体外膜肺氧合(ECMO)技术在临床中的应用课件

终极极武武器器-ECMO-ECMO技技术在在临床中的床中的应用用主讲人：终极武器-ECMO技术在临床中的应用主讲人：病例介绍病例介绍病例介绍3一般情况一般情况患者：候患者：候，女性，女性，5959岁岁入院时间：入院时间：2017.08.22 17:56 2017.08.22 17:56入住我院内分泌科入住我院内分泌科病案号：病案号：894117894117主诉：反复口干多饮主诉：反复口干多饮1010余年，心前区不适余年，心前区不适1 1月。月。3一般情况患者：候，女性，59岁主要病史主要病史1010余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹血糖血糖17.3mmol/L,17.3mmol/L,诊断为诊断为2 2型糖尿病，口服二甲双胍、格列美型糖尿病，口服二甲双胍、格列美脲控制，脲控制，4 4年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。发现血压升高数年，最高达发现血压升高数年，最高达220/90mmHg220/90mmHg，口服氨氯地平、美，口服氨氯地平、美托洛尔，血压控制尚可。托洛尔，血压控制尚可。慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。4 4年前因白内障行人工晶体置入。年前因白内障行人工晶体置入。心前区不适心前区不适1 1月余。月余。4 4主要病史10余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空体格检查体格检查T 36.5 P 68T 36.5 P 68次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，心心界不大，心率界不大，心率68bpm68bpm，律齐，未及明显杂音，律齐，未及明显杂音,双肺呼吸双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温偏低，双侧足背动脉搏动较弱。偏低，双侧足背动脉搏动较弱。5 5体格检查T 36.5 P 68次/分 R 18次/分 BP主要实验室检查主要实验室检查血红蛋白血红蛋白84g/L84g/L肌酐肌酐125umol/L,125umol/L,尿素氮尿素氮8.37mmol/L8.37mmol/L心肌酶谱均正常范围心肌酶谱均正常范围 6 6主要实验室检查血红蛋白84g/L6床边胸片床边胸片7 7床边胸片7入院诊断入院诊断2 2型糖尿病型糖尿病高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组慢性肾功能不全慢性肾功能不全 冠心病？冠心病？8 8入院诊断2型糖尿病821:30 21:30 病情突然变化病情突然变化入院后约入院后约3 3小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感，伴小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感，伴呕吐呕吐1 1次，为胃内容物次，为胃内容物即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内科、科、ICUICU急会诊急会诊急查床边心电图、心梗三项、血生化急查床边心电图、心梗三项、血生化9 921:30 病情突然变化入院后约3小时，患者突发胸前区不适，床边急诊心电图床边急诊心电图1010床边急诊心电图10急查心梗三项及心肌酶谱急查心梗三项及心肌酶谱K K、CKMBCKMB、LDH LDH、MYOMYO均正常范围均正常范围 ，CTnI 0.53ug/LCTnI 0.53ug/L1111急查心梗三项及心肌酶谱K、CKMB、LDH、MYO均正常范急诊心脏彩超急诊心脏彩超1212节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常二尖瓣少量反流二尖瓣少量反流急诊心脏彩超12节段性室壁运动异常22:3022:30转转CCUCCU会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林300mg,300mg,替格瑞洛替格瑞洛150mg150mg后，转导管室行急诊冠脉造影。后，转导管室行急诊冠脉造影。22:30转CCU会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林38.22 23:208.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段急诊冠脉造影提示：左主干开口近段90%90%狭窄，狭窄，前降支近段至中段前降支近段至中段75%-85%75%-85%狭窄，中间支近段狭窄，中间支近段90%90%狭窄，狭窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段回旋支近段全闭，右冠近段至中段70%-80%70%-80%狭窄。狭窄。14148.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段90%狭左主干左主干PTCA+PTCA+支架植入术后，造影无残余狭支架植入术后，造影无残余狭窄，窄，TIMITIMI血流血流3 3级级1515左主干PTCA+支架植入术后，造影无残余狭窄，TIMI血流31616主动脉球囊反搏（主动脉球囊反搏（IABPIABP）考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环不能有效维持，急诊不能有效维持，急诊PCIPCI同时行同时行IABPIABP术后返回术后返回CCUCCU。16主动脉球囊反搏（IABP）术后仍存在问题术后仍存在问题2017.8.23 00:50 2017.8.23 00:50 患者出现意识模糊，大小便失禁，患者出现意识模糊，大小便失禁，球囊反搏压球囊反搏压70/5070/50mmHg,mmHg,血氧饱和度、心率进行性下降。血氧饱和度、心率进行性下降。即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，1717术后仍存在问题2017.8.23 00:50 患者出现意识模黔驴技穷？黔驴技穷？怎么办？怎么办？对，就是它对，就是它,终极武器终极武器-ECMO-ECMO黔驴技穷？怎么办？