痔病临床治疗指南-课件

单击此处编辑母版标题样式,痔病临床治疗指南 ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,痔病临床治疗指南 ppt课件,*,痔病临床治疗指南,痔病临床治疗指南 ppt课件,痔病临床治疗指南痔病临床治疗指南 ppt课件,1,痔病的治疗目的及分类,目的：,对症治疗，而非追求解剖学恢复,分类：,药物治疗：,通常情况下，药物治疗可应用于任何痔病患者，是首选的治疗方法,器械治疗,手术治疗：,只有约,10,的痔病患者需要手术治疗,痔病临床治疗指南 ppt课件,痔病的治疗目的及分类目的：对症治疗，而非追求解剖学恢复痔病临,2,对推荐方案建议力度的分级,研究的科学性分级,推荐建议力度的分级,I,大宗随机化对照研究，结论确凿,A,级,II,小宗随机化对照研究，结论不确凿,B,级,III,非随机化对照研究，对照组为当前资料,队列研究,IV,非随机化对照研究，对照组为历史资料,病例,/,对照研究,V ,无对照组，病例分析,C,级,Sackett.Chest 1989;95:2s-4s,痔病临床治疗指南 ppt课件,对推荐方案建议力度的分级研究的科学性分级推荐建议力度的分级I,3,药 物 治 疗,痔病临床治疗指南 ppt课件,药 物 治 疗痔病临床治疗指南 ppt课件,4,药物治疗,原则：,旨在缓解与痔病相关的症状,治疗前明确诊断,:,出血：,多种病因可引起出血的临床表现,自行治疗痔病：,自行服药常导致首诊时间的耽搁，延误肛肠恶性疾病的诊断,痔病临床治疗指南 ppt课件,药物治疗原则：旨在缓解与痔病相关的症状痔病临床治疗指南 p,5,局部治疗,方法：,坐浴,低温疗法,局部麻醉,含有促动力药或静脉增强剂成分的外用药,含有类固醇衍生物、润滑剂或物理性保护剂的局部药物可短期用于缓解症状（,C,级），但不应长期或预防性使用（专家共识）,痔病症状期不推荐应用局部缓泻剂（,C,级）,没有证据支持合用数种治疗方法更有效（专家共识）,无依据显示哪种方法更优,痔病临床治疗指南 ppt课件,局部治疗方法：含有类固醇衍生物、润滑剂或物理性保护剂的局部药,6,全身治疗,(1),影响肠功能的药物,增加膳食纤维的摄入：,(1),缓解疼痛、出血、脱垂等症状（,A,级），对,I,期和,II,期痔的患者尤其明显，但起效慢。,(2),对痔病有预防作用（,C,级）。,无依据显示哪种肠功能调节剂更优，以及是否应联用,药物的禁忌证和副作用不受痔病存在的影响,患者如伴有肠道功能紊乱，如腹泻或便秘，应予以治疗,痔病临床治疗指南 ppt课件,全身治疗(1)影响肠功能的药物无依据显示哪种肠功能调节剂更优,7,全身治疗,(2),微粒化地奥司明,（爱脉朗,）,缩短内痔急性期症状的持续时间，减轻出血、肛门疼痛以及渗出（,B,级）,减少内痔症状的急性复发,耐受性好，可用于妊娠妇女,在开放式痔核切除术后能显著减少创面的出血量,静脉增强剂：,其中微粒化地奥司明（爱脉朗,）是被研究最多的药物之一,痔病临床治疗指南 ppt课件,全身治疗(2)微粒化地奥司明缩短内痔急性期症状的持续时间，减,8,全身治疗,(3),抗炎药,非甾体类抗炎药能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛，并可与缓泻剂合用（专家共识）,因为有导致出血的可能，不应为减轻疼痛而使用阿司匹林（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,全身治疗(3)抗炎药痔病临床治疗指南 ppt课件,9,全身治疗,(4),其他,对可的松及其衍生物、外周性止痛剂、中枢性止痛剂、油性导泻剂以及强泻剂的疗效尚缺乏相关研究资料,但专家认为，外周性止痛剂（对乙酰氨基酚、右丙氧芬或者两者合用）能有效缓解内痔以及血栓性外痔引起的疼痛（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,全身治疗(4)其他痔病临床治疗指南 ppt课件,10,局部治疗与全身治疗的联用,缺乏局部治疗和全身治疗联合应用的研究资料，因此联合应用的优点尚无结论,但这一联合治疗方法在临床工作中被广泛采用，常是某种局部药物与某种全身应用的药物联合使用（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,局部治疗与全身治疗的联用缺乏局部治疗和全身治疗联合应用的研究,11,器 