糖皮质激素的合理应用培训讲义课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖皮质激素的合理应用,糖皮质激素的合理应用,1,糖皮质激素的合理应用,糖皮质激素的合理应用,肯達爾,Edward Calvin Kendall,(18861972),美國,Mayo Clinic,糖皮质激素的问世，开启了一个全新的治疗时代,賴希斯坦因,Tadeus Reichestein,(18971996),瑞士巴塞爾大學,亨奇,Philip Showalter Hench(18961965,）,美國,Mayo Clinic,糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上,具有里程碑意义,1950,诺贝尔生理,/,医学奖,肯達爾 糖皮质激素的问世，开启了一个全新的治疗时,内 容,糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素的生理、药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素在特殊人群中的使用,内 容糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素,(adrenocortical hormones),肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,C,21,甾体,属于类固醇激素,(,甾体激素,),作为药物,，,人工合成的糖皮质激素,，,分为两类,:,与天然结构类似的化合物,对天然产物进行改变结构的化合物,糖皮质激素来源 天然的肾上腺皮质激素(adrenocor,糖皮质激素分类,按合成激素的结构分类：,类似天然的糖皮质激素,氢化可的松,（,hydrocortisone,，,皮质醇）、可的松,(cortisone,，,考的松,，,皮质素,),人工合成并改变结构的糖皮质激素,泼尼松,(prednisone,，,强的松,),泼尼松龙,(prednisolone,，,强的松龙,，,氢化泼尼松,),甲基泼尼松龙,(methylprednisolone,，,甲基强的松龙,，,甲强龙,),曲安西龙,(triamcinolone,，,去炎松,),曲安奈德,(triamcinolone acetonide,，,曲安缩松,),地塞米松,(dexamethasone,，,氟美松,),倍他米松,(betamethasone),帕拉米松,(paramethasone),氟西奈德,(fluocinolone acetonide,，,氟轻松,，,肤轻松,）,等,糖皮质激素分类 类似天然的糖皮质激素,人工合成的糖皮质激素的特点,与血浆皮质激素结合球蛋白,(CBG),结合较少，游离部,分多,与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，,如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松,强,2,、,5,、,7,倍,在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久,生物活性较天然糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应,人工合成的糖皮质激素的特点 与血浆皮质激素结合球蛋白(C,据英国Panoulas等报告在400例RA患者中，有高血压者282例，占70.,肾上腺糖皮质激素的生理作用,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,HE300,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和,轻微致畸和毒性作用，但用药的,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，,24 Hour period,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,原有病灶缩小，出现两肺间质性病变。,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,高 剂 量：30mg-100mg/d泼尼松等效剂量,氟西奈德(fluocinolone acetonide，氟轻松，肤轻松）等,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8-12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、,甲基泼尼松龙,作用时间为,12-36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36-54,小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,据英国Panoulas等报告在400例RA患者中，有高血压者,内 容,糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素的生理、药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素在特殊人群中的使用,内 容糖皮质激素来源及分类,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,糖皮质激素的生理、药理作用,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,不足月婴儿内源性激素分泌量的10%,与天然结构类似的化合物,GCs主要副作用的发生机理(3)糖尿病,糖皮质激素的生理、药理作用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,Ann Rheum Dis,2002,61(8):718-722.,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和,糖皮质激素类药物-儿童用药,据英国Panoulas等报告在400例RA患者中，有高血压者282例，占70.,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润,关于喷雾吸入GCs的副作用,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口,长期使用后撤、停时逐渐减量,可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润,极高剂量：100mg/d泼尼松等效剂量,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,氢化可的松 x 5倍,口服、注射、吸入、局部外用,人工合成的糖皮质激素的特点,糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,(18971996),警惕更年期后女性骨质疏松加重,泼尼松(prednisone，强的松),关于喷雾吸入GCs的副作用,(18971996),高 剂 量：30mg-100mg/d泼尼松等效剂量,美國Mayo Clinic,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,地塞米松(dexamethasone,，氟美松),人工合成的糖皮质激素的特点,糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、,脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖代谢机体调节糖代谢的重要激素之一,升高血糖的机制,抑制外周组织对葡萄糖的利用,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量,减慢葡萄糖氧化分解过程,糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞,蛋白质代谢,促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成，导致负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，,影响儿童生长,脂肪代谢,促进脂肪分解,直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量,升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体,内总脂肪量,超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用,糖皮质激素过多时与11羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢肾上腺糖皮质激素的生理作用,属于类固醇激素(甾体激素),升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体,高 