急性上消化道出血的内镜治疗课件

崇德惠民敬业创新急性上消化道出血的内镜治疗1人民医院消化内科急性上消化道出血的内镜治疗1 人民医院消化内科崇德惠民敬业创新上消化道出血定义及解剖上消化道出血定义及解剖 上消化道出血系指上消化道出血系指 屈氏韧带以上的消屈氏韧带以上的消 化道引起的出血，化道引起的出血，包括咽部、食管、包括咽部、食管、胃、十二指肠、胰胃、十二指肠、胰 管或胆管的出血和管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻胃空肠吻合术后吻 合口附近病变引起合口附近病变引起 的出血。的出血。上消化道出血定义及解剖 上消化道出血系指崇德惠民敬业创新上消化出血分类及常见疾病：上消化出血分类及常见疾病：1 1、非曲张静脉出血：、非曲张静脉出血：咽部病变（咽部病变（异物、肿瘤、损伤异物、肿瘤、损伤）食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）胃（胃（溃疡、肿瘤、胃息肉、溃疡、肿瘤、胃息肉、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、DieulafoyDieulafoy病）病）十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉）十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉）胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变）胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变）2 2、曲张静脉破裂出血：、曲张静脉破裂出血：肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。上消化出血分类及常见疾病：崇德惠民敬业创新4急性上消化道出血急性上消化道出血快速评估快速评估血流动力学状态监测血流动力学状态监测快速补液快速补液洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）自限性出血（自限性出血（80%）继续出血（继续出血（10%20%）“经验性药物治疗经验性药物治疗”复发性出血复发性出血急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）（10%20%）择期内镜择期内镜未明确出血部位未明确出血部位明确出血部位明确出血部位（2448h内内）进一步评估进一步评估确定治疗确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）剖腹探查手术）确定治疗确定治疗急性上消化道出血病人的处理流程急性上消化道出血病人的处理流程4 崇德惠民敬业创新消化性溃疡的消化性溃疡的ForrestForrest分级分级消化性溃疡的Forrest分级崇德惠民敬业创新内镜下治疗前准备内镜下治疗前准备留置静脉通道留置静脉通道最好深静脉置管，如无要留置至少最好深静脉置管，如无要留置至少2处处外周大血管通道。外周大血管通道。快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因子等）。子等）。持续心电、血压、氧饱和度监护。持续心电、血压、氧饱和度监护。良好的医患沟良好的医患沟。相关设备及耗材准备。相关设备及耗材准备。内镜下治疗前准备留置静脉通道最好深静脉置管，如无要留置至崇德惠民敬业创新非静脉曲张出血常用方法非静脉曲张出血常用方法1 1、药物喷洒、药物喷洒 2 2、粘膜下药物注射、粘膜下药物注射 3 3、钛夹止血法、钛夹、钛夹止血法、钛夹+皮圈缝合皮圈缝合4 4、结扎器结扎止血、结扎器结扎止血5 5、高频电、高频电6 6、激光、微波、热凝等、激光、微波、热凝等非静脉曲张出血常用方法1、药物喷洒 崇德惠民敬业创新非静脉曲张出血常用器械非静脉曲张出血常用器械1 1、治疗用胃镜（奥林巴斯、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260JQ260J）2 2、注水泵、注水泵 3 3、粘膜注射针、喷洒管、粘膜注射针、喷洒管4 4、透明帽、透明帽5 5、钛夹、皮圈、钛夹、皮圈 6 6、高频电、氩气、高频电、氩气7 7、激光、微波、热凝等、激光、微波、热凝等非静脉曲张出血常用器械1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J）崇德惠民敬业创新局部药物注射局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出 血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点 注射，每点0.51mL，注射深度不超过粘膜下层。常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠肾上腺素、凝血 酶、5鱼肝油酸钠及1乙氧硬化醇。高渗钠肾上腺素（HSE）：1/1000肾上腺素1ml+10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于崇德惠民敬业创新静脉曲张硬化剂注射治疗注射方法：注射方法：1、曲张静脉内注射：、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂310ml为宜，总量不超过40ml,每次14点。确保无活动出血退镜。2、曲张静脉旁注射：、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.51ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。3、联合注射、联合注射并发症：一般在并发症：一般在30%左右。左右。1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。2、食管糜烂和溃疡3、食管穿孔4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸静脉曲张硬化剂注射治疗注射方法：崇德惠民敬业创新用喷管直接喷洒到病灶处止血用喷管直接喷洒到病灶处止血 注射去甲肾止血注射去甲肾止血注射及喷洒止血注射及喷洒止血用喷管直接喷洒到病灶处止血 注射去甲肾止血注射及喷洒止血崇德惠民敬业创新高频电凝法高频电凝法单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，并且高频电极与组织间隙的火花放电作用使组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。