糖尿病肾病诊断与治疗课件

This headline uses Arial 28 pt bold blue,This main bullet point uses Arial 24 pt bold,black,This is sub-bullet point in Arial 20 pt bold black,This third level in Arial 18 pt bold black,糖尿病肾病与酮酸饮食治疗,武汉第二人民医院,糖尿病肾病与酮酸饮食治疗武汉第二人民医院,内容提要,糖尿病流行病学,糖尿病肾病概况,糖尿病肾病的治疗,低蛋白饮食治疗,酮酸饮食治疗,内容提要糖尿病流行病学,1,。糖尿病流行病学,1。糖尿病流行病学,全球,2000,2030,154,m,370 m,55,m,84 m,发达国家,发展中国家,99,m,286 m,16.7,33.8,32.9,18.2,52.4,30.7,28.3,9.1,80.9,22.8,42.3,18.6,0.9,1.6,2000,2030,*,In million subjects,102%,81%,71%,211%,255%,127%,78%,WHO,March 2003,糖尿病的全球负荷（,2000,2030,）,全球2000154 m55 m发达国家发展中国家 99 m,世界范围内患病率增加的主要原因为,高热卡摄入,活动减少,社会的老龄化,世界范围内患病率增加的主要原因为 高,?,?,2,。糖尿病肾病概况,糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。,30%,的,1,型糖尿病、,15-60%,的,2,型糖尿病病人,发展为糖尿病肾病,2。糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉,发病机理,肾小球入球小动脉扩张,高血糖,终末糖基化物产生,肾小球高灌注、高压力,IV,型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与肾小球基底膜结合,肾小球蛋白降解,血浆蛋白滤过,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓形成,细胞增生,基质增生,蛋白尿,肾小球硬化,肾单位数量,系膜间质增生,细胞增殖,蛋白尿,形成自身恶性循环,高血压,发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生肾小球高,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、,Adapted from Breyer JA et al.,Am J Kid Dis,1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(,Scr,升高,GFR,降低),初期肾病,(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,Adapted from Breyer JA et al.,分期,时间,特点,I,增生高滤期,诊断糖尿病2年以内,GFR,升高,血、尿化验正常,肾血流量(,RPF),升高,II,无症状期,2年,早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张),III,早期肾病期,10-20年,开始出现微量白蛋白尿,GFR,正常,高血压(50%),较显著的肾小球病变,IV,临床肾病期,15-20年,显性肾病,持续蛋白尿,GFR,下降,RPF,下降,高血压(60%),V,终末肾衰期,20-40年,GFR10ml/,分,高血压(90%),糖尿病肾病的分期,Mogensen,分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高II无症,GFR,与蛋白尿,GFR与蛋白尿,GFR,与蛋白尿,GFR与蛋白尿,在,2,型糖尿病中微量白蛋白尿,预示了肾脏病变的危险性,病人组和研究,观察时间,(,年,),蛋白尿的累积发生率,（,%,）,常规定义的,MA,Tanaka et al.,1998,Ravid et al.,1993,Ahmad et al.,1997,单次尿标本,Gall and Parving,(personal comm.),其他,MA,定义,Mogensen,1984,Yajima et al.,1988,Kawazu et al.,1994,Haneda et al.,1992,6,5,5,5,10,9,8,5,53.1,36.5,20.7,34.8,22.4,35.6,40,33.3,Caramori et al.,Diabetes,2000,在2型糖尿病中微量白蛋白尿病人组和研究观察时间蛋白尿的累积发,De Zeeuw et al;Kidney Int,2004,Primary Composite Endpoint,0,10,15,5,Hazard ratio,0.