鼻咽癌-护理教学查房课件

宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院鼻咽癌鼻咽癌放疗二科：王文娟 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院护理教学查房护理教学查房病例报告病例报告 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v姓名姓名:李新保李新保 性别性别:男男 年龄：年龄：4747岁岁 诊断：鼻咽非角化鳞状细胞癌诊断：鼻咽非角化鳞状细胞癌v患者患者20102010年以年以“右上颈部肿物右上颈部肿物”起病，起病，20112011年年1 1月出现轻微头痛，此后右颈部肿月出现轻微头痛，此后右颈部肿物缓慢增大，物缓慢增大，20122012年年3 3月发现右侧下颈部，左侧颈部多个肿物，缓慢增大，口服月发现右侧下颈部，左侧颈部多个肿物，缓慢增大，口服消炎药可缩小，一直未予重视。消炎药可缩小，一直未予重视。20132013年年4 4月发现双侧上颈部肿物增大明显，局部月发现双侧上颈部肿物增大明显，局部疼痛，口服药物治疗效果不佳，且出现晨起回吸性血涕，疼痛，口服药物治疗效果不佳，且出现晨起回吸性血涕，7 7月就诊宁夏人民医院，月就诊宁夏人民医院，行左下颈部肿大淋巴结活检病理报告：左颈部淋巴结转移性上皮来源恶性肿瘤，行左下颈部肿大淋巴结活检病理报告：左颈部淋巴结转移性上皮来源恶性肿瘤，考虑鼻咽癌可能性大；进一步查鼻咽，鼻窦考虑鼻咽癌可能性大；进一步查鼻咽，鼻窦CTCT提示：鼻咽后壁增厚并颈部多组淋提示：鼻咽后壁增厚并颈部多组淋巴结肿大，融合；鼻咽镜检查提示：鼻咽部黏膜略隆起，表面尚光滑，双侧咽隐巴结肿大，融合；鼻咽镜检查提示：鼻咽部黏膜略隆起，表面尚光滑，双侧咽隐窝对称；活检病理报告：符合鼻咽部黏膜非角化鳞状细胞癌。确诊后建议放疗遂窝对称；活检病理报告：符合鼻咽部黏膜非角化鳞状细胞癌。确诊后建议放疗遂收我科。患者入院后精神食欲可，大小便正常收我科。患者入院后精神食欲可，大小便正常.简要病史简要病史 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院病因病理病因病理临床表现临床表现检查检验检查检验治治 疗疗护理护理护理诊断护理诊断护理教学查房内容护理教学查房内容 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院鼻咽解剖鼻咽解剖咽隐窝咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽腔横断面示意图 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 鼻咽癌的发病因素鼻咽癌的发病因素遗传癌前病变环境因素病毒感染空气污染发病因素饮食习惯 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院vNPCNPC的形态一般分为四种类型：的形态一般分为四种类型：的形态一般分为四种类型：的形态一般分为四种类型：病理分类病理分类结节型：结节型：肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。结节性结节性菜花型：菜花型：肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。菜花型菜花型 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院病理分类病理分类溃疡型：溃疡型：肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。溃疡性溃疡性混合型：混合型：兼有菜花型和溃疡型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。粘膜下浸润型粘膜下浸润型 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现症状体征症状体征转移途径转移途径临床分期临床分期 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现 1涕血或鼻衄涕血或鼻衄 回缩性涕血是鼻咽癌早期症状之一，因肿瘤生长于鼻咽癌腔内，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时，摩擦而出现，甚至可出现鼻衄。病灶表面是溃疡或菜花型者，这一症状更常见。2耳鸣、听力减退耳鸣、听力减退 是鼻咽癌早期症状之一。因瘤灶浸润、压迫咽鼓管，使鼓室形成负压而出现耳鸣或听力减退、耳内闷塞感，还可出现他性中耳炎。症状 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现3.鼻塞鼻塞 常为单侧肿瘤堵塞后鼻孔所致位于鼻咽前壁的瘤更易引发。4.头头 痛痛 多为单侧颞、顶或枕部的持续性疼痛，往往由于有颅神经损害或颅底骨质破坏，或鼻咽局部炎性感染或神经血管反射性通所致。症状 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现1.颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 肿瘤转移至颈淋巴结所致，颈部肿大之淋巴结无疼痛质硬、早期可活动。2.2.眼部症状眼部症状眼部症状眼部症状 肿瘤侵犯眼眶或眼球相关的神经，可出现视力障碍甚肿瘤侵犯眼眶或眼球相关的神经，可出现视力障碍甚 失明，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限。失明，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限。v 体征 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现3.颅神经损害症状颅神经损害症状 以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经累较多，面神经、嗅神经、听神经则较少受累。累较多，面神经、嗅神经、听神经则较少受累。4.