械 治 疗,痔病临床治疗指南 ppt课件,器 械 治 疗痔病临床治疗指南 ppt课件,12,器械治疗,治疗原则：,通过引起疤痕纤维化使黏膜固定于深部组织并减少血液供应,适应证：,内痔引起便血或,II,、,III,度脱垂,禁忌证：,血栓性内痔和,/,或外痔,(A,级,),痔病临床治疗指南 ppt课件,器械治疗治疗原则：通过引起疤痕纤维化使黏膜固定于深部组织并减,13,器械治疗,常用种类,:,化学方法,（硬化剂注射）,温度变化,（红外光凝、单极或双极电凝、冷冻疗法）,机械方法,（弹性圈套扎）,其中，,硬化剂注射,、,红外光凝,和,弹性圈套扎,是被研究证实有效的三种器械治疗方法,痔病临床治疗指南 ppt课件,器械治疗常用种类:痔病临床治疗指南 ppt课件,14,硬化剂注射,(1),注意事项,注射部位：位于移行黏膜上皮上方的腺黏膜上皮处，每一部位注射硬化剂,2,到,3ml,针头切线方向插入黏膜，深度约,1cm,每个疗程推荐进行两点注射，注射点位于肠腔对角线两侧，指向内痔血管蒂的根部，尽量避免在前方注射,硬化剂注射通常包括连续数个疗程,痔病临床治疗指南 ppt课件,硬化剂注射(1)注意事项痔病临床治疗指南 ppt课件,15,硬化剂注射,(2),并发症和后遗症,严重并发症或后遗症少见,轻度肛门部疼痛或一过性坠胀感,(9-70%),轻度直肠肛门出血,(2-10%),少数有肛门分泌物,为防止感染，专家推荐术后数日预防性使用抗生素,痔病临床治疗指南 ppt课件,硬化剂注射(2)并发症和后遗症 痔病临床治疗指南 ppt课,16,红外光凝,(1),注意事项,在痔核的根部、腺黏膜上皮水平或距齿状线至少,1cm,的移行黏膜上皮顶部进行,2,到,3,点光凝,整个周径可进行,6,到,9,个直径约,6mm,的光凝点,损伤愈合约需三周，引发毛细血管凝固和疤痕纤维化,痔病临床治疗指南 ppt课件,红外光凝(1)注意事项痔病临床治疗指南 ppt课件,17,红外光凝,(2),并发症和后遗症,无严重并发症和后遗症,一过性不适,(20-35%),持续不超过,48,小时的轻度疼痛,(4-8%),轻度肛门出血或持续约,10,天的浆液血性渗出,(5-25%),患者不应使用影响凝血功能的药物,痔病临床治疗指南 ppt课件,红外光凝(2)并发症和后遗症痔病临床治疗指南 ppt课件,18,弹性圈套扎,(1),注意事项,套扎部位须远离齿状线，至少在齿状线上方,1cm,水平,套扎包括痔核上部的组织，但不要试图将整个痔核套扎,被套扎的组织很快坏死，并于数日内排出，创面形成结痂并在,2,至,3,周愈合,痔病临床治疗指南 ppt课件,弹性圈套扎(1)注意事项痔病临床治疗指南 ppt课件,19,弹性圈套扎,(2),并发症和后遗症,轻度疼痛或者异物感,(5-85%),轻度肛门出血,(1-15%),严重并发症,(1-5%),：外痔血栓形成、血栓性内痔伴脱垂、排尿困难或急性尿潴留、剧烈疼痛等,为防止感染，专家推荐术后数日预防性使用抗生素,同一个疗程中进行多次圈套扎不显著增加并发症,痔病临床治疗指南 ppt课件,弹性圈套扎(2)并发症和后遗症 痔病临床治疗指南 ppt课,20,双极电凝疗法,方法,作用于内痔痔核的齿状线以上部分,同一疗程中可治疗所有的痔核,3,到,4,周后可重复治疗,并发症和后遗症,几乎所有患者都有肛门不适感,中度至重度的疼痛,(10-28%),严重肛门出血，需要手术止血和,/,或输血,(8%),痔病临床治疗指南 ppt课件,双极电凝疗法方法痔病临床治疗指南 ppt课件,21,单极电凝疗法,方法,部位：痔核基底部、直肠腺黏膜上皮水平,同一疗程中可治疗所有的痔核,每个痔核的平均治疗时间需要约,10,分钟,并发症和后遗症,与大强度双极电凝疗法相似,肛门不适感,(75%),严重疼痛伴或不伴肛门出血,(12-20%),痔病临床治疗指南 ppt课件,单极电凝疗法 方法痔病临床治疗指南 ppt课件,22,冷冻疗法,是利用低温引起黏膜,-,痔组织坏死的技术,冷冻疗法目前似乎不受重视，正在被逐渐淘汰,并发症和后遗症,常见肛门排液,术后疼痛,(30%),严重的肛门出血,(5%),痔病临床治疗指南 ppt课件,冷冻疗法 是利用低温引起黏膜-痔组织坏死的技术痔病临床治疗指,23,铜离子电化学治疗,原理：,对内痔痔核造成异物炎症反应。