剂 量：30mg-100mg/d泼尼松等效剂量,乳汁浓度是血浆浓度的5%25%,关于喷雾吸入GCs的副作用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,长期用药应寻找最适合的最小维持量,透过胎盘比例小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松),5mg/d泼尼松等效剂量,倍他米松(betamethasone),GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫,类似天然的糖皮质激素,Pinar Ce等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲强龙，5例（15.,高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,58例 每日服用 Prednisolone 100mg/d,泼尼松等效剂量,冲击疗法：,250mg/d,泼尼松等效剂量，通常静脉给药，连续一天或数天（,5,天）,2002年欧洲风湿病学会（EULAR）推荐激素剂量Butt,大剂量糖皮质激素冲击疗法,1970,年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急,性排斥反应,后应用于,SLE,或血管炎严重并发症,一般使用甲基强的松龙（,MEP,）,MEP 1g/d,3d,，临床反应可持续,4,12,周,大剂量糖皮质激素冲击疗法 1970年，广泛应用于异体肾移,CTD,合并,DAH,胸部,X,相,CTD,合并,DAH,胸部,CT,CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT,：弥漫性出血性肺泡炎,：弥漫性出血性肺泡炎,DAH,A,支气管镜下正常隆突,C,血性肺泡灌洗液,HE,300,B,支气管镜下隆突出血,D,肺组织活检,HE,150,DAHAB,糖皮质激素长期治疗不良反应,上述信息来自国外资料，有危险性，但危险性较小，应权衡利弊使用,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,(18971996),肾上腺糖皮质激素的生理作用,须密切观察不良反应,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,糖皮质激素的生理、药理作用,脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖皮质激素过多时与11羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,长期用药应寻找最适合的最小维持量,透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活),上述信息来自国外资料，有危险性，但危险性较小，应权衡利弊使用,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,中效激素在母乳中有微量分泌。,小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫,氯气中毒，治疗前,糖皮质激素长期治疗不良反应氯气中毒，治疗前,氯气中毒，甲强龙冲击治疗后,5,天,氯气中毒，甲强龙冲击治疗后5天,M,，,18,，急性白血病化疗后,IPA,。抗真菌治疗,2,周，白细胞恢复。原有病灶缩小，出现两肺间质性病变。,加用激素治疗（甲泼尼龙,40mg/d,，,3,天后减量），抗真菌治疗不变,M，18，急性白血病化疗后IPA。抗真菌治疗2周，白细胞恢复,激素治疗,2,周（抗真菌治疗）,激素治疗2周（抗真菌治疗）,激素使用注意事项（,I,）,剂量从足量开始,长期使用后撤、停时逐渐减量,长期用药应寻找最适合的最小维持量,出现反跳现象应及时处理,密切监测糖皮质激素类药物的不良反应,激素使用注意事项（I）剂量从足量开始 长期使用后撤、停,激素使用的注意事项,(II),注意感染的发生,定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并,进行眼科检查,长期大剂量应用时，注意定期行双侧髋关节,X,线 片检查及骨密度测定，必要时行,MRI,检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松,补充钙和维生素,D,，以防止骨质疏松和骨折的发生,激素使用的注意事项(II)注意感染的发生 定期检测血压,内 容,糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素的生理、药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素在特殊人群中的使用,内 容糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,现正患有严重精神,病和癫痫,活动性消化性溃疡,病,新近胃肠吻合术,角膜溃疡,抗菌药不能控制的感染,糖尿病,严重高血压,结核,精神病史,银屑病,如果必须使用才能挽救病人生命时，可在积极治疗原发病，严密监测的基础上慎重使用,糖皮质激素的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患有严重精神糖,糖皮质激素长期治疗不良反应,Cushing,s,：,糖尿病,高血压,高血脂,骨质疏松症,水,/,钠,潴留,男性化,严重,CNS,疾患,糖皮质激素长期治疗不良反应水/钠潴留 男性化,糖皮质激素长期治疗不良反应,消化道疾患,细菌感染,病毒感染,肾上腺分泌不足,生长延缓,白内障,动脉硬化,Ann Med Int(1994);145:S2 5-10,糖皮质激素长期治疗不良反应 消化道疾患 肾上腺分泌不足,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,常用糖皮质激素药动学特性比较,：弥漫性出血性肺泡炎,按合成激素的结构分类：,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,大剂量糖皮质激素使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间,糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,与天然结构类似的化合物,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,24 Hour DayOFF period,乳汁浓度是血浆浓度的5%25%,广泛使用,有轻微致畸作用,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上,减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子,GCs,不良反应严重程度分类,危及生命,免疫抑制导致感染,消化道出血,轻度,皮肤,Cushing,s,综合征,精神症状,器官受损,骨质疏松、坏死,高血压,糖尿病,青光眼,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙GCs不良反应严重程度分类危及,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,诱导成骨细胞凋亡,增加破骨细胞活性,骨质疏松、坏死,GCs,主要副作用的发生机理,(1),骨骼改变,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨,GCs,主要副作用的发生机理,(2),心血管系统,钠潴留，血容量增加,血管壁对血管紧张素,和儿茶酚胺反应增加,高血压,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统钠潴留，血容量增,GCs,主要副作用的发生机理,(3),糖尿病,促进肝糖异生,蛋白质与脂肪分解,血糖、血脂升高,GCs主要副作用的发生机理(3)糖尿病促进肝糖异生蛋白质,GCs,主要副作用的发生机理,(4),免疫抑制,淋巴细胞具有,GCs,高亲和力受体,GR,，,GC,与,R,结合后激活核酸内切酶，,DNA,断裂，淋巴细胞溶解,广泛抑制细胞因子和抗体合成,嗜酸细胞凋亡,GCs主要副作用的发生机理(4)免疫抑制淋巴细胞具有GC,转化，抑制原发免疫反应的扩展,5mg 同样会出现全身副作用,肾上腺糖皮质激素的生理作用,中效激素在母乳中有微量分泌。