诺扬在麻醉科的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诺扬在麻醉科的应用,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬是什么？,【,名称,】,商品名称：,通用名称：,【,规格,】,1mL1mg,；,2mL,：,4mg,【,性状,】,无色的澄明液体,【,包装,】,棕色西林瓶，,10,瓶,/,盒,诺扬,酒石酸布托啡诺注射液,阿片受体主要有3种亚型：,;,诺扬是阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂,:：=25：,4,:1,诺扬,阿片受体,作用,受体,1,受体：脊髓上镇痛；躯体依赖,2,受体：呼吸抑制,；欣快感；,躯体依赖；抑制胃肠分泌和运动,外周,受体：尿潴留；皮肤,瘙痒,中枢受体：影响温觉感受器，引起术后,寒战,受体,脊髓镇痛；镇静；抑制抗利尿激素的释放；神经保护,受体和受体的作用,强镇痛作用，增强,受体激动剂的镇痛效果，不增加成瘾性,受体类型,亲和力,内在活性,1受体,芬太尼,布托啡诺,芬太尼,布托啡诺,2,受体,布托啡诺,芬太尼,芬太尼,布托啡诺,受体,布托啡诺,芬太尼,布托啡诺,芬太尼,激动-拮抗是相对于芬太尼等,受体激动剂而言的,什么是激动-拮抗剂？,诺扬联合芬太尼,等阿片类激动剂使用时：产生,更全面,的镇痛作用，并,降低,了芬太尼族药物激动,2,阿片受体产生的,副作用,诺扬,1,2,芬太尼,芬太尼,1,2,芬太尼,芬太尼,诺扬,诺扬,镇痛,呼吸抑制等副作用,镇痛,镇痛,副作用小,什么是激动-拮抗剂？,当,无,芬太尼存在时，,激动受体产生镇痛作用；,当,有,芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼2受体样作用，,减轻或消除呼吸抑制等副作用,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬优势有哪些？,躯体依赖性极低，,成瘾性低，,在麻醉药品管理条例中为,二类精神药品,在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很,少,有临床意义,的,呼吸抑制,医保,乙类209,激动受体，,镇静,作用强,有效治疗,内脏痛,无免疫抑制,对,心率和血压,无明显影响,治疗各种,癌性疼痛,（胃癌、直肠癌、食道癌等）,镇痛效价是吗啡的,58,倍,1,同时治疗内脏痛和躯体疼痛，能够治疗中到重度疼痛,1.,高效镇痛、双重作用,1.Baselt RC:Disposition of toxic drugs and chemicals in man,5th ed.Foster City,CA:CTI,2000.,2.Soichiro Ide et al.,，,Abolished thermal and mechanical antinociception but retained visceral chemical antinociception induced by butorphanol in,-,opioid receptor knockout mice.Neuropharmacology.;2008,54(8):1182,1188,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,基础研究表明：诺扬通过激动,阿片受体对内脏痛起治疗作用。,2,实验设计：选取,阿片基因敲除小鼠，,对照组注射生理盐水；诺扬组注射诺扬,3 mg/kg,，诺扬,+,阿片受体拮抗剂组注射诺扬,3 mg/kg+norBIN,（拮抗剂）,5 mg/kg,。,呼吸系统：,呼吸抑制轻微,仅为吗啡的,1/5,，,1,且具有封顶效应,循环系统：,对心率和血压无明显影响,2,胃肠道系统：,恶心呕吐发生率低，仅为芬太尼、舒芬太尼的,1/3,，,3,对胃肠功能抑制轻微,2.,高安全性,1.,Heel RC,Brogden RN,Speight TM,Avery GS.Butorphanol:a review of its pharmcological properties and theraputic efficacy.Drugs,1979,17:81-110.,AHFS(2005)AHFS Drug Information 2005.American Society of Health Systems,Bethesda,MD.,.Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients.Anesthesiology:1999.91(6):1666,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,药代动力学特点：快速起效、肝肾代谢,给药方式,起效时间,达峰时间,半衰期,i.v.,15 min,（平均,3 min,）,10-15 min,34 h,i.m.,1015 min,3060 min,34 h,快速起效,肝肾代谢,肝脏,95%,肾 75%,胆汁,1114%,粪便,15%,Vikramjeet Arora,et al.Comparative evaluation of recovery characteristics of fentanyl and butorphanol when used as supplement to propofol anaesthesia.,2,.Kamal K,et al.Neuraxial opioid-induced pruritus:An update.2013,29(3):303-307.,3,.Schmelz M.Opioid-induced pruritus.Mechanisms and treatment regimens.Anaesthesist 2009;58:61-5.,4,.Andrew D,et al.Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine:A central neural pathway for itch.Nat Neurosci 2001;4:72-77,5.,陆文英,.,布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果评价,诺扬用于,PCA,可有效镇痛，且副作用低,研究表明：,1.,腹部、妇科手术术后,内脏痛发生率高,2.,患者因术中内脏牵拉痛而导致术后恶心呕吐发生率高达,61%,。,1,研究表明：,位于延髓表面的三叉神经脊束核是呕吐中枢,，,2,激动受体,诱发呕吐,，而激动受体则,抑制呕吐,。,3,4,诺扬在取得良好镇痛效果的同时，致恶心呕吐发生率低。,5,这与其激动,受体，并抑制了内脏痛的作用有关。,静脉镇痛泵（,PCIA,）,：,手术结束后将诺扬,8-12mg,加入,100mL(,或,200 mL),生理盐水中，使用静脉镇痛泵给药每小时,2mL,（或,4ml,），冲击剂量,2mL,（或,4ml,）,/,次，锁定时间为,1015min,，术后持续泵注,48,小时,使用方法,硬膜外镇痛泵（,PCEA,）,:,手术结束后将诺扬,68 mg,加入,100mL,生理盐水中，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时,2mL,，冲击剂量为,2mL/,次，锁定时间为,1015min,，术后持续泵注,48,小时。,诺扬用于,PCA,可有效镇痛，且副作用低,内脏疼痛的治疗,是诺扬区别与其他药物最大的优势,什么是内脏痛？,内脏疼痛是相对于躯体疼痛而言的,皮肤创伤,躯体疼痛,被形容为,“,快痛,”,或,“,锐痛,”,，具有清晰的定位。即疼痛仅在创伤位置被感觉到。,心脏,食道,胃肠,肾,尿路,肝胆,阑尾,结肠,内脏牵拉,/,炎症反应,内脏疼痛,被形容为,“,慢痛,”,或,“,钝痛,”,，痛感模糊、难以定位。,特点：,定位不准确，主要表现为慢痛。因为痛觉感受器在内脏的分布要比在躯体稀疏得多，而且内脏感觉的传入途径比较分散。发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强。,治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,手术结束后将诺扬,8-12mg,与生理盐水配置成,100mL,(,或,200 mL),，使用静脉镇痛泵给药每小时,2mL,（或,4ml,），冲击剂量,2mL,（或,4ml,）,/,次，锁定时间,1015min,，术后持续泵注,48h,术后,镇痛,静脉镇痛泵（,PCIA,）,手术结束后将诺扬,68 mg,与生理盐水配置成,100mL,，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时,2mL,，冲击剂量为,2mL/,次,，锁定时间为,1015min,，术后持续泵注,48h,。,术后镇痛,硬膜外镇痛泵（,PCEA,）,手术结束前,30min,，静脉注射诺扬,0.51 mg,作为负荷量，手术结束后每,46h,静脉注射诺扬,12mg,，可持续给药,48 h,。