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Baseline Albuminuria(g/d),Baseline Albuminuria(g/d),0,3.0,g/d,1.5,g/d,0,12,24,36,48,Month,0,20,40,60,%,with heart failure,3,g/d,1.5,g/d,2,型糖尿病,蛋白尿的基线水平和心血管事件相关,De Zeeuw et al;Circulation,i,蛋白尿：,2,型糖尿病中引起死亡率的危险因素,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,1,2,3,4,5,6,年,生存率,（所有原因所致的死亡率）,正常白蛋白尿,(n=191),微量白蛋白尿,(n=86,),大量白蛋白尿,(n=51),Gall et al.,Diabetes,1995,p0.01,正常相对于微量或大量白蛋白尿,p0.05,微量相对于大量白蛋白尿,蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危险因素1.00.90.80,3,。糖尿病肾病的治疗,综合治疗（略）,控制血糖,控制血压,控制血脂,低蛋白,+,酮酸饮食治疗,3。糖尿病肾病的治疗综合治疗（略）,糖尿病饮食指南的历史,时间,碳水化合物,(%kcal),蛋白质,(%kcal),脂肪,(%kcal),1921,20,10,70,1950,40,20,40,1971,45,20,35,1986,60,12-20,1.2g/kg/d,9-24,个月,第二阶段：蛋白入量,0.3g/kg/d,开同,126mg/kg/d(1,片,/5kg/d),11.5,7.3,个月,研究方法8例“显性”糖尿病肾病的1型糖尿病患者,病人入选资料,性别,年龄,病程,血肌苷,肌苷清除率,尿蛋白,观察时间,病人,Yr,Yr,mg/dl,ml/min,g/d,m,1,男,47,6,2.2,44.2,3.7,9,2,男,33,6,4.5,9.1,7.5,15,3,男,57,14,5.6,10.9,4.6,16,4,男,52,9,8.2,7.9,4,20,5,女,54,10,8.5,7.4,6.3,24,6,男,54,16,4.3,16.2,6.7,10,7,男,56,20,3.1,14,5.2,13,8,女,32,14,2.8,15,3.3,18,病人入选资料性别年龄病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白观察时间病,研究结果,研究结果,肌苷清除率下降,(mi/min/month),1.48,0.2 ml/min/month,0.130.3,ml/min/month,p0.001,肌苷清除率下降(mi/min/month)1.480.2,尿蛋白及血清蛋白的变化,5.21.4,2.81.1,P0.005,6.40.6,7.10.4,P0.01,尿蛋白及血清蛋白的变化5.21.42.81.1P0.0,血糖与胰岛素用量,166.233.2,130.725.6,P0.02,47.117.0,38.510.5,血糖与胰岛素用量166.233.2130.725.6P,血脂代谢,220.154.5,197.424.2,254.638.0,165.121.7,P0.005,37.92,。,7,38.52.8,血脂代谢220.154.5197.424.2254.6,研究结论及讨论,肾功能的下降速度得以有效延缓,GFR,下降速度显著性延缓,这种保护作用与控制血压无关，是独立的,尿蛋白丢失显著性减少，总蛋白显著性提高,是保护肾功能的主要机制之一,血糖显著性下降,减轻肾小球的高关注、高滤过，防止肾小球硬化,尽管主要用碳水化合物提供热量，胰岛素用量并未增加，相反，,4,例患者的胰岛素用量下降,外周组织对胰岛素的利用改善，,蛋白分解的毒性产物减少，,PTH,、胰高血糖素下降,血脂代谢得到改善,研究结论及讨论肾功能的下降速度得以有效延缓,Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy with Chronic Renal Failure.,糖尿病肾病肾功能不全的饮食治疗,Barsotti et al.,Nephrol Dial Transplant,（,1998).,13,49-52,Dietary Treatment of Diabetic,研究背景,已经明确的前提,显性蛋白尿一旦出现，肾功能迅速下降，治疗手段有限,GFR,下降的速度通常为,1ml/min/month,3-4,年后，,GFR,通常,50ml/min,50%,患者迅速发展为,ESRD,血糖控制阻止不了,GFR,的下降速度,血压控制,140/90mmHg,可以延缓,GFR,的下降速度,ACEI,及,ARB,有独立的肾保护作用,探讨,LPD+,开同,的意义,研究背景已经明确的前提,研究方案,患者：,N=32(22 IDDM,10 NIDDM/21M,11F),慢性肾功能不全为观察起点,观察时间,5.2,+,3.8,年（,3-10,年）,第一阶段：所有患者：自由饮食/无限制的低蛋白饮食，,随访时间：1.81.6年,第二阶段：,第一组：19例患者（,GFR:8.9 