体温异常及管理--课件1

体温异常疾病及管理体温异常疾病及管理（Body Temperature Disorders Body Temperature Disorders And ManagementAnd Management）1ppt课件正常体温调节正常体温调节v环境温度低，体温下降时环境温度低，体温下降时 收缩体表血管降低体表温度，减少传导、对流和辐射收缩体表血管降低体表温度，减少传导、对流和辐射 使体表血流向脂肪层下，发挥皮下脂肪隔热作用使体表血流向脂肪层下，发挥皮下脂肪隔热作用 寒战，机体产热增加寒战，机体产热增加v环境温度高或大量运动时环境温度高或大量运动时 扩张体表血管，血流流向皮肤，加速辐射和对流扩张体表血管，血流流向皮肤，加速辐射和对流 刺激汗腺，蒸发为主要散热方式刺激汗腺，蒸发为主要散热方式体温调节中枢位于下丘脑，主要通体温调节中枢位于下丘脑，主要通体温调节中枢位于下丘脑，主要通体温调节中枢位于下丘脑，主要通过皮肤调节，使深部体温保持稳定过皮肤调节，使深部体温保持稳定过皮肤调节，使深部体温保持稳定过皮肤调节，使深部体温保持稳定2ppt课件皮肤调节机制皮肤调节机制寒冷环境寒冷环境寒冷环境寒冷环境 温暖环境温暖环境温暖环境温暖环境散热减少，保持体温散热减少，保持体温散热减少，保持体温散热减少，保持体温 散热增加散热增加散热增加散热增加环状毛细血管环状毛细血管环状毛细血管环状毛细血管收缩或舒张收缩或舒张收缩或舒张收缩或舒张静脉静脉静脉静脉动脉动脉动脉动脉3ppt课件体体 温温 监监 测测 机体不同位置温度差异很大机体不同位置温度差异很大 应应持续监测同一位置的体温持续监测同一位置的体温 一般可测量口温或腋下温度一般可测量口温或腋下温度 心肺功能不稳定而影响皮肤心肺功能不稳定而影响皮肤 血流的患者要监测深部体温血流的患者要监测深部体温 体表比深部体温低体表比深部体温低0.40.70.40.7 测量深部体温需电子系统测量深部体温需电子系统 体温测量计需要经常校正体温测量计需要经常校正4ppt课件v 体温过低v 发热v 热休克v 恶性高热v 神经阻滞恶性综合征常常常常见见见见体体体体温温温温异异异异常常常常疾疾疾疾病病病病5ppt课件体温过低体温过低（HypothermiaHypothermia）v 定义：机体深部温定义：机体深部温 度低于度低于35 v 一旦机体深部体温一旦机体深部体温低于低于32 时，死亡率时，死亡率明显升高明显升高6ppt课件低温对机体的影响低温对机体的影响3636：寒战，收缩外周血管，加快代谢率，产热增加寒战，收缩外周血管，加快代谢率，产热增加3232：代代谢谢减减慢慢、意意思思模模糊糊、瞳瞳孔孔散散大大、寒寒战战减减弱弱、心心动动过过缓缓、心心电电 图出现图出现J J波波3131：血压测不出、代谢性酸中毒血压测不出、代谢性酸中毒3030：肌肉僵硬、呼吸脉搏微弱、代谢率降至正常肌肉僵硬、呼吸脉搏微弱、代谢率降至正常50502828：心脏受刺激可能引起心室纤颤心脏受刺激可能引起心室纤颤2626：意识丧失、瞳孔对光反应消失、呼吸停止意识丧失、瞳孔对光反应消失、呼吸停止2424：自发心室纤颤、肺水肿、凝血功能紊乱自发心室纤颤、肺水肿、凝血功能紊乱2020：心跳骤停心跳骤停2626复苏仍复苏仍复苏仍复苏仍然有效！然有效！然有效！然有效！7ppt课件常常 见见 病病 因因v导致患者意思丧失的疾病导致患者意思丧失的疾病 脑血管意外、颅脑创伤脑血管意外、颅脑创伤v代谢和内分泌疾病代谢和内分泌疾病 糖尿病并发症、甲减粘液水肿、肾上腺功能障碍糖尿病并发症、甲减粘液水肿、肾上腺功能障碍v外科手术影响外科手术影响 术中低温常见，尤其是长时间且打开体腔手术术中低温常见，尤其是长时间且打开体腔手术v药物、感染及其他意外因素药物、感染及其他意外因素 尤其是滥用酒精与毒品、肺炎、溺水和登山尤其是滥用酒精与毒品、肺炎、溺水和登山8ppt课件临临 床床 表表 现现v 代偿性表现代偿性表现 呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒战呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒战v 逐渐失代偿逐渐失代偿 