概念概念体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)Oxygenation,ECMO)是一种非心脏手术的体外循是一种非心脏手术的体外循环技术环技术其原理是将体内的其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素处静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供维持人体脏器组织氧合血供 概念体外膜肺氧合(Extracorporeal MembraECMOECMO的基本结构的基本结构动静脉插管动静脉插管连接管连接管离心泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）供气管道（氧气、空气）以及监测系统以及监测系统ECMO的基本结构动静脉插管驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器 V-A ECMO V-V ECMO V-A ECMO V-V ECMO2017.8.23 01:002017.8.23 01:00转转ICUICU即刻行气管插管，呼吸机辅助通气即刻行气管插管，呼吸机辅助通气血管活性药物维持循环血管活性药物维持循环紧急联系包括紧急联系包括ICUICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、心血管内科、麻醉科、血管外科、心胸外科在内的心胸外科在内的ECMOECMO团队成员团队成员准备准备ECMOECMO及管道预冲及管道预冲23232017.8.23 01:00转ICU即刻行气管插管，呼吸机8.23 3:008.23 3:00成功建立成功建立ECMOECMO通路（通路（V-AV-A）24248.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）24IABP+ECMOIABP+ECMO联合辅助联合辅助IABP+ECMOIABP+ECMO辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压75mmHg75mmHg左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多巴胺。巴胺。呼吸机参数呼吸机参数:SIMV:SIMV模式，模式，PC10PC10mmHgmmHg PS10 PS10mmHgmmHg PEEP PEEP 3mmHg,FiO3mmHg,FiO2 2 40%40%ScvOScvO2 2、SaOSaO2 2、血氧饱和度、乳酸明显改善，、血氧饱和度、乳酸明显改善，BEBE负值负值降降低。低。IABP+ECMO联合辅助IABP+ECMO辅助下维持下循环多种支持设备维持患者生命体征多种支持设备维持患者生命体征多种支持设备维持患者生命体征ECMOECMO的运转管理的内容的运转管理的内容流量管理流量管理血流动力学管理血流动力学管理温度管理温度管理血气和电解质管理血气和电解质管理抗凝管理抗凝管理呼吸机管理呼吸机管理ECMOECMO系统监测系统监测血液成分管理常规血液成分管理常规监测监测ECMO+IABPECMO+IABP的管理的管理ECMO+CRRTECMO+CRRT的管理的管理ECMO的运转管理的内容流量管理ECMO系统监测 ACT 120160秒秒 血小板血小板5万万 出血出血 渗血渗血 肝素量肝素量 ACT140秒秒血小板血小板10万万如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小时小时 继续出血继续出血ACT 120秒秒抑肽酶抑肽酶氨基乙酸氨基乙酸渗血严重渗血严重鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗高流量辅助高流量辅助监测跨膜压差监测跨膜压差稳定流量泵速稳定流量泵速急剧增高急剧增高终止终止ECMODIC ACT 120160秒停止出血12小时 原发病治疗原发病治疗阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。原发病治疗新的挑战：新的挑战：患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花斑斑新的挑战：患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现8.23 14:30 8.23 14:30 建立旁路侧支循环建立旁路侧支循环患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。8.23 14:30 建立旁路侧支循环患者股动脉充盈差，无法ECMOECMO成功运转成功运转2 2天后天后3232复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情心脏彩超：未见明显室壁运动异常心脏彩超：未见明显室壁运动异常心电图：心电图：AVR STAVR ST段回落，胸导联段回落，胸导联 STST段压低较前明显好段压低较前明显好转转自主循环实验、自主氧合实验通过自主循环实验、自主氧合实验通过拟撤除拟撤除ECMOECMOECMO成功运转2天后32复查床边心脏彩超、心电图、内环境评8.25 14:30 8.25 14:30 开始撤除开始撤除ECMOECMO33338.25 14:30 开始撤除ECMO338.25 16:00 8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血流，一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血流8.25 23:008.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿胀，再次请血管外科行血管造影胀，再次请血管外科行血管造影+支架植入支架植入8.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿胀8.26 01:00 8.26 01:00 患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离IABPIABP8.26 01:00 患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除8.28 17:00 8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行性患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行性升高，置管后行升高，置管后行CVVHCVVH治疗治疗8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行性8.29 11:00 8.29 11:00 撤除呼吸机撤除呼吸机 患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部CTCT无明显异无明显异常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机.8.29 11:00 撤除呼吸机 患者神志清醒，肌力恢复，呛逐步撤除各种支持，生命体征稳定逐步撤除各种支持，生命体征稳定逐步撤除各种支持，生命体征稳定小结小结ECMO ECMO 成功需要很强的团队精神成功需要很强的团队精神,它需要多学科全方位它需要多学科全方位的有效协调合作的有效协调合作。ECMOECMO本身不是直接治疗疾病本身不是直接治疗疾病,而是一种短期生命支持的而是一种短期生命支持的方法。应用的前提是其他治疗手段无效而心功能有恢方法。应用的前提是其他治疗手段无效而心功能有恢复的可能。复的可能。ECMOECMO存在多种并发症如出血、血栓形成、感染等，需存在多种并发症如出血、血栓形成、感染等，需多科学管理，减少并发症。多科学管理，减少并发症。小结ECMO 成功需要很强的团队精神,它需要多学科全方位的有谢谢