5.6 ml/min)，,给予饮食方案,A,，随访期：3.7 3.1年,第二组：13例患者（,GFR:44.6 12.8 ml/min)，,给饮食方案,B,，随访期：3.7 3.1年,研究方案患者：,同时服用开同,:1,片,/6kg/d,A,饮食,B,饮食,蛋白（,g/kg/day),0.3,0.7,热量（,kcal/kg/day),30-35,33-35,%,碳水化合物,63,66,%,脂类,33.6,26,%,蛋白,3.4,8,磷（,mg/kg/day,）,5.5-6.5,8.5-10,同时服用开同:1片/6kg/dA饮食B饮食蛋白（g/,测定每日尿液尿素氮的排除量，监测低蛋白饮食的顺应性,顺应性,A,饮食,B,饮食,好（,uU 5g/day,）,45%,69%,一般（,uU 6-7 g/day,）,30%,24%,差（,uU 8g/day,）,25%,7%,测定每日尿液尿素氮的排除量，监测低蛋白饮食的顺应性,实验结果,自由饮食,饮食,A/,饮食,B,统计结果,营养状态,体重（公斤）,68.7 10.1,67.88.1,n.s.,肱三头肌皮褶厚度（厘米）,1.53 0.34,1.68 0.24,n.s.,上臂中部肌肉周长（厘米）,22.6 2.9,23.5 4.8,n.s.,血清白蛋白（,g/dl),3.7 0.4,3.8 0.3,n.s.,转铁蛋白（,mg/dl),166 72,162 75,n.s.,肾功能,crCl,降低（,ml/min/m,）,0.9 0.62,0.22 0.21,P0.001,蛋白尿（,g/d）,4.2 2.6,2.5 1.8,P0.01,葡萄糖代谢,血请葡萄糖快速测定（,mg/dl),174 58,121 20,P0.05,胰岛素需要量（,IU/day),49 21,28 10,P0.01,实验结果自由饮食饮食A/饮食B统计结果营养状态体重（公斤,肌苷清除率的下降速度尿蛋白丢失血清白蛋白,0.90.62,0.220.21,p0.001,4.22.6,2.51.8,P0.01,肌苷清除率的下降速度尿蛋白丢失血清白蛋白0.90.62,血糖与胰岛素用量,17458,12120,P0.05,4921,2810,P0.01,血糖与胰岛素用量1745812120P0.05492,研究结论及讨论,LPD+,开同,可以有效延缓糖尿病肾病进展,GFR,下降速度显著延缓,蛋白尿显著减少,LPD+,开同,可以,被推荐在糖尿病肾病的早期（,GFR,开始下降）使用,当肌酐清除率20,ml/min,时，最好使用更为严格的蛋白控制,LPD+,开同,不会导致营养不良,LPD+,开同,可以显著减少胰岛素用量,LPD+,开同,可以有利于控制血糖,研究结论及讨论LPD+开同 可以有效延缓糖尿病肾病进展,Low Protein and Low Phosphorus Diet in Patients with Chronic Renal Failure,：,Influence on Glucose Tolerance and Tissue Insulin Sensitivity,低磷、低蛋白饮食对慢性肾功能衰竭患者糖耐受及组织胰岛素敏感性的影响,H.Gin,Metabolism,Vol 36,No.11,1987;pp 1080-1085,Low Protein and Low Phosphorus,患者资料,患者数量：,10,（,6,男、,4,女）,年龄：,30-65,岁,诊断：慢性肾功能不全（,GFR25ml/min),无糖尿病病史、未接受透析治疗,未接受影响血糖的药物治疗,肌苷：,50212.8,mol/L,尿素：,24.52.5 mmol/L,患者资料患者数量：10（6男、4女）,饮食方案,研究开始前饮食,蛋白入量,1g/kg/d,入组后饮食,蛋白：,0.3g/kg/d,磷：,4-6mg/kg/d,热量：,40kcal/kg/d,67%,为碳水化合物,30%,脂肪,补充开同,：,0.12mg/kg/d(1,片,/5kg/d,）,饮食方案研究开始前饮食,研究方法,观察时间：,4,个月,LPD+,开同,前及,4,个月后，分别测定,OGTT,组织胰岛素敏感性试验,实验技术,胰岛素嵌夹技术,研究方法观察时间：4个月,OGTT,P0.05,P0.02,OGTTP0.05P0.02,胰岛素敏感性,P0.01,P0.01,P0.02,胰岛素敏感性P0.01P0.01P0.02,胰岛素敏感性,Insulin Level(uu/ml,）,Glucose Infused(mg/m2/min),胰岛素敏感性Insulin Level(uu/ml）Glu,研究结论及讨论,尿毒症病人存在,糖耐受,高胰岛素血症,可能的机制,肝脏有胰岛素抵抗，内源性葡萄糖生成受抑制,与脂合成及氨基酸转运有关，与糖代谢无关,胰高血糖素升高，生长激素升高,肝细胞对对胰高血糖素不反应,PTH,增高,抑制,B,细胞释放胰岛素,尿素等毒性代谢产物,胰岛素抑制物：,McCaleb,弱酸性、热稳定性肽,分子量,1,000-3,000,研究结论及讨论尿毒症病人存在,研究结论及讨论,LPD+,开同,使,葡萄糖利用受损得到改善的机制,外周组织胰岛素敏感性增强,McCaleb,减少,提高胰岛素在肝脏的降解,纠正胰高血糖素升高，纠正生长激素升高,纠正,PTH,增高,高胰岛素血症纠正的其他益处,动脉粥样硬化,心血管病变,研究结论及讨论LPD+开同 