呼吸心跳减慢、血压下降、昏迷呼吸心跳减慢、血压下降、昏迷v EKGEKG表现表现 如心率减慢、如心率减慢、QT QT 延长、出现延长、出现 J J 波、波、PR PR 间期延长间期延长v 低于低于2525出现室颤出现室颤 除非体温恢复，通常不易复律除非体温恢复，通常不易复律J J 波波9ppt课件紧紧 急急 处处 理理vv 一般处理（A、B、C）气道：气道：保持气道通畅、气管插管保持气道通畅、气管插管 呼吸：呼吸：供高流量氧（尤其是寒战患者）或机械通气供高流量氧（尤其是寒战患者）或机械通气 循循环环：脉脉搏搏消消失失尽尽早早CPRCPR；给给予予儿儿茶茶酚酚胺胺、正正性性肌肌力力药药、抗心律失常药抗心律失常药 （在低温下效果较差，应积极复温）（在低温下效果较差，应积极复温）监测：监测：心电图、脉搏氧饱和度、生命体征心电图、脉搏氧饱和度、生命体征 实验室检查：实验室检查：血气、血糖、电解质、胸片、血气、血糖、电解质、胸片、1212导联心电图导联心电图 10ppt课件v 积极复温中心温度中心温度3030：以外周复温为主；以外周复温为主；热毯，热盐水静注；热毯，热盐水静注；供加热加湿氧气；供加热加湿氧气；体温上升以体温上升以 0.50.5/h/h 为宜为宜 中中心心温温度度3030：禁禁忌忌外外周周复复温温（会会使使血血液液流流向向体体表表皮皮 肤因而加重低温，甚至引起室颤）；肤因而加重低温，甚至引起室颤）；积极中心复温积极中心复温11ppt课件常用中心复温法常用中心复温法v 用用37423742 液体，液体，48L/h 48L/h 腹膜透析腹膜透析v 经食道或胃用经食道或胃用4242 热水，热水，3L/h 3L/h 循环冲洗循环冲洗v 采用体外循环技术对血液进行加温采用体外循环技术对血液进行加温v 当体温升至当体温升至3535 停止复温停止复温v预后取决于患者自身情况和低温程度预后取决于患者自身情况和低温程度v中心体温中心体温 3030，死亡率，死亡率20%80%20%80%v合理的复苏和复温技术同样重要合理的复苏和复温技术同样重要预预 后后12ppt课件发热发热（FeverFever）v ICUICU中十分常见中十分常见v 机体对各种致病因素的防御反应机体对各种致病因素的防御反应v 单核细胞释放细胞因子单核细胞释放细胞因子v 细胞因子作用于下丘脑细胞因子作用于下丘脑 体温调定点上移体温调定点上移v 引起发热有感染和非感染原因引起发热有感染和非感染原因ICU 五大感染性发热：肺、血、腹部、尿路、创伤血、腹部、尿路、创伤13ppt课件ICU ICU 非感染性发热非感染性发热 各种负压引流 急性肺损伤 肺栓塞和脂肪栓塞 深静脉血栓形成 心肌梗塞 脑溢血脑血栓 蛛网膜下腔出血 其他颅脑损伤 无结石胆囊炎 酒精毒品戒断 输血血小板 痛风 肿瘤 药物反应等14ppt课件发发 热热 对对 机机 体体 影影 响响v 增加代谢率（体温上升1，代谢率增加10%）v 增加机体氧耗（VO2）、心率、心输出量、组织灌注v 增加蛋白质分解，加强抗体和细胞因子产生v 增强抗菌能力，促进伤口愈合15ppt课件发发 热热 处处 理理根据致病因素（感染非感染）区根据致病因素（感染非感染）区根据致病因素（感染非感染）区根据致病因素（感染非感染）区别对待，适度发热有利于机体康复别对待，适度发热有利于机体康复别对待，适度发热有利于机体康复别对待，适度发热有利于机体康复首先要明确：首先要明确：v 非感染因素体温很少超过非感染因素体温很少超过38.938.9v 除非有感染，肺不张不引起发热除非有感染，肺不张不引起发热v 适度发热有利于机体恢复适度发热有利于机体恢复v 若非颅脑损伤、心血管疾病或体温超过若非颅脑损伤、心血管疾病或体温超过4040 一般不用降温一般不用降温16ppt课件冰袋降温毯蒸发设备（电扇、酒精擦浴）退热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药口服）吲哚美辛（消炎痛，100mg直肠给药）必需注意必需注意必需注意必需注意冰袋、冰袋、降温毯降温毯体表温度下降体表温度下降外周血管收缩外周血管收缩血液流向血液流向机体深部机体深部机体中心温机体中心温度反而升高度反而升高 