韧带及腹膜外血肿等）,Hb,下降,1g,，相当于失血,300,400ml,（全血）,HCT,下降,3,4%,，相当于失血,300,400ml,哦,实验室检查辅助判断 动态监测，警惕隐性出血（子宫不完全破裂、,产后出血抢救注意事项,适宜的补液速度和补液量,输血：,新鲜血（三天内）：陈旧血,=1,：,3,也可输成份血，补充凝血因子,给氧：,注意改善心功能,保护脑，肾，肺功能,妊高征，心衰，肾功能异常,慎重,产后出血抢救注意事项适宜的补液速度和补液量,适宜的补液速度及补液量,先快速输晶体，最初,20,分钟输入,1000ml,，第,1,小时内输入,2000ml,止血同时根据情况补血补液,严密观察出血量，并在中心静脉压（,CVP,）的指导下,正常,6,12cm,水柱,15cm,水柱：提示血容量增加或心功能不全,适宜的补液速度及补液量 先快速输晶体，最初20分钟输入100,近年来对休克的研究较多，出现很多新观点,传统观点 出血 液体复苏应早、足量 充分恢复血容量 血压正常 保证组织灌注,缺陷 血压 血流变快 冲刷破坏已形成的止血血栓 继发出血 加速血液丢失,近年来对休克的研究较多，出现很多新观点,大量晶体 血流稀释 血粘度 纤维蛋白原,组织供氧 稀释性凝血,功能障碍,代谢紊乱和酸中毒,缺血再灌注损伤,大量晶体 血流稀释 血粘度,补充血容量的速度,要适宜，不宜过快,关于“限制性液体复苏”或“延迟性液体复苏”的概念,机制：创伤性休克时限制液体速度，使机体血压维持较低水平，目的是寻找一个既可通过液体复苏，适当的恢复组织器官灌注，又不过多扰乱机体代偿机制和内环境平衡。,产科出血性休克：目前尚无明确定论。,补充血容量的速度 要适宜，不宜,近期研究表明,休克 血压 血流慢 难以冲刷掉已形成的凝血块 在某种程度上减少进一步出血（保护状态）,动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液,许多国家已应用于外科创伤性失血性休克的院前抢救,即尚不能实现彻底止血之时，均取得了良好的效果,近期研究表明,补液种类,晶体、胶体、血制品、血液代用品,传统输血指征：,Hb10g,，,HCT30%,最新美国麻醉协会输血指南：,Hb6g,时输血,我院,Hb100mmHg,心率,30ml/H,HCT30%,血容量补足标准两个100,全身情况监测,：,生命体征,出入量，,CVP,凝血功能,血，尿常规,全身情况监测：,救治关键,明确并迅速去除病因,出血量的准确估计,合理输液：晶体、胶体（血、血浆、血小板）,合理用药，纠正,DIC,及时有效的现场救治,协作有效的团队作战,救治关键明确并迅速去除病因,谢 谢,!,谢 谢!,