,使用时间：,3-4,分钟。,痔病临床治疗指南 ppt课件,铜离子电化学治疗原理：对内痔痔核造成异物炎症反应。痔病临床治,24,痔病临床治疗指南 ppt课件,痔病临床治疗指南 ppt课件,25,器械治疗的疗效,近期疗效,出血和轻度脱垂的近期疗效好，各种器械治疗手段之间无明显差异,远期疗效,弹性圈套扎明显为优，尤其对脱垂的患者。但鉴于其可能的并发症，在将其作为首选治疗方法时应持谨慎态度（,B,级）,对于不伴有脱垂的痔出血患者，与组织凝固有关的方法可能是首选的治疗手段，尤其是红外光凝,痔病临床治疗指南 ppt课件,器械治疗的疗效近期疗效痔病临床治疗指南 ppt课件,26,应用频率及间隔时间,推荐进行,2,到,4,个疗程，每疗程间隔,2,到,4,周（,C,级）,一次套扎三个内痔与连续进行三个疗程弹性圈套扎的疗效相当，且不增加并发症（,B,级）,重复使用的最大次数尚无定论，硬化剂注射或红外光凝治疗失败或复发时，弹性圈套扎可能有效,痔病临床治疗指南 ppt课件,应用频率及间隔时间推荐进行2到4个疗程，每疗程间隔2到4周（,27,能否避免外科手术？,器械治疗是有效的，特别是弹性圈套扎良好的中期效果可以延后对手术的需求,由于缺乏长期的前瞻性研究，无法确定多少手术由于器械治疗得以避免（,C,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,能否避免外科手术？器械治疗是有效的，特别是弹性圈套扎良好的,28,手术前是否常规使用器械治疗？,对不伴脱垂的内痔出血患者，若没有禁忌证，应常规先行器械治疗,对轻度痔脱垂患者，可首先推荐弹性圈套扎,对,III,期痔，手术对脱垂的疗效优于弹性圈套扎,对严重痔脱垂的,IV,期痔应该首选手术治疗,(B,级,),痔病临床治疗指南 ppt课件,手术前是否常规使用器械治疗？对不伴脱垂的内痔出血患者，若没有,29,器械治疗前是否应先药物治疗？,以出血为惟一症状的内痔，应该首先考虑药物治疗（,B,级）,肠功能调节剂与静脉增强剂合用,3,个月的疗效弹性圈套扎,单用胶浆剂进行肠功能调节治疗,6,个月的疗效硬化剂注射合用胶浆剂,治疗伴疼痛的血栓性外痔应首选血栓切开（除）术,痔病临床治疗指南 ppt课件,器械治疗前是否应先药物治疗？以出血为惟一症状的内痔，应该首,30,手 术 治 疗,痔病临床治疗指南 ppt课件,手 术 治 疗痔病临床治疗指南 ppt课件,31,手术治疗,针对痔组织的手术方式,痔核切除术（多数学者选用的术式）,环形痔切除术,针对肛门内括约肌的手术方式,扩肛（,Lord,术）,肛门内括约肌切开术,其它,在肛管上部的内痔水平对痔血管进行,3,到,4,点纵形结扎，同时切除外痔,肛垫悬吊术（,Longo,术）,痔病临床治疗指南 ppt课件,手术治疗针对痔组织的手术方式痔病临床治疗指南 ppt课件,32,痔核切除术,原则：,根据三个痔动脉轴的解剖分布分离痔核，在痔核根部结扎痔血管，切除痔核。,术式：,创面开放式：为经典的三痔核切除术,创面半开放式：在痔核切除后缝闭粘膜部分的创面，敞开皮肤区域的创面以作引流,创面闭合式：在切除痔核后缝闭包括粘膜和皮肤的整个创面,痔病临床治疗指南 ppt课件,痔核切除术原则：根据三个痔动脉轴的解剖分布分离痔核，在痔核根,33,手术是否需要住院及麻醉方法,适当的病人选择、对病人及其家属进行相应的宣教并且有条件进行必要的随访时，痔核切除可无需住院（专家共识）,无论是否住院、选用何种麻醉方法（全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉或鞍麻），痔核切除的预后没有差别，仅对疼痛的控制有所不同（,C,级）,多种麻醉方法均适用于痔核切除术（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,手术是否需要住院及麻醉方法适当的病人选择、对病人及其家属进行,34,手术器械的选用对疗效和并发症的影响,无论采用何种术式，目前尚无研究证明选用不同的手术器械（剪刀、电刀）对手术效果和手术并发症有影响（,B,级）,使用,CO2,激光或,YAG,激光并无显著优越性（,C,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,手术器械的选用对疗效和并发症的影响无论采用何种术式，