休-克教学讲解课件

休休 克克常见休克常见休克失血性休克失血性休克 hemorrhagic shock感染性休克感染性休克 infective shock，septic shock过敏性休克过敏性休克 anaphylactic shock心源性休克心源性休克 cardiogenic shock Hemorrhagic shock成人平均估计血容量占体重的成人平均估计血容量占体重的7(或或70mLkg)70kg体重的人约有体重的人约有5L的血液。的血液。hemorrhagic shock15min内快速大量失血超过总血量的内快速大量失血超过总血量的20左右（约左右（约1000mL）时即可引起。）时即可引起。失血量超过总血量的失血量超过总血量的50，会很快导致死，会很快导致死亡。亡。hemorrhagic shock失血后是否引起休克，取决于失血量和失失血后是否引起休克，取决于失血量和失血速度。可用休克指数（血速度。可用休克指数（SI）来判断：）来判断：SIHR/SBP估计失血量估计失血量0.5正常或正常或10%1.020%30%1.530%50%hemorrhagic shock大量失血大量失血血容量血容量，血血液重分配液重分配肾灌注肾灌注不足不足急性功能性肾衰急性功能性肾衰（休克肾）（休克肾）肠血流肠血流缺缺血缺氧血缺氧屏障功能屏障功能肠源性内毒素肠源性内毒素及细菌移位及细菌移位内毒素血症内毒素血症败血性休克败血性休克“允许性低血压允许性低血压”休休克克初初期期由由于于代代偿偿性性血血管管收收缩缩，血血压压可可能保持或接近正常。能保持或接近正常。目目前前一一些些研研究究认认为为，维维持持平平均均动动脉脉压压(MAP)(MAP)在在60-80mmHg60-80mmHg比较恰当。比较恰当。尿尿 量量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。映循环状态。当尿量当尿量05mL(kgh)时，应继续进时，应继续进行液体复苏。行液体复苏。体体 温温体温监测亦十分重要体温监测亦十分重要一一些些临临床床研研究究认认为为低低体体温温有有害害，可可引引起起心心肌功能障碍和心律失常肌功能障碍和心律失常当当中中心心体体温温3434时时，可可导导致致严严重重的的凝凝血血功功能障碍能障碍 MAP监测监测 有创动脉血压有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压较无创动脉血压(NIBP)高高520mmHg。持续低血压状态时，持续低血压状态时，NIBP测压难以准确测压难以准确反映实际大动脉压力，而反映实际大动脉压力，而IBP测压较为测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。可靠，可保证连续观察血压和即时变化。治治 疗疗对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人，多项研究表明尽可能缩短创伤至的病人，多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。高存活率。另有研究表明，对医生进行另有研究表明，对医生进行60min初诊急救初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克病人病死率。休克病人病死率。大样本的回顾分析发现大样本的回顾分析发现在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室，并且应该能够避免延迟入室，并且应该能够避免进一步研究提示，对于出血部位明确的失进一步研究提示，对于出血部位明确的失血性休克病人，早期进行手术止血非常必血性休克病人，早期进行手术止血非常必要要一项包括一项包括271例的回顾对照研究提示，早期例的回顾对照研究提示，早期手术止血可以提高存活率。手术止血可以提高存活率。液体复苏液体复苏液液体体复复苏苏治治疗疗时时可可以以选选择择晶晶体体溶溶液液(如如生生理理盐盐水水和和等等张张平平衡衡盐盐溶溶液液)和和胶胶体体溶溶液液(如白蛋白和人工胶体液如白蛋白和人工胶体液)。由由于于5 5葡葡萄萄糖糖溶溶液液很很快快分分布布到到细细胞胞内内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。晶体液晶体液生理盐水和乳酸林格液生理盐水和乳酸林格液在一般情况下，输注晶体液后会进行血在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布管内外再分布有有25存留在血管内；而其余存留在血管内；而其余75则分则分布于血管外间隙布于血管外间隙 大大量量晶晶体体液液进进行行复复苏苏，可可以以引引起起血血浆浆蛋蛋白白的的稀稀释释以以及及胶胶体体渗渗透透压压的的下下降降，同同时时出现组织水肿。出现组织水肿。另另外外，生生理理盐盐水水的的特特点点是是等等渗渗但但含含氯氯高高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳乳酸酸林林格格液液的的特特点点在在于于电电解解质质组组成成接接近近生生理理，含含有有少少量量的的乳乳酸酸。大大量量输输注注乳乳酸酸林格液应考虑到其对血乳酸水平的影响。林格液应考虑到其对血乳酸水平的影响。高张盐溶液高张盐溶液高渗盐右旋糖酐注射液高渗盐右旋糖酐注射液(HSD75NaCl十十6dextran70)、高渗盐注射液高渗盐注射液(HS75、5或或35氯化氯化钠钠)及及112乳酸钠等高张溶液乳酸钠等高张溶液荟萃分析表明，荟萃分析表明，HSD扩容效率优于扩容效率优于HS和生理和生理盐水，但对死亡率没有影响。盐水，但对死亡率没有影响。迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。