远处转移远处转移 鼻咽癌可转移至全身各个部分，但以骨、肺鼻咽癌可转移至全身各个部分，但以骨、肺肝多见。肝多见。体征 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院临床表现临床表现v直接扩散直接扩散 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。v淋巴转移淋巴转移 鼻咽粘膜有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发生淋巴结转移，约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。v血性转移血性转移 常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处转移途径转移途径 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v期期期期 T1N0M0T1N0M0期期期期 T1N1aT1N1a1bM01bM0，T2N0T2N01bM01bM0期期期期 T1T12N2M02N2M0，T3N0T3N02M02M0a a期期期期 T1T13N3M03N3M0，T4N0T4N03M03M0b b期期期期 任何任何任何任何T T、NN和和和和M1M1v该患者为：该患者为：该患者为：该患者为：T3N3M1T3N3M1 临床分期临床分期临床表现临床表现 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院化验检查化验检查vv间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查vv纤维鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查vv颈部活检颈部活检颈部活检颈部活检vv鼻咽侧位片颅底片及鼻咽侧位片颅底片及鼻咽侧位片颅底片及鼻咽侧位片颅底片及CTCT检查检查检查检查vv磁共振成象检查磁共振成象检查磁共振成象检查磁共振成象检查vv血、尿便常规血、尿便常规血、尿便常规血、尿便常规vv心电图心电图心电图心电图vvB B B B超超超超 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院治疗方法治疗方法(1)(1)适应症：适应症：适应症：适应症：分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I I、级，恶性混合瘤的早期病例。级，恶性混合瘤的早期病例。放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。休息一个月后可行手术切除。(2)(2)禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远 处转移者。处转移者。有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。手术治疗手术治疗 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 鼻咽癌化疗的指征鼻咽癌化疗的指征(1)(1)期患者以及期患者以及期有明显淋巴转移者期有明显淋巴转移者;(2)(2)任何病人怀疑有远处转移者任何病人怀疑有远处转移者;(3)(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗疗;(4)(4)作为放疗前增敏作用的化疗作为放疗前增敏作用的化疗;(5)(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。治疗方法治疗方法化学治疗化学治疗 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院治疗方法治疗方法vv1 1 1 1、早期（、早期（、早期（、早期（期期期期期）鼻咽癌可首选单纯根治性放射治疗；期）鼻咽癌可首选单纯根治性放射治疗；期）鼻咽癌可首选单纯根治性放射治疗；期）鼻咽癌可首选单纯根治性放射治疗；vv2 2 2 2、中、晚期（、中、晚期（、中、晚期（、中、晚期（期、期、期、期、期）病人可作计划性术前和期）病人可作计划性术前和期）病人可作计划性术前和期）病人可作计划性术前和/或术或术或术或术后放射治疗；后放射治疗；后放射治疗；后放射治疗；vv3 3 3 3、低分化鳞癌或未分化癌可首选放射治疗；、低分化鳞癌或未分化癌可首选放射治疗；、低分化鳞癌或未分化癌可首选放射治疗；、低分化鳞癌或未分化癌可首选放射治疗；vv4 4 4 4、晚期病人可作姑息放射治疗；、晚期病人可作姑息放射治疗；、晚期病人可作姑息放射治疗；、晚期病人可作姑息放射治疗；vv5 5 5 5、术后放射治疗的指针、术后放射治疗的指针、术后放射治疗的指针、术后放射治疗的指针 a.a.a.a.手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；b.b.b.b.广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；c.c.c.c.颈部软组织受侵。颈部软组织受侵。颈部软组织受侵。颈部软组织受侵。放射治疗放射治疗 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院护理诊断护理诊断v焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与感到个体健康受到威胁有关与感到个体健康受到威胁有关v营养失调营养失调 与放疗，化疗有关与放疗，化疗有关v潜在皮肤完整性受损潜在皮肤完整性受损 与放疗有关与放疗有关v口腔黏膜改变口腔黏膜改变 与放疗，化疗有关与放疗，化疗有关v感染感染 与放疗，化疗有关与放疗，化疗有关v潜在并发症潜在并发症 张口困难张口困难 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院护理护理（一）、焦虑与恐惧的护理一）、焦虑与恐惧的护理vv 鼻咽癌患者常较悲观鼻咽癌患者常较悲观鼻咽癌患者常较悲观鼻咽癌患者常较悲观,情绪低落情绪低落情绪低落情绪低落,当出现放疗反当出现放疗反当出现放疗反当出现放疗反应时应时应时应时,更易丧失治疗信心更易丧失治疗信心更易丧失治疗信心更易丧失治疗信心,因此调节患者的心理状因此调节患者的心理状因此调节患者的心理状因此调节患者的心理状态态态态,进行心理护理非常重要。