我们没用过！高频电凝法 单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，崇德惠民敬业创新钛夹止血（贲门撕裂）钛夹止血（贲门撕裂）钛夹止血（贲门撕裂）崇德惠民敬业创新钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）崇德惠民敬业创新钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）钛夹止血（胃体溃疡）崇德惠民敬业创新钛夹钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）皮圈止血（十二指肠球部）钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）崇德惠民敬业创新钛夹钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）皮圈止血（十二指肠降部）钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）崇德惠民敬业创新静脉曲张出血内镜止血常用方法静脉曲张出血内镜止血常用方法1 1、食管静脉曲张硬化治疗、食管静脉曲张硬化治疗 2 2、食管静脉曲张套扎治疗、食管静脉曲张套扎治疗3 3、食管静脉曲张组织胶治疗、食管静脉曲张组织胶治疗 静脉曲张出血内镜止血常用方法1、食管静脉曲张硬化治疗 崇德惠民敬业创新静脉曲张内镜下出血常用器械静脉曲张内镜下出血常用器械1 1、治疗用胃镜（奥林巴斯、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260JQ260J）2 2、带副送水、带副送水 3 3、结扎器、结扎器4 4、硬化剂、硬化剂5 5、组织胶、组织胶 静脉曲张内镜下出血常用器械1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J崇德惠民敬业创新静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血控制急性出血EV预防再次出血预防再次出血如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗一般要求一般要求PLT50 x106/ml，PT20s (在没有更好止血方法下，条件可放宽)静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血EV崇德惠民敬业创新（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂315ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次14点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.51ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化治疗术（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出崇德惠民敬业创新食管静脉曲张结扎术食管静脉曲张结扎术崇德惠民敬业创新食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张 食管静脉曲张硬化剂治疗过程硬化剂治疗中治疗后曲张静脉消失 治疗原理食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张 食管静脉曲张硬化崇德惠民敬业创新肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血崇德惠民敬业创新GV镜下治疗后处理及并发症镜下治疗后处理及并发症 1 1、术后、术后1 1周左右因局部溃疡造成大出血。周左右因局部溃疡造成大出血。2 2、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。术后处理：同术后处理：同EVEV硬化疗法，酌用抑酸药。硬化疗法，酌用抑酸药。并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。操作过程中针口出血。操作过程中针口出血。GV镜下治疗后处理及并发症 1、术后1周左右因局部溃疡造成崇德惠民敬业创新 一、学科基本情况 崇德惠民敬业创新编制床位-32张开放床位-48张医护人员-27人业务用房面积-1660M2年门诊人次-2.68万年住院人次-2400人医疗设备价值-706万元27学科基本情况学科基本情况编制床位-32张27学科基本情崇德惠民敬业创新消化内科消化内科消化内科现设住院病区、消化专科门诊、内窥镜室，其中以内镜下微创治疗为特色，业务用房1660平方米，实际开放床位48张，病区环境舒适、标识规范.消化内科崇德惠民敬业创新消化门诊消化门诊消化门诊包括：消化专科门诊、消化专病门诊、消化专家门诊、门诊环境舒适、标识规范.消化门诊崇德惠民敬业创新内窥镜室内窥镜室位于内窥镜室位于2 2号楼号楼2 2楼，常年开展无痛胃肠镜，楼，常年开展无痛胃肠镜，EPCPEPCP、十二指肠镜、十二指肠镜下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适、下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适、标识规范标识规范.内窥镜室 崇德惠民敬业创新内窥镜室内窥镜室崇德惠民敬业创新内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）崇德惠民敬业创新内窥镜室主要设备奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）内窥镜室主要设备奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）崇德惠民敬业创新内窥镜室主要设备（十二指肠镜）奥林巴斯十二指肠镜内窥镜室主要设备（十二指肠镜）奥林巴斯十二指肠镜崇德惠民敬业创新内窥镜室主要设备ERBE消化氩气刀系统（带送水泵）内窥镜室主要设备ERBE 消化氩气刀系统（带送水泵）崇德惠民敬业创新内窥镜室主要设备内镜清洗工作站内窥镜室主要设备内镜清洗工作站崇德惠民敬业创新 二、学科发展史二、学科发展史 崇德惠民敬业创新学科发展史 2005.01-2005.01-消化内分泌血液科消化内分泌血液科2009.2009.0606-消化内科消化内科2009.102009.10 -内窥镜室内窥镜室2010.2010.0404-垫江县重点学科垫江县重点学科2011.2011.0808-重庆市特色专科创建单位重庆市特色专科创建单位2014.12-2014.12-重庆市医疗特色专科重庆市医疗特色专科学科发展史 崇德惠民敬业创新 二、学科方向二、学科方向 崇德惠民敬业创新学科方向学科方向1、上消化道出血的急诊胃镜检查及内镜下治疗2、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗3、消化系统疾病的介入治疗学科方向1、上消化道出血的急诊胃镜检查及内镜下治疗崇德惠民敬业创新 三、学科带头人、学科带头人 崇德惠民敬业创新学科带头人学科带头人徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会委员，重医附徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会委员，重医附一院消化内科硕士研究生导师一院消化内科硕士研究生导师科研项目：科研项目：1、市卫生局科研项目（、市卫生局科研项目（三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门螺旋杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价螺旋杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价），已），已结题。结题。2、重庆市科委科研项目（筛选、重庆市科委科研项目（筛选DC-CIK细胞免疫疗法联合静脉细胞免疫疗法联合静脉化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物），在研。化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物），在研。学科带头人 徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会崇德惠民敬业创新 四、学科队伍、学科队伍 崇德惠民敬业创新学科队伍学科队伍学科队伍 崇德惠民敬业创新科学科研（科研项目）科学科研（科研项目）科学科研（科研项目）崇德惠民敬业创新科学科研（科研获奖项目）科学科研（科研获奖项目）科学科研（科研获奖项目）崇德惠民敬业创新科学科研（论文发表）科学科研（论文发表）科学科研（论文发表）崇德惠民敬业创新科学科研（论文发表）科学科研（论文发表）科学科研（论文发表）崇德惠民敬业创新 五、学术交流、学术交流 崇德惠民敬业创新学术交流学术交流 学术交流 崇德惠民敬业创新 六、学科特色、学科特色 崇德惠民敬业创新食管静脉曲张结扎术食管静脉曲张结扎术崇德惠民敬业创新肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血肝硬化胃底静脉曲张出血止血崇德惠民敬业创新食管支架植入术食管支架植入术崇德惠民敬业创新食管平滑肌瘤ESD 食管平滑肌瘤ESD崇德惠民敬业创新胃底间质瘤ESD 胃底间质瘤ESD崇德惠民敬业创新直肠腺瘤ESD 直肠腺瘤ESD崇德惠民敬业创新皮圈缝合治疗出血 皮圈缝合治疗出血崇德惠民敬业创新逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开取石术）及乳头切开取石术逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开取石术崇德惠民敬业创新胶囊内镜诊断小肠病变 小肠平滑肌瘤 新鲜空肠出血回肠溃疡 钩虫 回肠溃疡 蛔虫胶囊内镜诊断小肠病变 小肠平滑肌瘤 新鲜空肠出血回崇德惠民敬业创新教学指导、查房教学指导、查房崇德惠民敬业创新发展思路发展思路充分利用现有条件谋发展，突出消化专业及亚专业特色，使充分利用现有条件谋发展，突出消化专业及亚专业特色，使每位医护人员有特色有专长有方向，紧抓每位医护人员有特色有专长有方向，紧抓6条主线：条主线：1、强化并完善消化专科、专家、专病门诊、强化并完善消化专科、专家、专病门诊2、消化系统疾病的规范化诊断及治疗、消化系统疾病的规范化诊断及治疗3、加强危急疑难重症患者的管理、加强危急疑难重症患者的管理4、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗5、消化疾病的血管及非血管介入治疗、消化疾病的血管及非血管介入治疗6、消化道出血的急诊胃镜肠镜检查及内镜下止血治疗、消化道出血的急诊胃镜肠镜检查及内镜下止血治疗7、开展以临床为中心的科学研究、开展以临床为中心的科学研究8、创重庆市区域医学重点学科。、创重庆市区域医学重点学科。发展思路 充分利用现有条件谋发展，突出消化专崇德惠民敬业创新建设措施建设措施1、恳请医院在人才、设备方面的支持、恳请医院在人才、设备方面的支持2、选派技术骨干进修专选派技术骨干进修专科技术科技术3、按指南规范消化专科疾病的诊断及治疗方案、按指南规范消化专科疾病的诊断及治疗方案4、严格执、严格执行核心医疗制度行核心医疗制度5、强化科室质控管理、强化科室质控管理6、规范内镜诊断治疗流程、规范内镜诊断治疗流程7、内镜专业（内镜检查组、内镜治疗组）、介入专业（肝胆介内镜专业（内镜检查组、内镜治疗组）、介入专业（肝胆介入组）。主要开展：入组）。主要开展：1、消化性溃疡、消化道出血、重症胰腺炎、消化性溃疡、消化道出血、重症胰腺炎、肝硬化及并发症、炎症性肠病等消化疾病的规范化治疗肝硬化及并发症、炎症性肠病等消化疾病的规范化治疗2、胃肠、胃肠镜、十二指肠镜、胶囊镜等检查镜、十二指肠镜、胶囊镜等检查3、消化道早癌诊断（、消化道早癌诊断（15年发现年发现早癌早癌19例，例，16年年44例）及消化内镜微创治疗。重点技术项目例）及消化内镜微创治疗。重点技术项目（内镜下止血，食管静脉曲张的套扎及硬化治疗，胃静脉曲张组（内镜下止血，食管静脉曲张的套扎及硬化治疗，胃静脉曲张组织胶，食管狭窄的扩张及支架植入织胶，食管狭窄的扩张及支架植入，十二指肠镜下逆行胰胆管造，十二指肠镜下逆行胰胆管造影及乳头切开取石、胆道支架，胃肠穿、出血钛夹皮圈缝合术、影及乳头切开取石、胆道支架，胃肠穿、出血钛夹皮圈缝合术、EMR/ESD，隧道技术等。，隧道技术等。建设措施 1、恳请医院在人才、设备方面的支持2、选派崇德惠民敬业创新目前消化内科医护团队感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持及帮助！感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持及帮助！谢谢大家！谢谢大家！目前消化内科医护团队感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持及