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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管炎性肾损害,华西医院肾脏内科 周莉,血管炎性肾损害华西医院肾脏内科 周莉,1,定义和分类,血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征,它们的,共同病理基础,是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有,炎症性改变,,使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。,按血管受损范围可分为局限性和系统性。,按有否继发因素分为,原发性和继发性,定义和分类血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征,,2,原发性血管炎的分类,大动脉:大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎),中动脉:颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、,结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎,小动脉,:结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎,Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎,毛细动脉、静脉,:Wegener肉芽肿、过敏性紫癜,显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎,微静、动脉:白塞病,原发性血管炎的分类大动脉:大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎),3,继发性血管炎,弥漫性结缔组织病:,SLE、SS、RA,感染,过敏性紫癜,肿瘤,继发性血管炎弥漫性结缔组织病:,4,病因和发病机制,病因不清楚,亦不相同,免疫复合物在血管壁的沉积(循环或局部),细胞免疫异常,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),病因和发病机制病因不清楚,亦不相同,5,易累及肾脏的血管炎,显微镜下多动脉炎(MPA),Wegener肉芽肿 (WG),结节性多动脉炎(PAN),大动脉炎主肾动脉型,变应性肉芽肿血管炎轻,超敏性血管炎少见,过敏性紫癜、SLE,易累及肾脏的血管炎显微镜下多动脉炎(MPA),6,病例举例,病例1:老年男性发热,水肿,,乏力,ARF,病例举例病例1:老年男性发热,水肿,,7,70岁老年男性,2月前起病,双下肢水肿,皮肤青紫,发热(抗生素无效),尿常规(-),肾功能正常,强的松40mg/日治疗后缓解,1月前尿蛋白,(),,RBC,(),20天前Scr130160umol/L,10天前乏力、纳差、消瘦、尿少,2天前大便失禁,Scr280umol/L,70岁老年男性,8,入院后继续激素治疗及对症支持,日尿量400500ml,入院后第3天出现神志淡漠、四肢无力加重,喝水呛咳、发音不清,颈阻(),克氏征(),皮肤青紫,尿量进一步减少,Scr559.4umol/L,钠123.1mmol/L,钾5.82 mmol/L,CO,2,结合力10.4 mmol/L,第6天昏迷,无尿,心律失常,第7天循环呼吸衰竭死亡,入院后继续激素治疗及对症支持,9,死后免疫及ANCA检查结果回报,免疫检查(-),p-ANCA()1:3.2,抗原 MPO()6.01,死后免疫及ANCA检查结果回报免疫检查(-),10,脑解剖病理结果,右颞叶蛛网膜下腔出血(范围4.0cmx3.5cm),伴有血管炎,脑实质未见出血,轻度脑水肿,脑神经有退行性变伴较多淀粉样小体形成,脑动脉(基底动脉环、大脑中后动脉)粥样硬化(I-II级),脑解剖病理结果右颞叶蛛网膜下腔出血(范围4.0cmx3.5c,11,血管炎性肾损害课件,12,血管炎性肾损害课件,13,本案的经验教训,对血管炎肾损害这类疾病的认识不足,实验室查ANCA后等待结果所需的时间太长,对血管炎的治疗力度不够,本案的经验教训对血管炎肾损害这类疾病的认识不足,14,血管炎的基本病理改变,血管纤维素样坏死,炎性细胞浸润,微动脉瘤,个别有肉芽肿病变,血管炎的基本病理改变血管纤维素样坏死,15,ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体,c-ANCA,classic,胞浆中呈,颗,粒样的或小团块状的,p-ANCA,perinuclear,核周的,ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体c-ANCAclassic,16,相应的抗原,PR3,蛋,白酶3,WGcANCA,MPO,髓过氧化物酶,MPA-pANCA,CG,组,蛋白酶,LF,乳,铁蛋白,BIP,杀,菌/通透性增加