,术后镇痛,单次给药,手术结束前,30min,，静脉注射诺扬,0.51 mg,作为负荷量，手术结束后将诺扬,4 mg,加入,250mL,生理盐水持续滴注,46 h,，持续给药,48 h,。,术后镇痛,静脉滴注,常用静脉注射,芬太尼,进行镇痛，可能会引起患者的,呼吸抑制及呛咳,反应，给手术的操作带来一定的不便。,诺扬优势：,A,、利于插管,B,、减少术后副反应发生：术后恶心呕吐和寒战,用法用量：插管前,7min,静脉注射诺扬,2040 g/Kg,2,。国内临床常规静脉注射使用,1 mg,即可。,术前,全麻手术诱导,术前：,于给予局麻药前5 min静脉注射诺扬1 mg（1 mL）,1,1.陶涛。酒石酸布托啡诺超前镇痛用于骨科手术臂丛麻醉的临床观察。浙江中医药大学学报。,优势：,（1）,增强,罗哌卡因的,神经阻滞效果,，麻醉时间长达13个小时；,（2）患者的麻醉满意度达100%，,不需辅助给予镇静药物；,（3）和曲马多相比，不良反应发生率低。,曲马多,诺扬,人数,曲马多组（40例）,诺扬组（40例）,7,3,1,1,术前,局麻手术使用,0,0,术前,辅助无痛人流,丙泊酚,丙泊酚联合芬太尼,术后宫缩痛明显,术后30min：宫缩痛明显；,术中：呼吸抑制,两种麻醉方式及不良反应,诺扬具有,镇痛时间长（,23h,）、呼吸抑制轻微,的特点。,文献报道：诺扬应用于无痛人流患者，不仅在,术中不引起呼吸抑制，还能对术后宫缩痛有良好的疗效。,用法用量：,静脉注射诺扬,10g/kg,，,1-3min,后注射丙泊酚,2mg/kg,1,2,术前,辅助无痛人流,1.,单文燕，陈艳平；酒石酸布托啡诺用于门诊无痛人工流产的临床探讨,2.,张国刚,徐铭军；丙泊酚复合布托啡诺用于门诊无痛人工流产,解决方法诺扬,术中：,0.15甲磺酸罗哌卡因加,3 mg诺扬,配成100 mL溶液，每次46 mL，手术结束前30 min停用局麻药。,1,在硬膜外给予硬膜外阻滞的前提下，将,布托啡诺0.03 mg/kg,联合咪唑安定0.04 mg/kg配成生理盐水，于手术开始前5 min开始滴注。,2,1.艾青等。布托啡诺联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外镇痛的效果观察。实用医学杂志。,2.陶涛。布托啡诺联合咪唑安定辅助骨科下肢手术的临床观察。浙江中医药大学学报,（1）,降低了局麻药用量,，提供了确切的镇痛效果，同时还能减少止血带反应,，有利于术后早期恢复,；,（2）术中,无呼吸抑制，并降低了术后恶心、呕吐发生率,。,优势：,术中,辅助局麻,临床常用的阿片类药物（,阿片受体激动剂），尤其是瑞芬太尼，大量运用可能导致患者术后痛觉超敏,。,诺扬是,受体激动剂可有效预防和减轻痛觉超敏的发生和程度。,1,用法用量：手术结束前,10 min,静脉注射,30g/kg,诺扬。,1,术中,减少痛觉超敏,1.,李后香，殷志春；布托啡诺应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏的观察,寒战是术后患者发生率较高的并发症之一，寒战可导致一系列的生理变化，这些对于患者度过围手术期是极其不利的。阿片类药物可诱导血管舒张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用,1,。诺扬,治疗寒战疗效确切，术中运用能够使术后寒战发生率降低,60%,2,用量用法为：,全麻手术,:,术毕麻醉苏醒前，静脉注射,1mg,诺扬,2,；,局麻手术：寒战发生时静脉注射诺扬,20g/kg,3,。,术中,减少术后寒战,1.,成人手术后疼痛处理专家共识,2.,钟廷惠；布托啡诺预防全麻术后寒战的临床观察,3.,胡鹏,芦智波；不同剂量布托啡诺治疗硬膜外麻醉后寒战临床观察,老年患者,诺扬作为,受体激动剂在产生良好镇痛效果的同时，由于对于大脑皮层相应功能区的作用而产生一定的镇静作用，在使用剂量过大时会出现嗜睡的表现。特别是老年患者，由于其肝肾功能减退，而诺扬主要经肝脏代谢、肾脏排出，可能会发生一定程度的嗜睡,因此，对于术后需避免嗜睡现象的患者,(,特别是老年患者,),，诺扬,应减少剂量、延长重复给药时间,注意事项,麻醉药依赖患者不建议使用。,(,阿片类拮抗作用,),脑损害和颅内压升高的患者慎用或不用,对有心肌梗塞、心室功能障碍、冠状动脉功能不全的患者慎用。