糖皮质激素在血液科应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,Peking University Third Hospital,糖皮质激素在血液病的应用,北京大学第三医院血液科,1,.,Peking University Third Hospit,糖皮质激素的药理作用,免疫抑制,抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递,溶解淋巴细胞,(,抑制细胞免疫和体液免疫,),刺激骨髓造血功能：,增加红细胞和血红蛋白含量,(,作用较弱,),2,.,糖皮质激素的药理作用免疫抑制2.,糖皮质激素的作用机制,治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸性粒细胞增多症的基本药物,卫生部颁布,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,(2011,年版,),免疫介导的血液疾病的首选治疗,强大的抗炎作用,免疫抑制作用,对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的抑制和杀伤作用,3,.,糖皮质激素的作用机制治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸性粒细胞增多症,糖皮质激素的适应症,多发性骨髓瘤,(MM),(,主要药物,),过敏性紫癜,淋巴瘤,(,主要药物,),特发性血小板减少性紫癜（,ITP),（首选）,急性淋巴细胞白血病（,ALL)(,主要药物,),自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),（首选）,特发性嗜酸粒细胞增多症（,IHES)(,首选）,再生障碍性贫血,(AA),增殖性,免疫介导,4,.,糖皮质激素的适应症多发性骨髓瘤(MM)过敏性紫癜淋巴瘤特发,在血液科恶性血液病应用,霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤,5,.,在血液科恶性血液病应用 霍奇金淋巴瘤5.,ALL,化疗方案,VDLP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v.d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v.d1-3,L-ASP 6000U/m,2,/d,，,i.v.d17-28,Pred.60mg/m,2,/d po d1-14,，,d15,始逐渐减量至,d28,停用,VDCP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v.d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v.d1-3,15-17,CTX 600mg/m,2,/d,，,i.v.d1,15,Pred.40-60mg/m,2,/d po d1-14,，,d15,始逐渐减量至,d28,停用,诱导缓解率,75-90%,6,.,ALL化疗方案VDLP方案：6.,HL,治疗方案,MOPP,：,M(,氮芥,)6mg/m,2,i.v.d1,、,d8,O(,长春新碱,)1.4mg/m,2,i.v.d1,、,d8,P(,甲基苄肼,)100mg/m,2,po d1-14,P(,泼尼松,)40mg/m,2,po d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,COPP,：,C(,环磷酰胺,)650mg/m,2,i.v.d1,、,d8,O(,长春新碱,)1.4mg/m,2,i.v.d1,、,d8,P(,甲基苄肼,)100mg/m,2,po d1-14,P(,泼尼松,)40mg/m,2,po d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,7,.,HL治疗方案MOPP：7.,NHL,治疗方案,CHOP,方案：,CTX 750mg/m,2,i.v.d1,ADM 50mg/m,2,i.v.d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v.d1,Pred.100mg/d p.o.d1-5,或,Dex,每,21,天一个周期,COPP,方案：,CTX 650mg/m,2,i.v.d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v.d1,PCB 100mg/d p.o.d1-14,Pred.40mg/d p.o.d1-14,每,28,天一个周期,8,.,NHL治疗方案CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v,多发性骨髓瘤的化疗方案,MP,方案：,Melphalan 0.25mg/kg,或,8mg/m,2,po d1-4,Pred 60mg/m,2,po d1-4,每,4-6,周重复，有效率,40-60,M2,方案,(VBMCP,方案,),VCR 1.2mg/m,2,iv drip d1,BCNU 20mg/m,2,iv drip d1,Melphalan 8mg/m,2,po d1-4,CTX 400mg/m,2,iv drip d1,Pred 40-60mg/m,2,po d1-14,间歇,2,周，,5,周为一疗程,：,有效率,60%,9,.,多发性骨髓瘤的化疗方案MP方案：,在血液免疫性疾病的应用,再生障碍性贫血,自身免疫性溶血性贫血,血栓性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,10,.,在血液免疫性疾病的应用再生障碍性贫血10.,再生障碍性贫血概述,再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为,骨髓有核细胞增生低下,、,全血细胞减少,以及由其导致的,贫血,、,出血,和,感染,，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见,贫血,出血,感染,再生障碍性贫血可导致,中华医学会血液学分会红细胞疾病,(,贫血,),学组,.,中华血液学杂志,.2010;31(11):790-792.,11,.,再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,非重型再障,重型再障,12,.,再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血12.,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松,40-60mg/d,，或甲泼尼龙,减量：待血红蛋白升到正常，每周递减,10mg/d,，至,5-10mg/d(,如果,3-4,周治疗无效，开始减停,),维持：,5-10mg/d,，维持时间,3-6,个月,13,.,纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或,再生障碍性贫血,非重型再障,:,不推荐应用糖皮质激素,重型再障,:,以强化免疫抑制治疗,(IST),或造血干细胞移植,(HSCT),为首选。