使葡萄糖利用受损得到改善的机制,结论,LPD+,开同,疗效,有效延缓糖尿病肾病肾功能的下降,打消了对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑,不会增加营养不良的危险性,不会使血糖的控制更为困难,结论LPD+开同 疗效,LPD+,开同,的其它作用,纠正,CKD,患者代谢性酸中毒,治疗,CKD,患者继发行甲旁亢,治疗肾性骨病,抗氧化作用,LPD+开同的其它作用纠正CKD患者代谢性酸中毒,Low Bicarbonate Level As The Main Factor Associated With Malnutrition In Severe CRF Patients On Conservative Treatment,碳酸盐水平低是接受保守治疗的严重慢性肾功能衰竭患者营养不良的主要因素,Adamasco Cupisti,Abstract From 39th Congress Of EDTA,Jul 14-17,，,2002,；,Copenhagen,，,Denmark,Low Bicarbonate Level As The M,研究数据,48,名患者（男,29/,女,19,；平均年龄,46,1,0,岁）,(crCl+UrCl)/26.5ml/dl,i-PTH150pg/ml,病人与方法21例慢性肾功能衰竭病人,治疗（,42,月）,饮食,能量,30-35 kcal/kg/d,碳水化合物,65%,脂肪,30%,蛋白,4%,补充物,碳酸氢钙,2-4g/d,维生素,B12,1,000u/w,开同,1tab/5kg/d,蛋白量：,0.3g/kg/d,磷：,5-6/mg/kg/d,未使用维生素,D3,治疗（42月）饮食能量30-35 kcal/kg/d碳,结果,Baseline,Ketodiet,p,i-PTH,pg/ml,441233,225161,0.001,Calcium,，,mg/dl,8.30.8,8.90.6,0.001,Phosphorus,mg/dl,5.01.0,3.70.9,0.001,Magnesium,mEq/l,2.10.5,2.20.4,n.s,Alkaline phosphatase,U/l,24670,20572,p0.01,calcium x Phosphate product,419,348,0.001,结果BaselineKetodietpi-PTH,pg/,结论,“极低蛋白、低磷、补充开同,和碳酸氢钙”饮食,可以有效治疗,慢性肾功能衰竭患者继发性甲旁亢,结论“极低蛋白、低磷、补充开同和碳酸氢钙”饮食,Ketodiet,physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy,开同,饮食、生理性钙摄入、维生素,D,联合治疗，可以改善肾性骨病,Lafage,Kidney International,Vol.42(1992),pp.1217-1225,Ketodiet,physiological calciu,研究方法,病人：,17,慢性肾功能衰竭患者（,GFR20ml/min),饮食,蛋白：,0.3g/kg/d,磷：,3-5mg/kg/d,钙：,1,500mg/d,维生素,D2:1,000 IU/d,铁,/,多种维生素,补充开同,：,1,片,/5kg/d,检测指标,肌苷、尿素、钙、磷、碳酸氢盐、碱性磷酸酶、,i-PTH,GFR,骨检查,骨密度,活检,研究时间：,12,个月,研究方法病人：17 慢性肾功能衰竭患者（GFR20ml/,监测饮食依从性,Before,After,p,Urinary urea mmol/l,23864,65.025,0.001,Urinary phosphorus mmol/d,15.47.3,8.63.6,0.05,Urinary calcium mmol/d,1.081.8,1.511.8,n.s.,Plasma urea mmol/l,21.78.5,7.74.3,0.001,Plasma 25-OH vitamin D ng/l,49.529.3,79.136.5,0.05,监测饮食依从性BeforeAfterpUrinary ur,研究结果,Plasma phosphorus and calcium metabolism parameters,Parameters,Before,After,P,Calcium mmol/l,2.290.15,2.320.16,n.s.,Phosphorus mmol/l,1.540.42,1.300.28,0.05,Bicarbonate mmol/l,23.14.6,27.63.0,0.001,i-PTH pg/ml,168101,8368,0.01,Alk.Phosphatase IU/l,8845,8638,n.s.,Osteocalcin pg/ml,4029,3125,n.s.,25-OH