发生高血压时，应立即停药,可能会引起呼吸抑制，尤其是同时服用其他,CNS,激动剂或患有,CNS,疾病或呼吸障碍的患者,服用本品时，禁止喝酒,注意事项,1.,诺扬产品说明书,.,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,关于诺扬与其他镇痛药联用的问题,芬太尼,6mg,诺扬,+0.5mg/100ml,芬太尼,舒芬太尼,6-8mg,诺扬,+100g,舒芬太尼,氟比洛芬酯,8-12mg,诺扬,+100mg,氟比洛芬酯,酮咯酸,8-12mg,诺扬,+60mg,酮咯酸,帕瑞昔布,8-12mg,诺扬,+160mg,帕瑞昔布,氯诺昔康,8-12mg,诺扬,+8-12mg,氯诺昔康,曲马多,6mg,诺扬,+500mg/100ml,曲马多,罗哌卡因,0.1%,罗哌卡因,+5mg,诺扬,布比卡因,0.15%,布比卡因,+4mg,诺扬,静脉泵,硬膜外泵,常见联合用药配比,产生更全面的镇痛作用，并降低了芬太尼族药物激动,2,阿片受体产生的副作用（如呼吸抑制）,推荐入泵基础方案：,2,支艾贝宁,+3-4,支,4mg,诺扬,中小手术,PCIA,（右美托咪定,400,g+,布托啡诺,12mg,）,容量：,100ml,背景剂量：,1ml/h,Bolus,：,2ml/,次,锁定时间：,8min,大手术,PCIA,（右美托咪定,400,g+,布托啡诺,12mg+,）,容量：,100ml,背景剂量：,1ml/h,Bolus,：,2ml/,次,锁定时间：,8min,常见中小手术：,剖宫产手术,、,髋关节置换术、,子宫切除术、颌面外科,、,腹股沟疝修补术、静脉曲张、,腹腔镜手术,常见大手术：,开胸手术、上腹部手术、,大血管（主动脉）手术、,全膝、髋关节置换术,1.躯体依赖性极低，,成瘾性低，,在麻醉药品管理条例中为,二类精神药品,2.在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很,少,有临床意义,的,呼吸抑制,3.医保,乙类209,4.激动受体，,镇静,作用强,5.有效治疗,内脏痛,6.无免疫抑制,7.对,心率和血压,无明显影响,8.治疗各种,癌性疼痛,（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬临床特性总结,艾贝宁,+,诺扬,在术后自控镇痛泵（,PCA,）中,是否可行？,39,能在,1,个泵里泵注吗？,2014,年,7,月，第,365,期医学参考报上发表的名为,“,右美托咪定,与舒芬太尼、芬太尼或,酒石酸布托啡诺,的配伍稳定性研究,”,的研究：,右美托咪定与舒芬太尼,右美托咪定与芬太尼,右美托咪定与酒石酸布托啡诺,VS.,VS.,分别在,0,、,24,、,48,和,96,小时取样,性状检查、,pH,检查、不溶性微粒检查、质谱检测,此,3,种配伍方案,均无相互作用，稳定性好，,用于术后镇痛是安全、可行的,40,41,容量：,100ml,背景剂量：,1ml/h,Bolus,：,2ml/,次,锁定时间：,8min,PCIA,（,右美托咪定,400 g+,布托啡诺,10mg,）,常见中小手术：,剖宫产手术,、,髋关节置换术、,子宫切除术、颌面外科,、,腹股沟疝修补术、静脉曲张、,腹腔镜手术,参考资料：成人手术后疼痛处理专家共识（,2014,）,艾贝宁,+,诺扬术后镇痛,PCA,合理用药方案,常见大手术：,开胸手术、上腹部手术、,大血管（主动脉）手术、,全膝、髋关节置换术,右美与其他常见药物配比：,右美托咪定,500g+,吗啡,100mg,右美托咪定,300g+,舒芬太尼,100g,42,结 论,发挥协同镇痛作用,可降低布托啡诺用量,提高患者满意度与舒适度,减少不良反应的发生率（如恶心、呕吐、瘙痒）,降低谵妄发生,无呼吸抑制,提高睡眠质量，加速康复,右美与布托啡诺用于术后镇痛的优势,43,关于诺扬与地佐辛的对比,44,说明书对比,故地佐辛说明书注意事项明确提出：,1,、本品含有,焦亚硫酸钠,，属硫酸盐，其对于某些易感者可能引起,致命性过敏反应,和,严重哮喘,2,、本品溶液,变色,或,有沉淀,则停止使用,3,、注射部位反应发生率为,3,9%,4,、,胆囊手术,患者慎用,参考资料：布托啡诺和地佐辛说明书,45,机制对比,地佐辛劣势：,镇痛效价与吗啡相当,1,，即,1mg,布托啡诺,5mg,地佐辛,受体拮抗剂,，会拮抗其他镇痛药的镇痛效果,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,产品,机制,规格,酒石酸布托啡诺,受体激动剂，,受体部分拮抗剂,1ml,：,1mg,，,2ml,：,4mg,地佐辛,受体拮抗剂，,受体激动剂,+5-HT/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,1ml:5mg,46,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,背景,：地佐辛是,受体,部分,激动剂，但机理尚未明确。