因此，因此，因此，因此，蒸发（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯蒸发（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯蒸发（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯蒸发（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯降降 温温 措措 施施17ppt课件热休克热休克（HeatstrokeHeatstroke）v 高龄人群高龄人群v 运动员参加持久运动，特别是在高温天气运动员参加持久运动，特别是在高温天气v 心血管疾病的患者心血管疾病的患者v 环境温度较高（比如在小汽车内）环境温度较高（比如在小汽车内）v 婴儿正发热，且包裹较多衣物婴儿正发热，且包裹较多衣物v 抗胆碱能药物或酒精作用抗胆碱能药物或酒精作用18ppt课件临临 床床 表表 现现v 心动过速心动过速v 严重呕吐和腹泻严重呕吐和腹泻v 骨骼肌抽搐、痉挛骨骼肌抽搐、痉挛v 低血压低血压 、低循环血量、低循环血量v 广泛细胞损伤引起横纹肌溶解广泛细胞损伤引起横纹肌溶解v 急性肝、肾、凝血功能障碍急性肝、肾、凝血功能障碍v 谵妄、定向力障碍、昏迷谵妄、定向力障碍、昏迷19ppt课件一般处理一般处理（AA、BB、CC）气道：意识丧失或抽搐，气管插管，机械通气 呼吸：先供100%纯氧，然后根据氧合情况调整 循环：常出现低血容量和低血压，快速液体复苏。心功能 抑制可加用正性肌力药 监测：使用较高读数的体温监测设备 实验室检查：血气、血糖、血常规、电解质、肝肾功能20ppt课件紧紧 急急 降降 温温v转移患者至阴凉处平卧v脱去衣物，抬高下肢v持续凉水或酒精擦浴v持续吹冷风（保护眼角膜）v受体阻滞剂（氯丙嗪）v胃或膀胱冰水冲洗 v血液滤过、血液透析v中心体温迅速降至40以下21ppt课件其他治疗措施其他治疗措施v 监测尿量v 输血制品，纠正凝血功能紊乱v 血液透析，纠正钾、钙、磷等电解质紊乱v 甘露醇0.3g/kg，预防肌红蛋白尿引起肾衰v 积极治疗抽搐、寒战v 研究认为丹曲林对热休克治疗无明显效果22ppt课件恶性高热恶性高热（Malignant hyperthermiaMalignant hyperthermia）23ppt课件发发 病病 原原 因因v 常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病v 有有50%几率将致病基因传给子代几率将致病基因传给子代v RyR1（钙释放通道）基因突变钙释放通道）基因突变v 接触触发因素接触触发因素v 触发因素常与麻醉有关，主触发因素常与麻醉有关，主 要是吸入麻醉药和司可林要是吸入麻醉药和司可林v 非麻醉因素少见，主要有剧非麻醉因素少见，主要有剧 烈运动、肌肉创伤、感染、烈运动、肌肉创伤、感染、甚至精神应激甚至精神应激24ppt课件 发生恶性高热反应时，钙离子经突变的发生恶性高热反应时，钙离子经突变的型型ryanodine受体受体（RyR1）从骨骼肌从骨骼肌肌质网快速释放。肌质钙离子浓度的升高导致咬肌和其他肌肉剧烈收缩，肌肉代谢肌质网快速释放。肌质钙离子浓度的升高导致咬肌和其他肌肉剧烈收缩，肌肉代谢增强，产生大量热量和乳酸，以及横纹肌溶解，引起一系列严重症状增强，产生大量热量和乳酸，以及横纹肌溶解，引起一系列严重症状25ppt课件26ppt课件临临 床床 表表 现现 发发 病病 机机 制制 相相 应应 表表 现现 肌浆钙离子升高肌浆钙离子升高 咬肌痉挛咬肌痉挛 全身肌肉痉挛全身肌肉痉挛 产热产热 横纹肌溶解横纹肌溶解 高代谢高代谢 心动过速心动过速 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ATP ATP 缺失缺失 高碳酸血症高碳酸血症 横纹肌溶解横纹肌溶解 CPKCPK、血钾升高、血钾升高 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 肾功能衰竭肾功能衰竭27ppt课件诊诊 断断 标标 准准爆发性爆发性爆发性爆发性 MHMH（f-MHf-MH）：A A 和和和和 B B中止性中止性中止性中止性 