,目前国内外推荐,ATG,为首选。糖皮质激素可与之联合。,大剂量甲泼尼龙：,20-30mg/kg.d,iv,连用,3,天，,每,4-7,天剂量减半，减至,1mg/kg.d,，随后 根据具体情况进行维持；或者用至,14,天停药。有效率,20%,14,.,再生障碍性贫血非重型再障:不推荐应用糖皮质激素14.,自身免疫性溶血性贫血概述,自身免疫性溶血性贫血,(AIHA);,是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的,溶血性贫血,病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的,AIHA,称为特发性,(,原发性,AIHA);,有明确诱因者,称为继发性,AIHA,。随着诊断水平的提高和新的医疗技术的发展，,AIHA,中继发性,AIHA,所占的比例不断升高,Vaglio,等报道的,100,例,(,从,1983,年至,2003,年,),儿童,AIHA,病例中，,发病高峰年龄为,4,岁以下，无性别差异,，继发性,AIHA,为,54%,，原发性,AIHA,为,46%,，温暖抗体型,AIHA,为,74%,，寒冷抗体型,AIHA,为,26%,。可见，得以确诊的,继发性,AIHA,患者已超过,1/2,李文益,.,中华妇幼临床医学杂志,.2008;4(3):168-171.,15,.,自身免疫性溶血性贫血概述自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是,糖皮质激素在,AIHA,中的,作用机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生,下调,FcR,的表达，中断其介导的吞噬作用,16,.,糖皮质激素在AIHA中的作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞，减少,卫生部推荐用于,AIHA,患者,急性溶血发作或伴溶血危象者：,首选静脉滴注甲泼尼龙,或地塞米松，剂量按照,甲泼尼龙,0.8 mg/kgd,换算，疗程,7-14,天,，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起顿服,慢性起病、病情较轻者：,可,口服甲泼尼龙,，剂量,0.8mg/kgd,，晨起顿服,卫生部,.,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,.2011,年版,17,.,卫生部推荐用于AIHA患者急性溶血发作或伴溶血危象者：卫生部,特发性血小板减少性紫癜概述,流行病学,1,：,特发性血小板减少性紫癜,(ITP),是一种,免疫介导,的血小板减少综合征，,约占出血性疾病的,30,，,欧美最新流行病学研究显示，,该病年发病率为,5/10,万,-10/10,万人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半,，仅在,育龄期女性发病率略高于同龄段男性,，,65,岁以上老年发病率呈上升趋势,我国尚无,ITP,发病的流行病学资料,ITP,临床分型,2,：,临床上其分为新诊断的,ITP,、慢性,ITP,、难治性,ITP,和重症,ITP,侯明等,.,中华血液学杂志,.2007;28(3)145-146.,中华医学会血液学分会,.,中华血液学杂志,.2009;30(9):647-648.,18,.,特发性血小板减少性紫癜概述流行病学1：侯明等.中华血液学杂志,糖皮质激素在,ITP,作用机制,减少,PAIg,生成及减轻抗原抗体反应；,抑制单核,-,巨噬细胞系统对血小板的破坏；,改善毛细血管的通透性；,刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,19,.,糖皮质激素在ITP作用机制19.,指南推荐应用激素治疗,ITP,Neunert C,et al.Blood.2011 Apr 21;117(16)4190-207,美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南,(2011),儿童：,短期应用激素,是儿科早期治疗药物的,一线治疗方案,成年人：,一线治疗,应优先选择,长疗程激素,，可联用,IVIg,妊娠期：,需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或,IVIg,治疗,HIV,相关的继发性特发性血小板减少性紫癜：,如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，,IVIg,20,.,指南推荐应用激素治疗ITPNeunert C,et al.B,临床疗效,:,甲泼尼龙与地塞米松相当,治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜的儿童患者，甲泼尼龙组和地塞米松组患儿对两种药物的,临床响应率相当,，两种药物的,临床疗效相当,Su Y,et al.Hematology.2009 Oct;14(5)286-9.,一项对,259,例急性特发性血小板减少性紫癜患者进行的回顾性研究，分析甲泼尼龙和地塞米松治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜儿童患者的疗效和安全性,患者比例,(%),P=0.665,P=0.083,P=0.062,21,.,临床疗效:甲泼尼龙与地塞米松相当治疗新诊断为急性原发性特发性,小结,22,.,小结22.,小结,23,.,小结23.,Peking University Third Hospital,24,.,Peking University Third Hospit,