高张盐溶液可能有很好的前景高张盐溶液可能有很好的前景 使细胞内水进入循环而扩充容量使细胞内水进入循环而扩充容量改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉 免疫调理作用免疫调理作用 很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，主主要要的的危危险险在在于于医医源源性性高高渗渗状状态态及及高高钠钠血血症症，甚甚至至因因此此而而引引起起脱脱髓髓鞘鞘病病变变，但但在在多多项项研研究究中此类并发症发生率很低。中此类并发症发生率很低。胶体液胶体液白白蛋蛋白白、羟羟乙乙基基淀淀粉粉、明明胶胶、右右旋旋糖糖酐酐和血浆。和血浆。临临床床上上低低血血容容量量休休克克复复苏苏治治疗疗中中应应用用的的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。复苏治疗时液体的选择复苏治疗时液体的选择 胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压，胶体溶体溶液具有一定的胶体渗透压，胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。液和晶体溶液的体内分布也明显不同。研究表明，应用晶体液和胶体液复苏达研究表明，应用晶体液和胶体液复苏达到同样水平的充盈压时，它们都可以同到同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析表明多个荟萃分析表明对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。对病人病死率的不同影响。其中，分析显示，尽管晶体液复苏所需其中，分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和发生率、住院时间和28d病死率方面差病死率方面差异均无显著性意义。异均无显著性意义。血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药低低血血容容量量休休克克的的病病人人一一般般不不常常规规使使用用血血管管活活性性药药，研研究究证证实实这这些些药药物物有有进进一一步步加重器官灌注不足和缺氧的风险。加重器官灌注不足和缺氧的风险。临临床床通通常常仅仅对对于于足足够够的的液液体体复复苏苏后后仍仍存存在在低低血血压压或或者者输输液液还还未未开开始始的的严严重重低低血血压压病病人人才才考考虑虑应应用用血血管管活活性性药药与与正正性性肌力药。肌力药。酸中毒酸中毒 低低血血容容量量休休克克血血乳乳酸酸水水平平242448h48h恢恢复复正正常常者者，病病死死率率为为2525，48h48h未未恢恢复复正正常常者者病病死死率率可可达达8686，早早期期持持续续高高乳乳酸酸水水平平与与创创伤伤后发生后发生MODSMODS明显相关。明显相关。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。主张常规使用。着着眼眼于于病病因因处处理理、容容量量复复苏苏等等干干预预治治疗疗，在在组组织织灌灌注注恢恢复复过过程程中中酸酸中中毒毒状状态态可可逐逐步步纠正，纠正，过过度度的的血血液液碱碱化化使使氧氧解解离离曲曲线线左左移移，不不利利于组织供氧。于组织供氧。因因此此，在在失失血血性性休休克克的的治治疗疗中中，碳碳酸酸氢氢盐盐的治疗只用于紧急情况或的治疗只用于紧急情况或pH7pH72020。代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏失血性休克未控制出血时早期积极复苏失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；织氧供；继发性腹腔室间隔综合征继发性腹腔室间隔综合征 并发症和病死率增加。并发症和病死率增加。控制性液体复苏控制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)即即在在活活动动性性出出血血控控制制前前应应给给予予小小容容量量液液体体复复苏苏，在在短短期期允允许许的的低低血血压压范范围围内内维维持持重重要要脏脏器器的的灌灌注注和和氧氧供供，避避免免早早期期积积极复苏带来的副反应。极复苏带来的副反应。动动物物试试验验表表明明，限限制制性性液液体体复复苏苏可可降降低低病死率、减少再出血率及并发症。病死率、减少再出血率及并发症。有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人贯通伤的创伤低血压病人(收缩压收缩压30mmHg)较低较低(30mmHg)皮肤色泽皮肤色泽淡红或潮红淡红或潮红苍白或发绀苍白或发绀皮肤温度皮肤温度温暖干燥温暖干燥湿冷湿冷临床上沿用的诊断感染性休克的标准临床上沿用的诊断感染性休克的标准临床上有明确的感染临床上有明确的感染有有SIRS 的存在的存在收缩压收缩压40mmHg至少至少1h,或血压依赖输液或药或血压依赖输液或药物维持物维持有组织灌注不良的表现，如少尿有组织灌注不良的表现，如少尿(1h，或有急性神志障碍，或有急性神志障碍。常规血流动力学监测常规血流动力学监测体循环：体循环：心率、血压、中心静脉压心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量与心排血量(CO)和体循环阻力和体循环阻力(SVR)肺循环：肺循环：肺动脉压肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻力和肺循环阻力(PVR)氧动力学与代谢：氧动力学与代谢：氧输送氧输送(DO2)、氧消耗、氧消耗(VO2)氧代谢：氧代谢：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和或中心静脉血氧饱和度度(ScvO2)监测监测ScvO2 对指导早期复苏有重要价对指导早期复苏有重要价值。