MHMH（a-MHa-MH）：非非非非 A A 和和和和 B Bv A A：体温升高：体温升高：体温升高：体温升高 最高体温最高体温最高体温最高体温4040 38.538.5最高体温最高体温最高体温最高体温4040，但体温升高，但体温升高，但体温升高，但体温升高0.50.5/min/minv B B：其他临床表现：其他临床表现：其他临床表现：其他临床表现 心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶（CPKCPK）升高，等等升高，等等升高，等等升高，等等28ppt课件29ppt课件致致 死死 原原 因因v 未及时治疗，死亡率未及时治疗，死亡率70%70%以上以上v 严重室性心律失常，甚至心跳骤停严重室性心律失常，甚至心跳骤停v 严重凝血功能紊乱、严重凝血功能紊乱、DICDICv 急性肾功能衰竭、肝功能衰竭急性肾功能衰竭、肝功能衰竭v 严重酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）严重酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）v 肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿30ppt课件治治 疗疗 处处 理理vv 停止使用可疑麻醉药物，中止手术停止使用可疑麻醉药物，中止手术v 100%100%纯氧过度通气纯氧过度通气v 更换无重吸收的呼吸螺纹管更换无重吸收的呼吸螺纹管v 丹丹曲曲林林：首首剂剂2mg/kg 2mg/kg，观观察察疗疗效效（中中心心 体体温温、心心率率、骨骨骼骼肌肌 僵硬度），可每僵硬度），可每5 5分钟重复一次，直至分钟重复一次，直至10mg/kg10mg/kg 以后每以后每1015 1015 h h 给药一次，直到所有症状消失给药一次，直到所有症状消失31ppt课件v 降温措施：降温措施：冷盐水输注冷盐水输注 冷水喷洒吹风冷水喷洒吹风 胃管内注冰水降温胃管内注冰水降温 体外循环降温体外循环降温 （血液滤过和心肺转流）（血液滤过和心肺转流）v 碱化尿液，保护肾功能：碱化尿液，保护肾功能：碳酸氢钠碳酸氢钠1mmol/kg1mmol/kgv 心律失常处理：心律失常处理：胺碘酮、普鲁卡因、普柰洛尔、维拉帕米胺碘酮、普鲁卡因、普柰洛尔、维拉帕米v 尽量避免使用：尽量避免使用：强心甙、钙剂、奎尼丁和儿茶酚胺强心甙、钙剂、奎尼丁和儿茶酚胺v 送入送入 I C UI C U：监测监测尿量、中心体温、血气、血糖、肾功能、尿量、中心体温、血气、血糖、肾功能、凝血指标等凝血指标等 尽早尽早 CRRT CRRT 治疗治疗 处理多脏器功能障碍处理多脏器功能障碍 经过及时有效治疗，死亡率降至经过及时有效治疗，死亡率降至7%7%左右左右32ppt课件33ppt课件后后 续续 步步 骤骤 v可进行基因和骨骼肌标本活检明确诊断v告知患者及家属并登记在案，家属成员也应登记v避免再次使用可疑药物，改用异丙酚静脉全麻34ppt课件我院曾成功复苏两例恶性高热的患者35ppt课件病病 例（一）例（一）v 患者男，患者男，2525岁，银行职员岁，银行职员v 术前检查正常，术前检查正常，ASAASA级级v 否认心肺等系统疾病史否认心肺等系统疾病史v 因因“上颌骨发育过度上颌骨发育过度,下颌骨发育不足下颌骨发育不足,颏后缩颏后缩”择期行择期行“下前牙根尖下截骨术下前牙根尖下截骨术+颏成形术颏成形术”36ppt课件麻醉手术经过麻醉手术经过v静吸复合麻醉v芬太尼、咪达唑仑清醒经鼻插管，丙泊酚、芬太 尼、维库溴铵、异氟烷维持v40min后ETCO2 异常升高，电子测温显示43.6 v心率增至170 次/min，肌张力异常增高v予手控过度通气，ETCO2 下降不明显v停止手术，停用异氟烷，静脉给予咪达唑仑镇静v物理降温（冰帽、乙醇擦浴、冰盐水洗胃等）v血压80/38mmHg，对症处理37ppt课件实验室检查实验室检查血气分析血气分析 PH PH 7.049 7.049 PaCOPaCO2 2 97.497.4mmHgmmHg BE BE -6.9 -6.9电解质电解质 K K 5.655.65mmol/Lmmol/L生化检查生化检查 肌红蛋白：肌红蛋白：700700ng/mlng/ml 血肌酸肌酶：血肌酸肌酶：421000421000U/LU/L 组织检查组织检查 横纹肌镜检：横纹肌镜检：部分肌纤维溶解坏死部分肌纤维溶解坏死38ppt课件ICUICU治疗经过治疗经过v第第2 2天天即即出出现现DICDIC、应应激激性性溃溃疡疡、肝肝损损、肝肝衰衰。