目前尚无,35,术后处理对手术效果和并发症的影响,手术结束时在肛管内放置敷料的做法容易引起患者的不适，且对手术不产生正面影响（,B,级）,富含麸皮的饮食、要素饮食及使用乳果糖能促进肠道正常功能的恢复，减少排便时的不适，以上处理最好在手术前即予采用（,B,级）,观察敞开创面的愈合情况，通过换药预防创面皮肤桥形愈合是痔切除术后处理的重要措施（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,术后处理对手术效果和并发症的影响手术结束时在肛管内放置敷料的,36,手术标本是否应常规病理检查,无需对手术标本行常规病理检查,但应该对任何术前或术中发现的可疑病变进行选择性的病理学检查（,C,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,手术标本是否应常规病理检查无需对手术标本行常规病理检查痔病临,37,减少和预防术后疼痛的措施,(1),镇痛方法,术前,6,小时使用吗啡贴片（芬太尼）能减轻术后疼痛和减少止痛剂的应用（,B,级）,采用鞍麻时，术中加用利多卡因局部浸润能减少术后,3,天止痛剂的应用（,B,级）,采用全身麻醉时，加用会阴阻滞能显著缓解术后,24,小时内的疼痛、减少止痛剂的使用并加速肠功能的恢复。但,24,小时后，疗效消失（,C,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,减少和预防术后疼痛的措施(1)镇痛方法痔病临床治疗指南 p,38,减少和预防术后疼痛的措施,(2),影响术后疼痛的其它因素,术前三天开始口服乳果糖有助于肠功能的恢复并减少术后首次排便时的疼痛（,A,级）,术后口服甲硝唑，每日三次，每次,400mg,，连服,7,天，能减少术后五至七天的疼痛（,A,级）,神经电刺激能有效缓解术后,24,小时的疼痛，但其操作较为困难（,B,级）,法国麻醉学学会推荐在痔切除术后使用非甾类抗炎药（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,减少和预防术后疼痛的措施(2)影响术后疼痛的其它因素痔病临床,39,减少和预防术后疼痛的措施,(3),总之，根据法国麻醉学学会的意见，痔切除术后疼痛的药物治疗方案总结如下：,使用外周性止痛剂（扑热息痛等）,非甾类抗炎药（静脉给药，然后改为口服）,吗啡（静脉给药，然后改皮下注射）,痔病临床治疗指南 ppt课件,减少和预防术后疼痛的措施(3)总之，根据法国麻醉学学,40,减少和预防术后尿潴留的方法,术前排尿（专家共识）,手术结束时避免在肛管内留置敷料（,C,级）,减少输液量，尽量控制在,1,升以内（,C,级）,减少吗啡（仅限于无副作用剂量）和布比卡因类局麻药的应用（,C,级）,40-50,度的温水坐浴对术后尿潴留发生有预防和治疗作用（,B,级）,皮下注射,10mg urecholine,（乌拉胆碱）能治疗术后尿潴留（,B,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,减少和预防术后尿潴留的方法术前排尿（专家共识）痔病临床治疗指,41,其它术后常见早期并发症及其预防和治疗,术后其它早期并发症有：感染、出血以及大便干结等,使用电刀行痔切除术时，使用微粒化地奥司明（爱脉朗,）可降低术后第七天至第十五天的出血风险（,B,级）,术后早期出血可能需要局部手术或局部注射肾上腺素生理盐水止血（,C,级）,围手术期常规使用缓泻剂可预防术后大便干结（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,其它术后常见早期并发症及其预防和治疗术后其它早期并发症有：,42,常见手术后遗症及其预防,(1),肛门失禁,某些手术操作有导致肛门失禁的危险,期内痔行,Milligan Morgan,手术时术前扩肛（,B,级）,内括约肌切开术（,B,级）,痔切除术时使用,Parks,拉钩可显著降低肛管静息压及随 意收缩压（,A,级）,Milligan Morgan,手术时隐性损伤肛管括约肌（,C,级）,除了与手术操作有关的危险因素之外，还有与患者体质相关的危险因素（肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等），术前准备时应加以评估（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,常见手术后遗症及其预防(1)肛门失禁痔病临床治疗指南 