进行心理护理非常重要。进行心理护理非常重要。进行心理护理非常重要。v 向患者讲解放疗的意义向患者讲解放疗的意义向患者讲解放疗的意义向患者讲解放疗的意义,口腔黏膜急性反应及口腔黏膜急性反应及口腔黏膜急性反应及口腔黏膜急性反应及张口受限等并发症发生的原因，让患者理解坚持张口受限等并发症发生的原因，让患者理解坚持张口受限等并发症发生的原因，让患者理解坚持张口受限等并发症发生的原因，让患者理解坚持有效地预防及治疗措施对减少并发症发生的，消有效地预防及治疗措施对减少并发症发生的，消有效地预防及治疗措施对减少并发症发生的，消有效地预防及治疗措施对减少并发症发生的，消除患者的恐惧感除患者的恐惧感除患者的恐惧感除患者的恐惧感,鼓励其树立战胜疾病的信心，其鼓励其树立战胜疾病的信心，其鼓励其树立战胜疾病的信心，其鼓励其树立战胜疾病的信心，其积极配合治疗。积极配合治疗。积极配合治疗。积极配合治疗。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院二）、二）、营养失调的护理营养失调的护理vv 放疗时唾液腺的损伤和化疗后恶心放疗时唾液腺的损伤和化疗后恶心,味觉异味觉异常等影响患者食欲常等影响患者食欲,合理的饮食能增强机体合理的饮食能增强机体对放疗的耐受力和免疫力对放疗的耐受力和免疫力。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院忌食辛辣刺激食物忌食辛辣刺激食物高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、宜消高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、宜消化的清淡食物化的清淡食物多进食蔬菜水果增加维生素的摄取多进食蔬菜水果增加维生素的摄取选用鱼肉，牛奶，牛肉等蛋白质丰富的流质选用鱼肉，牛奶，牛肉等蛋白质丰富的流质或半流质食物以提高机体免疫力或半流质食物以提高机体免疫力多饮水，每天水分摄入多饮水，每天水分摄入3000ml3000ml 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（三）、（三）、皮肤的护理皮肤的护理保持照射野标记的清晰，不能私自涂改保持照射野标记的清晰，不能私自涂改保持照射野标记的清晰，不能私自涂改保持照射野标记的清晰，不能私自涂改照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒，胶布，肥照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒，胶布，肥照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒，胶布，肥照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒，胶布，肥皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩擦擦擦擦保持照射野皮肤的清洁干燥保持照射野皮肤的清洁干燥保持照射野皮肤的清洁干燥保持照射野皮肤的清洁干燥 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 （四）、（四）、口腔黏膜的护理口腔黏膜的护理v保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次v软毛刷刷牙软毛刷刷牙软毛刷刷牙软毛刷刷牙v口腔黏膜反应者用口腔黏膜反应者用口腔黏膜反应者用口腔黏膜反应者用3%-5%3%-5%的碳酸氢钠溶液及含庆的碳酸氢钠溶液及含庆的碳酸氢钠溶液及含庆的碳酸氢钠溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口大霉素和地塞米松的溶液漱口大霉素和地塞米松的溶液漱口大霉素和地塞米松的溶液漱口v超声雾化吸入超声雾化吸入超声雾化吸入超声雾化吸入v口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口漱口水漱口漱口水漱口漱口水漱口 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（五五）、鼻塞的护理）、鼻塞的护理v（1 1）不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。v（2 2）鼻粘膜少量出血时，可在鼻上部放置冰袋鼻粘膜少量出血时，可在鼻上部放置冰袋鼻粘膜少量出血时，可在鼻上部放置冰袋鼻粘膜少量出血时，可在鼻上部放置冰袋或用或用或用或用1%1%呋喃西林麻黄素滴鼻。大出血时，立即呋喃西林麻黄素滴鼻。大出血时，立即呋喃西林麻黄素滴鼻。大出血时，立即呋喃西林麻黄素滴鼻。大出血时，立即平臣头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用手指压住平臣头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用手指压住平臣头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用手指压住平臣头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用手指压住颈外动脉止血，并遵医嘱对症处理。颈外动脉止血，并遵医嘱对症处理。颈外动脉止血，并遵医嘱对症处理。颈外动脉止血，并遵医嘱对症处理。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v（3 3）教患者正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方）教患者正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方）教患者正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方）教患者正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方法。