蛋白,HLE,人白细胞弹力蛋白酶,相应的抗原PR3蛋白酶3WGcANCA,17,18,血管炎性肾损害课件,19,血管炎的临床表现,发病率并不低,多系统损害,发热,乏力,关节疼痛,纳差,肌痛,消瘦,皮肤改变,肾脏损害,肺损害:惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核,神经系统损害,内脏缺血的表现,血管炎的临床表现发病率并不低,20,血管炎的预后,皮肤血管炎预后良好,累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重,引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒,主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用,血管炎的预后皮肤血管炎预后良好,21,易引起肾脏损害的血管炎常见类型,结节性多动脉炎(PAN),显微镜下动脉炎(MPA),Wegener肉芽肿(WG),SLE,过敏性紫癜,易引起肾脏损害的血管炎常见类型,22,显微镜下多动脉炎MPA,显微镜下多动脉炎(MPA)是累及,微动脉、毛细血管、微静脉,,伴有或不伴有中、小动脉受累的,寡免疫,复合物沉积的,坏死性血管炎,,此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体(,ANCA),阳性,为主要特点,随着,糖皮质激素和细胞毒药物,强化治疗,已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。,显微镜下多动脉炎MPA显微镜下多动脉炎(MPA)是累及微动脉,23,MPA,的临床表现及诊断,肾脏损害:,1、MPA约80%累及肾脏,2、临床表现为急进性肾小球肾炎,3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变,4、蛋白尿(10%的病人有NS),5、镜下血尿或肉眼血尿,6、数日或数周发展为少尿、无尿、ARF,MPA的临床表现及诊断肾脏损害:,24,MPA的肾外表现,肺出血,发热,关节痛,肌痛,消瘦,眼、耳、喉、皮肤改变,消化道出血,周围神经炎,脑出血,MPA的肾外表现肺出血,25,MPA,的诊断,1、临床上MPA表现多样性,缺乏特征,2、pANCA阳性与MPA密切相关,3、肾组织活检是诊断MPA的必备条件,MPA的诊断必须临床、实验室,病理检查,三方面结合,全面考虑,全面判断。,MPA的诊断1、临床上MPA表现多样性,缺乏特征,26,MPA,诊断标准,(参照1994国际Chappel Hill 会议),1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏,死,无肉芽肿病变,2、全身多个脏器受累,肾脏病变常见,坏死性肾小球肾炎,3、排除其他类型的继发性血管炎,MPA诊断标准(参照1994国际Chappel Hill,27,MPA的病理改变(,基本病变,),小型血管(如毛细血管,静脉或小动脉)受累导致血管壁增厚,局灶节段坏死,增殖,硬化及微血栓形成;无肉芽形成。,MPA的病理改变(基本病变)小型血管(,28,MPA的病理改变(,肾脏,),以肾小球环死性新月体病变为特点,光镜,局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死(89%),有新月体形成(92%),诊断新月体肾炎(40%),纤维素样坏死性小动脉炎(1250%),髓质肾小管周围毛细血管炎,肾小管间质病变,炎细胞浸润,免疫荧光,无免疫复合物发现或仅微量存在,MPA的病理改变(肾脏)以肾小球环死性新月体病变为,29,ANCA,与MPA,自1982年Davies首先发现,至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标,在MPA中ANCA的阳性率一般为75%,多为p-ANCA,其滴度变化与疾病活动性相关,但与其病理损害程度不相关。,ANCA与MPA自1982年Davies首先发现,至今已证实,30,MPA与PAN,的鉴别诊断,此外,Goodpastues,及WG有呼吸困难,咯血和贫血及肾损害,也是需要鉴别,MPA与PAN的鉴别诊断此外,Goodpastues及WG,31,Wegener 肉芽肿的特点,全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎,主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统,经典型(鼻/鼻窦炎,肺部浸润和坏死性肾小球肾炎)和局限型(局限于鼻/鼻窦),常为c-ANCA(),PR3(),胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶,常见空洞,活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变,纤维素样血管炎,灶性、节断性或新月体肾炎,Wegener 