,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急,口服、注射、吸入、局部外用,长期大剂量应用时，注意定期行双侧髋关节 X 线 片检查及骨密度测定，必要时行 MRI 检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松,上述信息来自国外资料，有危险性，但危险性较小，应权衡利弊使用,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,氟西奈德(fluocinolone acetonide，氟轻松，肤轻松）等,每日吸入 GCs 量 1.,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,激素使用注意事项（I）,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药,孕妇益处远大于胎儿危险，,甲基泼尼松龙(methylprednisolone，甲基强的松龙，甲强龙),对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗，激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,氢化可的松 x 5倍,糖皮质激素在特殊人群中的使用,GCs,主要副作用的发生机理,(5),消化道出血,GCs,抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重,GCs,促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,转化，抑制原发免疫反应的扩展GCs主要副作用的发生机理(5),GCs,引起的副作用与服用剂量的关系,Pinar Ce等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲强龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。,(Eur J Neurology,2006:13(8):85761),GCs引起的副作用与服用剂量的关系 Pinar Ce等於20,GCs,引起的副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告在400例RA患者中，有高血压者282例，占70.5%.其中,281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压,58例 每日服用 Prednisolone 1.5mg 同样会出现全身副作用,B.Lipworth,Arch.Int Med,1999,关于喷雾吸入GCs的副作用文献报告,内 容,糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素的生理、药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素在特殊人群中的使用,内 容糖皮质激素来源及分类,糖皮质激素类药物,-,老年患者用药,警惕高血压,警惕糖尿病,警惕更年期后女性骨质疏松加重,糖皮质激素类药物-老年患者用药 警惕高血压 警惕糖尿病,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,促进脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量,：弥漫性出血性肺泡炎,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,GCs主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,口服、注射、吸入、局部外用,Philip Showalter Hench(18961965）,肾上腺糖皮质激素的生理作用,减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞数目，降低免疫,糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,预防炎性反应后遗症,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应,如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松,Edward Calvin Kendall,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,24 Hour DayOFF period,球蛋白与细胞表面受体的结合能力,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,长期用药应寻找最适合的最小维持量,糖皮质激素类药物,-,儿童用药,全身用药,，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,，,长期服用发生骨质,疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用短效,或中效,制剂，避免使用长效制剂,(,如地塞米松,),口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的,抑制作用,须密切观察不良反应,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,，,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿,局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童、孕妇（,B,）,正确使用吸入装置，保证剂量准确,吸入后漱口并吐出,GCs引起的副作用与服用剂量的关系糖皮质激素类药物-儿童用药,全身用糖皮质激素类药物,-,妊娠期用药,药物名称,人类数据,美国,-FDA,危险分级,氢化,(,可的,松,),有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,轻微致畸和毒性作用，但用药的,益处远大于危险性，应权衡利弊,泼尼松,(,龙,),有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,广泛使用,有轻微致,畸作用,地塞米松,有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,孕妇益处远大于胎儿危险，,目前尚无资料证明存在危险,性,甲泼尼龙,无资料,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药药物名称人类数据美国-FD,全身用糖皮质激素类药物,-,妊娠期用药,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初,3,个月时用药的安全性存,在争论，临床研究结果有矛盾,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口,腔裂发生,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和,胎儿利弊用药,正常人群口腔裂的发生率低：,1/1000,，,发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小,妊娠,12,周后上颚发育结,束，之后用药是安全的,上述信息来自国外资料，有危险性，但危险性较小，应权衡利弊使用,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药 现有资料显示，激,全身用糖皮质激素类药物,-,妊娠期用药,氢化可的松,透过胎盘比例小：,10%-15%(85%,经胎盘代谢失活为可的松,),治疗孕妇疾患,泼尼松龙,经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗,孕妇和胎儿疾患,地塞米松,透过胎盘比例大：,46%(54%,经胎盘代谢失活,),治疗胎儿疾患,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药 氢化可的松 透过,中效激素在母乳中有微量分泌。