放疗一开始，即行鼻腔冲洗，每日法。放疗一开始，即行鼻腔冲洗，每日法。放疗一开始，即行鼻腔冲洗，每日法。放疗一开始，即行鼻腔冲洗，每日1-21-2次，次，次，次，放疗前或睡前进行。冲洗液体为温开水或专用鼻放疗前或睡前进行。冲洗液体为温开水或专用鼻放疗前或睡前进行。冲洗液体为温开水或专用鼻放疗前或睡前进行。冲洗液体为温开水或专用鼻腔冲洗剂，冲洗液体量为腔冲洗剂，冲洗液体量为腔冲洗剂，冲洗液体量为腔冲洗剂，冲洗液体量为500-1000ml500-1000ml，冲洗，冲洗，冲洗，冲洗器放入鼻腔器放入鼻腔器放入鼻腔器放入鼻腔11.5cm11.5cm，水从口腔出来，有出血，水从口腔出来，有出血，水从口腔出来，有出血，水从口腔出来，有出血时禁止冲洗。（鼻腔冲洗的目的是清除鼻咽腔粘时禁止冲洗。（鼻腔冲洗的目的是清除鼻咽腔粘时禁止冲洗。（鼻腔冲洗的目的是清除鼻咽腔粘时禁止冲洗。（鼻腔冲洗的目的是清除鼻咽腔粘膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对放射线的敏感度。）放射线的敏感度。）放射线的敏感度。）放射线的敏感度。）宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院vv（4 4）护士应告知病人鼻腔冲洗的意义和重要性，）护士应告知病人鼻腔冲洗的意义和重要性，）护士应告知病人鼻腔冲洗的意义和重要性，）护士应告知病人鼻腔冲洗的意义和重要性，防止因冲洗不彻底或未按时冲洗而导致鼻咽部感防止因冲洗不彻底或未按时冲洗而导致鼻咽部感防止因冲洗不彻底或未按时冲洗而导致鼻咽部感防止因冲洗不彻底或未按时冲洗而导致鼻咽部感染或影响放疗效果。指导患者观察冲洗物的颜色染或影响放疗效果。指导患者观察冲洗物的颜色染或影响放疗效果。指导患者观察冲洗物的颜色染或影响放疗效果。指导患者观察冲洗物的颜色及性质，有出血及时告知医生，避免引起鼻咽部及性质，有出血及时告知医生，避免引起鼻咽部及性质，有出血及时告知医生，避免引起鼻咽部及性质，有出血及时告知医生，避免引起鼻咽部大出血的发生。指导病人坚持终生行鼻腔冲洗。大出血的发生。指导病人坚持终生行鼻腔冲洗。大出血的发生。指导病人坚持终生行鼻腔冲洗。大出血的发生。指导病人坚持终生行鼻腔冲洗。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（六（六）、积极预防感染）、积极预防感染v （1 1）做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操）做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操）做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操）做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作，接触病人前应认真洗手。作，接触病人前应认真洗手。作，接触病人前应认真洗手。作，接触病人前应认真洗手。v （2 2）保持室内空气清新，每日开窗通风保持室内空气清新，每日开窗通风保持室内空气清新，每日开窗通风保持室内空气清新，每日开窗通风2 2次，次，次，次，每次每次每次每次20-30min20-30min。v （3 3）放化疗期间及白细胞低值时，指导患者只）放化疗期间及白细胞低值时，指导患者只）放化疗期间及白细胞低值时，指导患者只）放化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v （4 4）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。避免医院感染。避免医院感染。避免医院感染。v （5 5）观察、记录、报告任何感染的症状和体征。观察、记录、报告任何感染的症状和体征。观察、记录、报告任何感染的症状和体征。观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、皮肤损伤等。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、皮肤损伤等。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、皮肤损伤等。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、皮肤损伤等。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（七（七）、张口困难）、张口困难v放疗后张口困难放疗后张口困难放疗后张口困难放疗后张口困难：是鼻咽癌根治性放疗后的一种：是鼻咽癌根治性放疗后的一种：是鼻咽癌根治性放疗后的一种：是鼻咽癌根治性放疗后的一种晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治治疗的后遗症之晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治治疗的后遗症之晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治治疗的后遗症之晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治治疗的后遗症之一。一。一。一。vv 分级：分级：分级：分级：v 级：张口受限，门齿距级：张口受限，门齿距级：张口受限，门齿距级：张口受限，门齿距2.0-3.0cm2.0-3.0cm2.0-3.0cm2.0-3.0cmv 级：进干食困难，门齿距级：进干食困难，门齿距级：进干食困难，门齿距级：进干食困难，门齿距1.1-2.0cm1.1-2.0cm1.1-2.0cm1.1-2.0cmv 级：进软食困难，门齿距级：进软食困难，门齿距级：进软食困难，门齿距级：进软食困难，门齿距0.5-1.0cm0.5-1.0cm0.5-1.0cm0.5-1.0cmv 级：门齿距小于级：门齿距小于级：门齿距小于级：门齿距小于0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 原因原因 放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，从放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，从而导致张口困难，对患者日后生活造成极而导致张口困难，对患者日后生活造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼。大影响，因此每天要进行张口锻炼。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院锻炼步骤锻炼步骤v 上牙与下牙相互有节奏的叩击作响，上牙与下牙相互有节奏的叩击作响，用力不宜过大，所有的牙齿都叩到。用力不宜过大，所有的牙齿都叩到。叩齿 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院vv 患者最大限度地张口，形似打哈欠，充患者最大限度地张口，形似打哈欠，充分暴露口腔，停住数秒，然后闭口，不发分暴露口腔，停住数秒，然后闭口，不发生上下牙间的叩击音。生上下牙间的叩击音。开口与闭口 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院vv 口唇闭合，上牙与下牙交替进行前伸与口唇闭合，上牙与下牙交替进行前伸与侧向锻炼，使牙齿的咬合面受到摩擦，前侧向锻炼，使牙齿的咬合面受到摩擦，前伸锻炼时，下頟前牙需要越过覆盖的上前伸锻炼时，下頟前牙需要越过覆盖的上前牙。牙。磨牙 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院vv 口唇闭合，用力使颊部吹鼓如半球形，保口唇闭合，用力使颊部吹鼓如半球形，保持持10秒还原，再用力吸纳，使颊部尽量凹秒还原，再用力吸纳，使颊部尽量凹陷，同样保持陷，同样保持10秒还原。秒还原。咀嚼肌锻炼 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v 头颈向前后、左右侧弯，动作宜缓慢，幅头颈向前后、左右侧弯，动作宜缓慢，幅度不宜过大。度不宜过大。颈肌锻炼 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院v 练习作舌前伸、后缩、卷动等每日数次。练习作舌前伸、后缩、卷动等每日数次。舌肌锻炼 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 护理教学查房 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。践相结合的能力，并提高其综合能力。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的、由护士长或护理部组织的教学查房教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、大手疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查、由带教老师组织的教学查房：房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例为主以典型病例为主 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理以病人为中心的护理程序查房程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际以检查护生解决实际问题的能力。问题的能力。以护理质量为中心的以护理质量为中心的评价性查房评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心的以护理技术为中心的操作性查房操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的以护理管理为中心的管理性查房：管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目标（根天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按，及其他人员随后，按要求站位要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、管道、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（肢体功能、专科情况等（结合目标，结合目标，有重点有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结合本指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人用物归位，整理床单位向病人致谢 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至、时间安排（一般至少提前两至三天）三天）宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专科体查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指教师起指导作用。导作用。宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题发现问题，提出问题和解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对条理性、逻辑性和对重点问题重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学生的医的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学生的的人文教育，塑造学生的健康人格健康人格和崇高医德和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质 宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院