予予低分子肝素、纤维蛋白原、奥美拉唑及保肝治疗低分子肝素、纤维蛋白原、奥美拉唑及保肝治疗v患患者者术术后后第第8 8天天出出现现持持续续少少尿尿18d18d，继继而而无无尿尿持持续续10d10d。采用碱化尿液、采用碱化尿液、CRRTCRRT等逐步恢复肾功能等逐步恢复肾功能v肺部感染、呼吸衰竭等。控制感染，呼吸机支持肺部感染、呼吸衰竭等。控制感染，呼吸机支持v经过经过2 2个多月治疗，患者脏器功能逐渐恢复出院个多月治疗，患者脏器功能逐渐恢复出院39ppt课件病病 例（二）例（二）v 患者男，患者男，1616岁，学生岁，学生v 因因“腮腺肿瘤腮腺肿瘤”择期行择期行“腮腺肿瘤切除术腮腺肿瘤切除术”v 术前体温术前体温3737，无心、肺、肝、肾功能异常，无心、肺、肝、肾功能异常v ASAASA级级40ppt课件麻醉手术经过麻醉手术经过v 静注芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导插管v 静吸复合（芬太尼、维库溴铵、异氟烷)维持v 手术3h，发现患者ETCO2异常升高达100mmHg v 肌张力增高、皮温增高，口咽部温度为43v 心率增快达140次/minv 怀疑为MH即刻停止手术,并行物理降温、过度通 气、糖皮质激素、循环支持、利尿等治疗41ppt课件实验室检查和治疗经过实验室检查和治疗经过v 肌红蛋白最高达129600ng/ml v 血清肌酸肌酶最高达92600U/Lv 横纹肌镜检报告显示肌纤维部分溶解坏死v 应用呼吸机支持11d，连续CRRT15dv 控制体温、抗感染、保肝治疗等v 患者住院49d后恢复出院42ppt课件神经阻滞恶性综合征神经阻滞恶性综合征 （Neuroleptic malignant syndrome,NMS Neuroleptic malignant syndrome,NMS）v 罕见的对吩噻嗪和丁酰苯特异反应v 可能与中枢多巴胺-2受体阻滞有关v 肌张力增高，运动不能，震颤等锥体外系症状v 自主神经功能紊乱（心动过速、呼吸急促）v 横纹肌溶解（CPK和血、尿肌红蛋白增高）v 急性肝、肾功能衰竭v 丹曲林治疗同样有效43ppt课件引起引起NMSNMS的常见药物的常见药物硫杂蒽类 氯普噻吨、氟哌噻吨吩噻嗪类 氯丙嗪、奋乃静丁酰苯类 氟哌利多、氟哌啶醇其他抗精神病药 氯氮平抗帕金森综合征药 金刚烷胺所有可阻滞多巴胺所有可阻滞多巴胺-2受体的药物都可能诱发受体的药物都可能诱发NMS研究显示大剂量、快速、非肠道用药易诱发研究显示大剂量、快速、非肠道用药易诱发NMSNMS患者再次神经安定治疗，患者再次神经安定治疗，30%患者可能复发患者可能复发 44ppt课件治治 疗疗 处处 理理v 停用可疑药物停用可疑药物v 控制气道，呼吸、循环支持（与热休克相似）控制气道，呼吸、循环支持（与热休克相似）v 紧急降温（与热休克相似）紧急降温（与热休克相似）v 丹丹曲曲林林：首 剂 量 2 mg/kg 静 脉 注 射，必 要 时 每 10分 钟 重 复一次，每日剂量可达10 mg/kg 口服剂量为50200mg/d。溴隐亭：口服7.530mg/kg 数日，与丹曲林具有协同作用45ppt课件SummarySummaryv 体温异常要引起重视体温异常要引起重视v 体温调节主要靠皮肤体温调节主要靠皮肤v 尽量监测同一部位的深部体温尽量监测同一部位的深部体温v 中心体温中心体温3030 禁忌外周复温禁忌外周复温v 适度发热对机体有利，适度发热对机体有利，4040 一般不用降温一般不用降温v 蒸发降温效果好（外周血管不易收缩）蒸发降温效果好（外周血管不易收缩）v 治疗治疗MHMH特效药：丹曲林特效药：丹曲林v 治疗治疗NMSNMS时丹曲林和溴隐亭联用时丹曲林和溴隐亭联用46ppt课件Thank you for Thank you for your attention!your attention!47ppt课件