,Edward Calvin Kendall,大剂量糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，,促进脂肪分解,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口,原有病灶缩小，出现两肺间质性病变。,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,Pinar Ce等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲强龙，5例（15.,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,糖皮质激素类药物-儿童用药,经乳汁摄入药量 0.,扩张血管，增强心肌收缩力,出现反跳现象应及时处理,警惕更年期后女性骨质疏松加重,(18971996),沙美特罗氟替卡松（DPI）,5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.,5mg/日、持续6个月以上者50例（84.,透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活),有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口,类似天然的糖皮质激素,MEP 1g/d3d，临床反应可持续412周,药物,剂型,SFDA,获批情况,FDA,Pregnancy Category,FDA,获批情况,欧盟获批情况,雾化布地奈德,雾化,是,B,是,是,雾化氟替卡松,雾化,否,C,否,是,雾化倍率米松,雾化,是,C,否,否,布地奈德福莫特罗,DPI,是,C,是,是,沙美特罗氟替卡松（,DPI,）,DPI,是,C,是,是,倍率米松福莫特罗,pMDI,是,C,否,是,不同,ICS,的获批情况,中效激素在母乳中有微量分泌。药物剂型SFDA获批情况FDA,长期用药应寻找最适合的最小维持量,上述信息来自国外资料，有危险性，但危险性较小，应权衡利弊使用,美國Mayo Clinic,孕妇益处远大于胎儿危险，,Philip Showalter Hench(18961965）,如果必须使用才能挽救病人生命时，可在积极治疗原发病，严密监测的基础上慎重使用,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时,Philip Showalter Hench(18961965）,美国-FDA危险分级,不同ICS 的获批情况,刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加,美國Mayo Clinic,激素使用注意事项（I）,布地奈德批准用于儿童、孕妇（B）,警惕更年期后女性骨质疏松加重,5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.,MEP 1g/d3d，临床反应可持续412周,5mg 同样会出现全身副作用,须密切观察不良反应,Ann Rheum Dis,2002,61(8):718-722.,糖皮质激素的生理、药理作用,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,作用时间为12-36小时,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,口服、注射、吸入、局部外用,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR，GC与R结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解,肾上腺糖皮质激素的生理作用,大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及,球蛋白与细胞表面受体的结合能力,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和,抑制感染性和非感染性炎性反应,GCs主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,一般使用甲基强的松龙（MEP）,原有病灶缩小，出现两肺间质性病变。,GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统,5mg/d泼尼松等效剂量,帕拉米松(paramethasone),HE300,Philip Showalter Hench(18961965）,常用糖皮质激素药动学特性比较,糖皮质激素的问世，开启了一个全新的治疗时代,警惕更年期后女性骨质疏松加重,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,MEP 1g/d3d，临床反应可持续412周,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,倍他米松(betamethasone),乳汁浓度是血浆浓度的5%25%,曲安奈德(triamcinolone acetonide,，曲安缩松),抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,Cushings：,糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上,糖皮质激素的禁忌症、不良反应,孕妇益处远大于胎儿危险，,抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球,小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫,倍他米松(betamethasone),升高血糖的机制,提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,肺组织活检 HE150,对天然产物进行改变结构的化合物,严重感染或炎性反应,降低机体防御功能，可致感染扩散加重,天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones),血管壁对血管紧张素和儿茶酚胺反应增加,转化，抑制原发免疫反应的扩展,而59例每日服用 Prednisolone 7.,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,一般使用甲基强的松龙（MEP）,布地奈德批准用于儿童、孕妇（B）,轻微致畸和毒性作用，但用药的,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应,5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,须密切观察不良反应,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR，GC与R结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,糖皮质激素类药物可由乳汁恒量分泌,乳汁浓度是血浆浓度的5%25%,经乳汁摄入药量 0.1%的母体剂量,不足月婴儿内源性激素分泌量的10%,短效激素内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。,中效激素在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药34小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。,长效激素未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,上述信息来自国外资料，有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊使用。,长期用药应寻找最适合的最小维持量糖皮质激素的生理、药理作,