vitamin D ng/ml,49.529.3,79.136.5,0.05,1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml,15.36.8,17.55.9,n.s.,研究结果Plasma phosphorus and calc,研究结果,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,正常骨,纤维性骨炎,混合性骨病,研究结果1234567891011121314151617,Antioxidant Effects of A Supplemented Very Low Protein Diet in Chronic Renal Failure,慢性肾功能衰竭患者极低蛋白饮食,+,开同,的抗氧化作用,Peuchant,Free Radical biology&Medicine,Vol.22.Nos.Pp.313-320,1997,Antioxidant Effects of A Suppl,研究背景,慢性肾功能衰竭患者红细胞脂膜存在过氧化,（,LPO:Lipoperoxidation,）增强现象，反映了,ROS,（,reactive oxygen species,）产生增多,ROS,增多导致,CRF,代谢损害加剧,动脉粥样硬化,红细胞脆性增加,半衰期缩短肾性贫血,研究背景慢性肾功能衰竭患者红细胞脂膜存在过氧化,LPO,增强的检测指标,间接指标,MDA(malondialdehyde),PUFA(polyunsaturated fatty acids,）,直接指标,维生素,A,、维生素,E,酶活性：,SOD(Superoxide dismutase,）,GPX,（,Glutathione peroxidase,）,CAT,（,Catalase,）,LPO增强的检测指标,研究方案,16,例,CRF,病人,GFR,：,12.65.4 ml/min,年龄：,4319.3,岁,性别：,9,男,/7,女,26,例健康人为对照组,观察时间：,6,个月,研究方案16例CRF病人,研究方案,饮食,蛋白：,0.3g/kg/d,磷：,3-5mg/kg/d,钙：,300mg/d,热量：,35kcal/kg/d,糖：,67%,脂肪：,30,蛋白：,3%,脂肪结构,27%,饱和脂肪酸,37.7%,单不饱和脂肪酸,29.6%,多不饱和脂肪酸,补充,开同,：,1,片,/5kg/d,碳酸氢钠：,1-2g/d,铁、多种维生素,25-OH,维生素,D3,：,1,000IU,维生素,A,：,7.5mg,B1,B2,B6:4ug,维生素,E,：,5mg/d,维生素,C,：,75mg/d,研究方案饮食补充,研究指标,生化指标,红细胞膜脂肪酸测定,MDA,维生素,A,E,酶活性,SOD,GPX,CAT,研究指标生化指标,生化指标,Before,After,p,GFR(ml/min),12.65.4,11.17.1,NS,Serum urea(mmol/l),19.92.7,13.33.8,0.0001,Urinary urea(mmol/24h),17142,10439,0.001,Serum creatinine(umol/l),44882,449121,NS,Serum protein(g/l),63.17.2,63.87.4,NS,Serum Albumin(g/l),36.97.0,38.16.8,NS,Serum cholesterol(mmol/l),6.32.4,5.62.3,0.04,Serum triglycerides(mmol/l),2.00.9,2.01.8,NS,serum iron(ummol/l),14.75.5,15.84.6,NS,Blood hemoglobin(g/l),9.82.3,10.31.7,NS,生化指标BeforeAfterpGFR(ml/min)12,红细胞膜脂肪酸测定,(%of total fatty acids),*,*,*,*,红细胞膜脂肪酸测定(%of total fatty ac,MDA,P0.003,P0.03,P0.03,MDAP0.003P0.03P0.03,维生素,A,、维生素,E,p0.0003,P0.001,P0.0001,P0.04,维生素A、维生素E p0.0003P0.001P0.0,SOD,GPX,CAT,活性均无显著性变化,SOD,GPX,CAT活性均无显著性变化,讨论,CRF,患者存在,RBC,过氧化现象的指标,MDA,增高,PUFA,降低,维生素,E,减少,极低蛋白饮食,+,开同,抗氧化的机制,-,酮酸可以清除过氧化氢，减少脂质过氧化,低蛋白、低磷,饮食减少脂质过氧化,ROS,减少,RBC,膜脂肪酸构成得以改善,减少尿素氮，从而减少内源性氧化剂,讨论CRF患者存在RBC过氧化现象的指标,LPD+,开同,的作用总结,显著延缓肾功能衰竭的速度,明显改善胰岛素抵抗,纠正代谢性酸中度,有效治疗继发性甲旁亢,有效治疗肾性骨病,具有抗氧化作用,LPD+开同的作用总结显著延缓肾功能衰竭的速度,北京费森尤斯卡比医药有限公司,北京费森尤斯卡比医药有限公司,