zsh横纹肌溶解症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,横纹肌,溶解,症,横纹肌溶解,他汀类药物,20,世纪,80,年代后期开发了,3-,羟基,-3-,甲基戊二酰辅酶,A(HMG-CoA),还原酶抑制剂。,拜斯亭：,于,1997,年上市，,1999,年进入中国市场。,2001,年夏，拜尔公司收回了其生产的药物,西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭),2008.5.12汶川大地震：,.很多人被救出来了,但是.,横纹肌溶解症,由肌肉压迫所致的,横纹肌溶解症,最先由,Fleche,于,1881,年首先报道，但之后很长一段时间未受到重视,1941,年,By water,将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为,挤压综合症,1982,年,Gabon,定义为：可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭,横纹肌溶解症,(rhabdomyolysis,RML),横纹肌溶解症,(rhabdomyolysis),是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。,其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,可导致急性肾衰竭,(ARF),、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。,病 因,病 因,RML,是由多种疾病谱导致，其中，酒精和药物滥用占,80,，感染占,2,7,，他汀类降脂药仅占,0.08,。,RML,病因的多样化是惊人的。,Jason,等人在有关,RML,的总数中获得性病因已达,190,余种，遗传性病因,40,余种。,Gabow,等将,RML,的病因归纳为,10,个方面，即过度肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染，遗传疾病，高热。,1.,肌疲劳,:,过度训练,(,如行军性肌红蛋白尿,);,癫痫持续状态,;,谵妄,;,精神病,;,破伤风,;,哮喘持续状态,;,长时间肌阵挛,;,肌张力障碍,;,键盘操作,;,舞蹈病,;,狂欢,.,2.,电损伤,:,雷击,电击,;,电休克治疗,;,心脏电复律,3.,挤压伤,:,重物挤压,;,假挤压伤,(,暴力损伤如拷打,);,手术体位,(,长时间截石位、侧卧位,);,被动体位,(,昏迷、醉酒时自身体质压迫,);,4.,肌缺血缺氧,:,动脉阻塞,;,播散性血管内凝血,;,糖尿病血管并发症,;,镰状细胞病,;,心房黏液瘤,;,空气栓塞,;,溺水,糖尿病酮症,;,糖尿病非酮症高渗状态,;,肾小管性酸中毒,;,低钾血症,;,高,/,低钠血症,;,低磷血症,;,甲状腺功能低下,;,胰腺炎,.,5.,内分泌代谢异常,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,（,2006,年、李秀钧等）回顾了住院,16,例,(,男,9,例,女,7,例,),糖尿病高渗状态病例,其中,6,例,(37.50%),生化指标提示横纹肌溶解。,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较,:,横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶,(CK),及肌红蛋白,(Mb),分别是非横纹肌溶解组的,30,倍与,50,倍。,血清葡萄糖,(BG),、钠,(Na+),水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组,(P0.05),。,血清钾,(K+),及磷,(P2-),水平明显低于非横纹肌溶解组,(P0.05),。,两组肾功能衰竭差异无统计学意义,(100.00%,比,60.00%,P=0.0736),但尿素氮,(BUN),及肌酐,(Cr),水平明显高于非横纹肌溶解组,(P 3,倍正常值高限的发生率为,3%,5%;,肌病,(,血,CK 10,倍正常值高限,),的发生率为,0.1%,0.5%;,食、物中毒,蚕豆,;,毒蕈,;,乙醇,;,甲醇,;,甲苯,;,砷剂,;,四氯化碳,;,一氧化碳,;,汽油,;,除草剂,;,去污剂,;,动植物刺、咬伤,蛇,蜘蛛,大黄蜂,蜜蜂毒液,8.,感染,病毒感染,特发性细菌感染,9.,免疫疾病,:,多发性肌炎,;,皮肌炎,;,血管炎,;,肿瘤,;,10.,先天性代谢病,:,糖酵解缺陷,;,脂肪酸氧化缺陷,;,三羧酸循环缺陷,;,线粒体呼吸链缺陷,;,磷酸戊糖旁路缺陷,;,其他,(,包括家族性反复肌红蛋白尿,),11.,原因不明,:,特发性肌红蛋白尿,发病机制,各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为,肌细胞膜损伤,和,(,或,),细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。,ARF,发病机制,在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在,ARF,发病中的作用最受重视,:,1,、,肌红蛋白,是一种分子量为,17500,道尔顿包含,175,个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性,ARF,ARF,发病机制,2,、高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞,3,、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生,临床表现,可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力,尿中肌红蛋白,1g/L,时尿呈红褐色,血清,CK,可高达正常值的,1 000,倍或更高,并发症,:,ARF,发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化,高磷血症,高尿酸血症,高钾血症,血小板减少或,DIC;,诊断依据,目前对横纹肌溶解症的诊断依据为：,（,1,）症状：肌无力，肌痛，跛行；,（,2,）血清肌酸激酶（,CK,）正常值,10,倍；,（,3,）肌肉活检：非特异性炎症改变；,（,4,）肌电图示肌病表现；,（,5,）肌红蛋白尿。