粒缺细菌感染的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,粒细胞缺乏合并,细菌感染的诊治,南昌大学第二附属医院,石庆之,粒细胞缺乏合并 细菌感染的诊治,?,粒缺患者易感染的病原体和变迁,?,粒缺并发感染患者的特点,?,粒缺并发细菌感染的诊断,?,粒缺并发感染的治疗,?粒缺患者易感染的病原体和变迁?粒缺并发感染患者的特点?,?,中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数,（,ANC,）,1.0,10,9,/L,；,?,中性粒细胞缺乏是指,ANC 0.5,10,9,/L,；,?,ANC 0.1,10,9,/L,时，为严重粒细胞缺乏。,?中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数（ANC）1.0,?,ANC 0.51.0,10,9,/L,时，感染的发生,率为,14%,?,若,ANC 0.1,10,9,/L,时，感染的发生率,将增加到,24%,60%,。,?,粒缺的程度、持续的时间和频率都将影,响感染的发生。,1/5,严重粒缺发生菌血症,?ANC10,5,cfu/ml,（,2+,）,BALF,：细菌,10,4,cfu/ml,（,1-2+,）,?,痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌,或其它特殊病原体,?,组织病理依据,肺部细菌性感染病原学诊断：确定意义?血或胸液培养到病原菌,肺部细菌性感染病原学诊断：,合格痰标本培养致病或条件致病菌,3+,少量生长，但与镜检结果一致,（如肺球、流感、卡他莫拉菌）,入院,3,天内多次培养到相同细菌,痰培养到上呼吸道正常菌,（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）,多种病原菌少量生长,有,意,义,无,意,义,肺部细菌性感染病原学诊断：合格痰标本培养致病或条件,呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因,抗生素影响,苛养菌,特殊病原体,检验技术受限,采样、运送不当,非感染性疾病,呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因 抗生素影响 苛养,肺活组织检查,纤支镜经支气管肺活检,(TBLB,）,经胸壁穿刺肺活检,开胸肺活捡,指证：,疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者,已经用多种抗生素治疗无效者,需要与非感染性肺病鉴别者,肺活组织检查 纤支镜经支气管肺活检(TBLB）经胸,粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断,侵袭性真菌病,CMV,肺炎,特殊病原体,非感染性肺部并发症,粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断 侵袭性真菌病 CMV肺炎,四、粒缺并发感染的治疗,四、粒缺并发感染的治疗,哪些病人需要,经验性,抗生素治疗,ANC0.5,10,9,/L,或预计,48,小时后,ANC7,天,合并有下列医学问题：,-,血液动力学不稳定,-,口腔或胃肠道粘膜炎吞咽困难,/,腹泻,-,腹部或肛周疼痛,-,恶心,/,呕吐,-,腹泻（,6,次,/,天）,-,神经系统,/,精神状态改变,-,导管感染,-,新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在,COPD,-,肝功能损害（转氨酶,5,倍正常值）,-,肾功能损害（肌酐清除率,7天 合,评估可能感染的部位及病原菌,血管内装置,皮肤,肺、窦道,消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠）,阴道周围,/,直肠周围,评估可能感染的部位及病原菌 血管内装置 皮肤,初始培养,2,组血培养（每组,2,个培养瓶）,导管,+,外周血或均为外周血或均为导管,尿培养,（如有症状、尿管、尿检异常）,其他特异部位培养,腹泻,（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选）,皮肤,（皮肤病变针吸,/,活检）,血管通道经皮部位出现炎症,常规,/,真菌,/,分枝杆菌,病毒培养,?,皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位,?,喉,/,咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间,初始培养 2组血培养（每组2个培养瓶）导管+外周血或均,发热（38.3)+粒缺,低危组,高危组,环丙沙星,+,阿莫西林,/,克拉维酸,（成人）,不需万古霉素,需万古霉素,单药治疗,头孢吡肟,头孢他啶,或碳青霉烯类,联合治疗,氨基糖甙类,+,抗绿脓青霉素,头孢吡肟,头孢他啶,碳青霉烯类,万古霉素,+,头孢吡肟,头孢他啶,碳青霉烯类,氨基糖类,IDSA,：,粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南,口服用药,静脉用药,以上处理,3-5,天后评估,发热（38.3)+粒,FN,初始经验治疗,sloan-kettering,癌症中心,抗假单孢菌内酰胺类,+,氨基糖甙类,若抗生素应用,3,天后仍发热,无明显病因,+,万古霉素,48,小时,仍发热，且粒缺不能马上纠正,二性霉素,B,发热（38.3)+粒缺,FN初始经验治疗 sloan-kettering癌症中心 