值。血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值性休克病人的预后方面很有价值SvO2 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度反映组织器官摄取氧的状态反映组织器官摄取氧的状态当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，送时，SvO2 降低，提示机体无氧代谢增加。降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致时，可导致SvO2 升高升高。SvO2 的范围约的范围约60%80%。在严重感染和感染性休克病人，在严重感染和感染性休克病人，SvO2 4mmol/L，病死，病死率达率达80%。评价疾病严重程度及预后的指标之一。评价疾病严重程度及预后的指标之一。早期液体复苏早期液体复苏对于严重感染的病人，保持循环稳定的最对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏，好的治疗是早期复苏，液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。注。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏。积极液体复苏。6h内复苏目标内复苏目标CVP 812mmHg平均动脉压平均动脉压 65mmHg尿量尿量 015mL/(kgh)ScvO2 或或SvO2 70%若液体复苏后若液体复苏后CVP达达812mmHg，而，而 ScvO2 或或SvO2 仍未达到仍未达到70%，需输注，需输注 浓缩红细胞使血细胞比容达到浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。早期目标指导治疗早期目标指导治疗(EGDT)常规组常规组 n=133 目标组目标组n=130出院的病人中出院的病人中EGDT组组平均住院时间缩短平均住院时间缩短3.8d。突发心血管事件的比率下降突发心血管事件的比率下降50%(绝对绝对值减少值减少10.7%)。液体复苏液体复苏液体复苏是指早期容量扩充液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测并要严密监测病人的反应。病人的反应。并不等同于持续输入液体。并不等同于持续输入液体。在这个时期，要在短时间内输入大量液体在这个时期，要在短时间内输入大量液体但同时要严密监测病人的反应以防止发生但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。肺水肿。可疑低血容量的病人可疑低血容量的病人先快速补液先快速补液:30min内输入内输入 晶体晶体5001 000mL 或胶体或胶体300500mL判断病人对液体复苏的反应判断病人对液体复苏的反应(血压增高及尿血压增高及尿量增多量增多)及耐受性及耐受性(有无血管内容量过负荷的有无血管内容量过负荷的证据证据)从而决定是否继续扩容。从而决定是否继续扩容。同样是严重感染的病人，其容量缺乏的同样是严重感染的病人，其容量缺乏的程度却大有不同程度却大有不同随着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数随着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数病人在最初的病人在最初的24h内都需要持续大量的液内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量体复苏，入量明显多于出量此时，不能再以入量此时，不能再以入量/出量比例来判断对出量比例来判断对液体的需求。液体的需求。晶体胶体的争议晶体胶体的争议晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。有差异。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血 管内容量。管内容量。推荐意见推荐意见对严重感染与感染性休克病对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏人应积极实施早期液体复苏(B级级)推荐意见推荐意见严重感染与感染性休克早期复苏应达到：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压中心静脉压8 12mmHg，平均动脉压，平均动脉压 65mmHg，尿量，尿量0.5mL/(kgh)，中心静，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%(B级级)推荐意见：推荐意见：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当当CVP、平均动脉压达标，而中心静脉或、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积输入红细胞悬液使红细胞压积30%和和(或或)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(B级级)推荐意见：推荐意见：复苏液体包括天然胶体、人造胶体复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好复苏效果更好(C级级)THANK YOUSUCCESS2024/7/3155可编辑 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日