,最主要的诊断依据为（,1,）、（,2,）。,诊断,1,、肌肉损伤的诊断,:,肌酸磷酸肌酶,(CK),及其同工酶：,CK 1 000 U/L,提示肌肉损伤,CK 20 000 U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在,CK,为进一步鉴别,CK,的来源,常做其同工酶分析,(MM,MB,BB),另外,能反映肌肉损伤的血清酶为,AST/ALT(,谷草,/,谷丙,)3,CK/AST 20,LDH/HBDH=116-215(,HBDH:,羟丁酸脱氢酶,),肌酸激酶同工酶,肌酸激酶同工酶有三种,(CK-MB,、,CK-BB,和,CK-MM),：,CK-BB,主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫,CK-MM,主要存在于骨骼肌、心肌；,CK-MB,则主要存在于心肌。,虽然血清肌酸激酶（,CK,）是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性不及,CK-MB,。,诊断,2,、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿,当肌红蛋白水平超过,5,15 mg/L,时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿,.,3,、肌酐、尿素、尿酸升高,;,4,、高,K,+,、低或高,Ca,2+,、高,P,3-,5,、代谢性,(,乳酸,),酸中毒,;,治疗,发生,RML,时：,1,、首先应尽快去除病因,2,、防治,ARF,3,、纠正严重电解质紊乱。,1,、去除病因,使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后，应立即停药：,停药后肌痛一般在,3,日至,3,个月后可消失，肌无力症状消失较慢，也有的病人在,1,年后才消失。,CK,一般在短期内可降至正常。,发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀,。,在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心。,2,、,ARF,的防治,:,1,、水化治疗,:,关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌球蛋白,有研究建议保证入量,200-700 ml/h,，维持尿量,200 ml/h.,2,、,ARF,的防治,:,2,、碱化尿液,苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，,苏打的使用尚无统一标准，维持尿,PH,值,7.0,。,3,、,ARF,的防治,:,3,、利尿,袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症,抑制远端小管的钠,-,氢泵而使尿液酸化,应与碱化尿液一起进行,甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处,甚至可能加重无尿患者的肾损害,.,2,、,ARF,的防治,:,4,、血液净化疗法,血液净化疗法可以有效治疗,RM-ARF,。但由于肌红蛋白的分子量为,17 800,道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除,2,、,ARF,的防治,:,5,、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤,铁清除剂（,deferoxamine,）,-,去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，,谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素,C,、,E,也可应用。,3,、水电解质紊乱,:,1,、低钙血症,除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对,RML,早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症,3,、水电解质紊乱,:,2,、血液净化治疗,已发生,ARF,和,(,或,),难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。,另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗,ARF,患者依赖血液净化治疗的时间可长达,1,3,个月,肾上腺糖皮质激素,除非是针对病因,(,如多发性肌炎,or,皮肌炎、血管炎,),进行治疗,事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。,文献报道中多未应用该类药物治疗,RML(,如药物性,RML),。,其他,丹曲林钠,(,肌松药,),、溴隐亭,(,多巴胺拮抗药,),可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的,RML,有益,预后,如果病因,(,如药物,),被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症,;,如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除,(,如代谢性肌病,),则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。,1/3,的,RML,患者会发生,ARF,其中有,5%,30%,的患者死亡。,5,月,15,日下午,3,点，刚结婚一年的陈坚，,26,岁。,在废墟下被压了,73,小时，营救人员花了,6,小时把他救出来。,可是救出来后不久他还是不幸去世了。,坚持三天后获救,却在担架上永远睡着。,陈坚,.“,都挺了这么多天了，为什么最后就挺不住了呢？！”,伤者受压逾,24,小时肌肉开始坏死。,一旦突然减压，坏死肢体的毒素会跟随血液循环循环向全身，结果造成人压着没事，救出来后迅速死亡的情况。,“有人被压住时候还能说话，一拉出来几分钟就心跳停顿。”,在移开重物前应先为伤者补充生理盐水，让伤者把“毒素”排出体外后，才移开重物。,如果没条件，在解救长时间受压迫人员时也要把坏死肢体先扎上。,谢 谢,!,谢 谢,!,