因此，对地佐辛分子靶点的鉴定具有至关重要的科学和临床意义，本研究是为了确定地佐辛的分子靶点,方法,：,研究,地佐辛,44,个有效受体和转运蛋白，并通过检测,人体,阿片受体,G,蛋白,激活情况,以确定地佐辛是,受体拮抗剂。,结论,：,研究证明地佐辛是,受体拮抗剂，,受体激动拮抗剂，,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,47,原因：,诺扬主要激动,受体,(,镇痛、缩瞳、镇静,),最突出的特性是,镇静,，表现为,嗜睡,。,怎么看待：,围术期的嗜睡，对围术期患者相当有益。,怎么处理：,诺扬引起的嗜睡为,轻度嗜睡,，可叫醒，,无需特殊处理,。,注意事项：,老年人及不能唤醒的深度睡眠，必须加强监测，酌情减低剂量。,如合并有呼吸抑制需使用,纳络酮,拮抗，但此种情况,临床极为罕见,。,一般重度嗜睡与药物的应用方法不当或剂量过高有关,NO.1 诺扬嗜睡较为严重怎么办？,酒石酸布托啡诺注射液说明书,48,NO.2 诺扬的呼吸抑制？,明确,：,诺扬与传统阿片类药物相比，呼吸抑制,发生率极低,专家共识：,在单一用药和非高危病人中，没有诺扬引起的呼吸抑制作用的相关报道,安全性很高,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,49,当诺扬剂量达到,15mg/70kg,的时候，呼吸抑制达到了封顶效应,(,天花板效应,),0,呼吸系统指标,30min,每次给药,15min,后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,0,50,50,NO.3,诺扬使用后出现恶心呕吐怎么办？,明确：,诺扬的恶心呕吐等副反应的发生,较传统阿片类药物明显减少,原因：,2,受体兴奋导致的恶心呕吐等副反应,处理：,临床上会在镇痛药同时加入止吐药来,防止,恶心呕吐的发生，如,昂丹司琼,/,氟哌利多,酒石酸布托啡诺注射液说明书,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,51,NO.4,诺扬镇痛效果不好怎么办？,药理机制：,诺扬属于,阿片受体的激动,-,拮抗剂,，主要通过,激动,k,受体,产生镇痛作用,定位：,具有较好,（中至重度）,的镇痛作用，镇痛效价是吗啡的,5,8,倍,明确：,对于较为剧烈的疼痛，诺扬,单独,使用时效果不明显,强阿片类镇痛药,非甾体类镇痛药,剧烈疼痛,联合用药,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,52,NO.5,诺扬用于剖宫产术后镇痛推广节点？,说明书：,哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，,有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要,（母体每天使用,4,次，每次,2mg,，乳汁排泄时,4ug/L,）。,诺扬与传统阿片类镇痛药不同，,很少会引起呼吸抑制的发生,。,哺乳期妇女用药应权衡利弊。,诺扬是已知唯一的对新生儿无影响的药品,酒石酸布托啡诺注射液说明书,53,诺扬特殊人群使用,54,特殊,人群,哺乳期妇女,儿童,老人,诺扬在特殊人群中的使用：,55,诺扬对于儿童的使用？,可以,对于儿童中的应用问题，在诺扬的现行的说明书中指出：,诺扬禁止应用于年龄小于,18,周岁的患者,；,但是在大量的国外文献中有报道显示布托啡诺,可以应用于儿童患者中，且有效率良好，副作用较低,。,因此关于诺扬在儿童患者中的应用视具体情况而定。,酒石酸布托啡诺注射液说明书,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,56,2.,诺扬对于老人的使用？,可以,在老年患者中的应用一般建议使用布托啡诺时，,起始剂量减半,，并且,比正常人间歇期延长两倍,，随后剂量和间歇时间根据病人具体反应而定，建议,多模式镇痛,。,诺扬主要在,肝脏,中代谢，经,肾脏,排出体外，老年患者机体生理功能减退，体质较为衰弱。,酒石酸布托啡诺注射液说明书,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,57,3.,诺扬对于哺乳期妇女使用时能否对新生儿造成影响？,哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要（母体每天使用,4,次，每次,2mg,，乳汁排泄时有,4,g/L,）。哺乳期妇女用药应权衡利弊。,酒石酸布托啡诺注射液说明书,酒石酸布托啡诺（诺扬,）镇痛专家共识,58,感谢您的聆听！,