pp,43,常见手术后遗症及其预防,(2),肛门狭窄,环形痔切除术后切口裂开是导致术后肛门狭窄的 重要危险因素（,C,级）,肛门狭窄的治疗措施包括扩肛（特别是狭窄位置较低时），皮肤或黏膜成形术（肛门整形术）（,C,级）,保持正常的排便习惯，定期随访创面的愈合情况是值得推荐的预防措施（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,常见手术后遗症及其预防(2)肛门狭窄痔病临床治疗指南 pp,44,常见手术后遗症及其预防,(3),粘膜外翻,粘膜外翻最常见于,Whitehead,环形痔切除术后，治疗方法为皮肤整形术（,B,级）,皮赘,专家建议手术时彻底解剖黏膜皮桥下部位，尽可能多地清除痔组织以预防皮赘的生成,痔病临床治疗指南 ppt课件,常见手术后遗症及其预防(3)粘膜外翻痔病临床治疗指南 pp,45,常用手术方式的效果,治疗内痔脱垂方面，开放式,Milligan Morgan,手术较器械治疗更为有效（,A,级），也可有效预防痔血栓形成（专家共识）,Ferguson,手术和,Parks,手术的疗效与,Milligan Morgan,手术相似（,B,级）,单独应用肛管内括约肌切开或其它扩肛方法的对症治疗效果欠佳，且由于对肛门控便功能有损害，故应予以摒弃（,A,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,常用手术方式的效果 治疗内痔脱垂方面，开放式Milligan,46,手术时机及手术方式的选择,至,期痔：,药物治疗和器械治疗失败后选择手术,期痔：,建议首选手术治疗,痔病症状不明显的患者，如果需要对肛裂采取手术治疗，可同时进行痔手术,优先采用手术治疗的情况：,急性并发症（多个血栓形成伴有剧烈疼痛和坏死），痔病导致严重的贫血以及合并其他肛周外科疾患,痔病临床治疗指南 ppt课件,手术时机及手术方式的选择 至期痔：药物治疗和器械治疗失败,47,是否可以急诊手术？,急诊痔切除术的术后早期和中期结果与择期痔切除术相同（,C,级）,但是，药物强化治疗往往能使患者渡过急症阶段，并在以后接受最适当的治疗（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,是否可以急诊手术？急诊痔切除术的术后早期和中期结果与择期痔,48,是否应行术前检查以发现相伴病变选择最佳术式,建议痔切除术前应行以下检查：,对可能并存的肠功能障碍进行相关检查,以出血为主要症状的患者应根据具体情况选择直肠镜、直肠乙状结肠镜、结肠镜或钡剂灌肠等结直肠检查,有控便功能障碍或有肛管括约肌损伤史的患者应进行有关控便功能的辅助检查,评估肛门失禁的危险因素（肠易激综合征、产伤史、严重盆腔脏器脱垂等）,评估术后尿潴留和大便干结的风险（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,是否应行术前检查以发现相伴病变选择最佳术式建议痔切除术前应行,49,特殊患者的处理,(1),妊娠,手术仅限于伴有严重痔病并发症（多个血栓形成并伴有剧烈疼痛、急性贫血），且药物治疗无效的患者，手术常需将,3,到,4,个痔核一起切除（,C,级）,HIV,感染,可延缓痔切除术后创面的愈合（,B,级）,合并直肠前突,合并直肠前突并出现相关症状时，经直肠腔内手术治疗直肠前突的同时切除前位痔核（专家共识）,痔病临床治疗指南 ppt课件,特殊患者的处理(1)妊娠 手术仅限于伴有严重痔病并发症（,50,特殊患者的处理,(2),克罗恩病,仅在痔病严重影响患者生活且药物治疗失败时才进行手术（专家共识）,合并化脓性感染,如果痔病合并肛周化脓性感染，则应首先治疗后者（专家共识）,合并药物治疗无效的肛裂,如果为前位肛裂，建议采取标准的三痔核切除术，切除前位痔核的同时切除肛裂（专家共识）,如果为后位肛裂，痔核切除术时可同时行肛裂切除术或加行后方肛门成形术（,C,级）,痔病临床治疗指南 ppt课件,特殊患者的处理(2)克罗恩病痔病临床治疗指南 ppt课件,51,谢 谢！,痔病临床治疗指南 ppt课件,谢 谢！痔病临床治疗指南 ppt课件,52,