抗,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热,患者的抗生素应用规范,(1),FN,的经验性治疗,低危,高危,危险性评估,单药、静脉给药,头孢吡肟或碳青霉烯类,（厄他培南除外）,口服给药治疗,成人：环丙沙星阿莫,西林,/,克拉维酸,如果肠杆菌科耐药,20,而且不曾给予预防用药,如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐,药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱,-,内酰胺酶的菌属,如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐,甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血,症性休克和呼吸窘迫,联合治疗、静脉给药,氨基糖苷类,头孢吡肟或,抗假单,胞菌,-,内酰胺/,-,内酰胺酶抑制剂,或,碳青霉烯类,（厄他培南除外）,糖肽,/,氨基糖甙类,头孢吡肟,或,抗假单胞菌内酰胺,/,内酰胺酶抑制剂,或,碳青霉烯类,(,厄他培南除外,),门诊病人,住院病人,体内细菌负荷低,无耐药可能,如果有感染灶,/,严重的败血,症体征（低血压、皮肤血液,灌注不足和脏器功能障碍）,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热,患者的抗生素应用规范,(2),如果发热持续,5,7,天,并且迫切需要治疗中,性粒细胞减少,抗真菌药物,+/,更换抗生素,治疗,3,5,天内持续发热,:,无病原体,如果患者状态没有,变化（考虑停用万,古霉素）,如果疾病进展,如果符合应用万古霉,素的标准,继续应用初始时,应用的抗生素,更换抗生素,增加其他抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌、,耐万古霉素的肠球菌,增加抗真菌治疗,如果患者正在应用,唑类药物进行预防,治疗，经验性地给,予两性霉素,B,增加其他抗生素,嗜麦芽窄食单胞,菌,耐万古霉素,的肠球菌,如果,3,个检测部位念珠菌检测呈,阳性（移植？实体瘤？）考虑行,CT,扫描,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热,患者的抗生素应用规范,(3),在抗感染治疗期间,无发热,持续发热,/,无病原体,连续,2,天检测,ANC0.5,10,9,/L,退热后,48,小时,ANC0.5,10,9,/L,时，停,用抗生素,到第,7,天,ANC0.5,10,9,/L,初始时为低,危患者,且临床状态,较好,ANC0.5,10,9,/L,持续用药,2,周后,再次评价,若未检测出,病变或临床,状态稳定则,停药,绝对中性粒细胞计数（,ANC,）,退热后,5,7,天停,药,初始时为高危患者,?,ANC0.5,10,9,/L,后,4,5,天停药，并再,次进行评价,ANC0.5,10,9,/L,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(,患者临床特征,抗生素抗菌谱，毒副作用,当地流行性耐药病原学，如,MRSA,，绿脓或其他产,ESBL,菌等,经验性治疗：,因地制宜，因人而异,经验性抗生素治疗注意：,患者临床特征 抗生素抗菌谱，毒副作用 当地流行,何时主张联合治疗？,导管穿刺部位感染,MRSA,定植,严重的粘膜炎,局灶性感染体征,非发酵性,G-,菌感染,近期使用过内酰胺类抗生素,严重的败血症,感染性休克,呼吸窘迫,对内酰胺类抗生素过敏,何时主张联合治疗？导管穿刺部位感染 MRSA定植,何时加用抗耐药,G+,药物？,?,证实为导管相关的感染,?,皮肤,/,软组织感染,?,肺炎（除达托霉素）,?,血流动力学不稳定,?,MRSA,定植,在,MRSA,感染率高的地区，,可以考虑,早期加用利奈唑胺或万古霉素，,尤其是病情不稳定患者,推荐与头孢吡肟、或亚胺培南、或美罗培南，或哌拉西林,/,三唑巴坦,联合应用，若加用一种氨基糖苷类药物，建议阿米卡星,何时加用抗耐药G+药物？?证实为导管相关的感染,初始治疗的调整（一周内）,根据临床症状、微生物学或放射学资料，进行药物调整,根据分离出的病原学证据进行调整,注：单独持续的发热，不是变动抗生素方案的指征,低危患者退热的中位时间为,2,天,高危患者为,5,天,初始治疗开始，但无,G+,菌感染的证据,2,天后停用万古霉,素或是其他,G+,菌药物,初始治疗的调整（一周内）根据临床症状、微生物学或放射学,如感染明确：对可能耐药的病原体,进行药物调整,G-,菌血液系统感染：,-,内酰胺酶或碳青霉烯,氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类，确保早期覆盖多药耐药病原体,若反应,/,敏感性良好，停用第二种药物,肺炎：,-,内酰胺酶或碳青霉烯,氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,万古霉素或利奈唑胺,G+,菌感染：,血液、呼吸道或皮肤,/,软组织感染，则推荐早期加用,万古霉素或利奈唑胺覆盖,MRSA,如感染明确：对可能耐药的病原体 进行,4,7,天广谱抗生素后仍发热,？,胸部高分辨率,CT,：高危、持续,FN,患者,连续的血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测（,GM,）监测,支气管肺泡灌洗,BAL,侵袭性真菌感染？,高危，持续或复发发热：,经验性抗真菌治疗,既往真菌感染者：,初始经验性治疗时,加用抗真菌药物,低危患者：,ANC,预期恢复,7,天,不建议经验性抗真菌,47天广谱抗生素后仍发热？胸部高分辨率CT：高,感染预防,一般措施,严密消毒隔离,高效空气层流病房,工作人员应严格清洗消毒双手,皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后,漱口及排便后坐浴,每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料,食物新鲜、洁净，微波炉消毒后食用,感染预防 一般措施 严密消毒隔离,感染预防,预防性抗生素使用,可减少发热率及感染率,未减少,感染相关死亡率及生存率,有可能诱使耐药菌的感染增加,仅用于具有高感染风险者,多选用,新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、,加替沙星等），可兼顾,G,及,G,菌，保留肠道,厌氧菌群，胃肠道副作用小、耐受性好,感染预防 预防性抗生素使用 可减少,粒缺细菌感染的诊治课件,