肉芽肿的特点全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎,32,ANCA,检测的指征,1、,肾小球肾炎,尤其是急进性肾小球肾炎,2、肺出血,尤其是肺肾综合征,3、具有系统性特征的皮肤血管炎,4、多发肺结节,5、上呼吸道慢性破坏性疾病,6、长期鼻窦炎和中耳炎,7、声门下气管狭窄,8、多发性神经炎和外周神经病变,9、眼眶后肿物,(1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议),ANCA检测的指征,33,MPA,的治疗现状,MPA,可累及多个血管,在应用免疫抑制剂前,预后较差,目前国际上尚无统一治疗方案,糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率,治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗,MPA的治疗现状 MPA可累及多个血管,在应用免疫抑,34,诱导缓解治疗,MPA,一般,病情较重,,当肾活检以急性病变为主,,采用,MP+CTX,“,双冲击治疗”,MP(,甲基强的松龙)1g/次,连用三天,一周后重复,CTX 1g/,次,每月一次,累计6-8g,间歇期用强的松30-50mg/d,病情不太重的,,,可用强的松 1mg/kg/d,,4-8周后减量,当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d,共12周,诱导缓解治疗,35,维持阶段的治疗,MPA,易于复发,因此其治疗不宜过早停药,可用硫唑嘌呤长期维持1-2年,或小剂量强的松联合硫唑嘌呤,维持阶段的治疗,36,其他治疗,血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例,3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX,血浆吸附,特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4,+,细胞单抗),选择性的免疫抑制剂环孢素A(CsA)或骁悉,静注大剂量免疫球蛋白(0.4g/kg/d),终末期肾衰竭者可透析或肾移植,ANCA阳性不影响移植肾存活,其他治疗血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d,37,治疗中的注意事项,治疗中,动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化,动态观察肾组织的病理变化,分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态,治疗中不宜过早停药,以免病情复发(有人治疗5年后,肾功稳定,尿检正常,ANCA阴转才逐渐停药),已进行透析者,仍应积极创造条件做肾活检,肾活检病变属急性活动期,主张积极治疗,肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化,业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变,“积极治疗”则弊多利少。,治疗中的注意事项治疗中,动态观察ANCA、MPO-ANCA,38,病例二(会诊1),72岁的老年男性,因发热、咳嗽1,月于我院感染科住院,入院后使用过丁胺卡拉抗感染,因尿量减少,血肌酐升高(180umol/l),尿中蛋白(),轻度贫血请第一次会诊,会诊意见:肺部感染,药物性肾损害,结核、狼疮待排,建议停用肾损药物观察,病例二(会诊1)72岁的老年男性,39,病例二(会诊2),血肌酐继续升高请第二次会诊,贫血加重,血肌酐250umol/l,尿量1000,ml/d,免疫检查(),其间因发热久治不愈,CT考虑有陈旧性结核而试行抗痨治疗后,体温降至正常,会诊意见:肺结核,抗痨药性肾损伤?建议调整抗痨方案,查ANCA排除小血管炎,病例二(会诊2)血肌酐继续升高请第二次会诊,40,病例二(会诊3),血肌酐进行性升高请第三次会诊,Hb80g/l,Scr600ummol/l,尿量尚可,p-ANCA(+),MPO(+),会诊考虑小血管炎转我科治疗,病例二(会诊3)血肌酐进行性升高请第三次会诊,41,病例二(全科讨论意见),小血管炎诊断明确,以MPA可能性大,有行肾活检的指针,但考虑到患者年龄大,血肌酐偏高,肾活检有风险,使用MP和CTX双冲击的诱导缓解治疗,由于之前抗痨治疗有效,肺结核不能完全排除,在激素和免疫抑制治疗中抗痨方案继续使用,病例二(全科讨论意见),42,病例二(随访),经双冲击治疗,患者血肌酐降至400umol/l,行第二次CTX冲击治疗后出院,至今已完成CTX冲击治疗,强的松使用10mg/d,血肌酐已降至正常,血红蛋白正常,抗痨药已停,患者一般情况良好,病例二(随访)经双冲击治疗,患者血肌酐降至400umol/l,43,在实践中我们共同进步,谢谢大家,Thank for your attention,在实践中我们共同进步谢谢大家,44,
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