鼻内窥镜鼻窦手术课件

鼻内窥镜鼻窦手术鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202411972 Hofer 和和 Messerklinger 钩突切除术、泡状中甲切除术、额钩突切除术、泡状中甲切除术、额 隐窝隐窝 开放术开放术1973 M.全筛开放术、全鼻窦开放术全筛开放术、全鼻窦开放术7/30/20242 Stammberger,Wolf 系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概念、原则念、原则、适应症、手术方式、提出改、适应症、手术方式、提出改善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病变鼻粘膜恢复正常。变鼻粘膜恢复正常。7/30/20243 1985 Kennedy 创用创用“功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术”一词一词 Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)7/30/20244手术方式手术方式Messerklinger 术式术式 （从前向后）（从前向后）Wigand 术式术式 （从后向前）（从后向前）7/30/20245手术原则手术原则 清除不可逆病变清除不可逆病变 建立以筛窦为中心的引流通道建立以筛窦为中心的引流通道 开放有阻塞的窦口开放有阻塞的窦口 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 纠正鼻腔解剖学异常纠正鼻腔解剖学异常 建立良好的鼻通气建立良好的鼻通气7/30/20246 根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型 1.1.1.1.功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术2.2.2.2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术扩大的功能性内窥镜鼻窦手术扩大的功能性内窥镜鼻窦手术扩大的功能性内窥镜鼻窦手术3.3.3.3.根治性内窥镜鼻窦手术。根治性内窥镜鼻窦手术。根治性内窥镜鼻窦手术。根治性内窥镜鼻窦手术。7/30/20247麻醉方式的选择麻醉方式的选择局麻局麻+静脉强化麻醉静脉强化麻醉警示危险解剖区域警示危险解剖区域全麻全麻无痛操作，便于彻底清除病变无痛操作，便于彻底清除病变 人性化人性化7/30/20248手术出血的处理策略手术出血的处理策略术前积极抗炎治疗术前积极抗炎治疗激素（全身或鼻内局部）激素（全身或鼻内局部）术前应用止血药术前应用止血药立止血立止血适当增加肾上腺素的用量适当增加肾上腺素的用量双侧鼻腔交替操作双侧鼻腔交替操作双极电凝止血双极电凝止血使用电动吸切器避免黏膜的撕扯使用电动吸切器避免黏膜的撕扯全麻中控制性低血压技术的应用全麻中控制性低血压技术的应用7/30/20249中鼻甲的处理中鼻甲的处理中鼻甲的处理中鼻甲的处理处理的依据处理的依据处理的依据处理的依据病变及形态变异情况病变及形态变异情况病变及形态变异情况病变及形态变异情况处理方法处理方法处理方法处理方法中鼻甲成形术中鼻甲成形术中鼻甲成形术中鼻甲成形术结构正常化结构正常化结构正常化结构正常化注意：避免损伤穹隆部黏膜注意：避免损伤穹隆部黏膜注意：避免损伤穹隆部黏膜注意：避免损伤穹隆部黏膜 中鼻甲与下鼻甲之间的距离中鼻甲与下鼻甲之间的距离中鼻甲与下鼻甲之间的距离中鼻甲与下鼻甲之间的距离5mm5mm5mm5mm7/30/2024107/30/2024117/30/2024127/30/2024137/30/202414钩突切除钩突切除钩突切除钩突切除前上附着部前上附着部前上附着部前上附着部额隐窝开放额隐窝开放额隐窝开放额隐窝开放尾端的完整切除尾端的完整切除尾端的完整切除尾端的完整切除扩大上颌窦口扩大上颌窦口扩大上颌窦口扩大上颌窦口7/30/2024157/30/2024167/30/202417钩突内偏伴息肉钩突内偏伴息肉钩突钩突7/30/202418钩突钩突7/30/202419钩突外偏钩突外偏7/30/2024207/30/202421筛窦开放筛窦开放筛窦开放筛窦开放判断三个边界判断三个边界判断三个边界判断三个边界纸样板纸样板纸样板纸样板 筛顶筛顶筛顶筛顶 筛凹内壁筛凹内壁筛凹内壁筛凹内壁识别三个特殊气房识别三个特殊气房识别三个特殊气房识别三个特殊气房鼻丘气房鼻丘气房鼻丘气房鼻丘气房 HallerHaller气房气房 OnodiOnodi气房气房注意三个血管和神经注意三个血管和神经筛前动脉筛前动脉 筛后动脉筛后动脉 视神经视神经7/30/2024227/30/202423筛窦外壁筛窦外壁7/30/202424筛窦外壁筛窦外壁7/30/202425纸样板缺损纸样板缺损7/30/2024267/30/2024277/30/202428HallerHaller气房气房7/30/202429HallerHaller气房气房7/30/202430 骨骨质质增增生生7/30/202431 由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂，由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂，同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限制同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限制以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得额以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得额窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部分。窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部分。额窦手术额窦手术7/30/202432Joseph B.100 Years of Frontal Sinus SurgeryLaryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997Laryngoscope,107(Suppl.83):1-36,19977/30/202433 随着鼻内镜技术的不断发展和完善随着鼻内镜技术的不断发展和完善,对额窦引流通道解剖的深入研究以及手对额窦引流通道解剖的深入研究以及手术器械的现代化，慢性鼻窦炎的治疗水术器械的现代化，慢性鼻窦炎的治疗水平已经有了质的提高。平已经有了质的提高。7/30/202434钩突前上部的附着方式钩突前上部的附着方式7/30/202435鼻丘气房鼻丘气房7/30/202436钩突钩突鼻丘气房鼻丘气房7/30/202437额窦口额窦口额隐窝顶额隐窝顶额突额突7/30/2024387/30/202439 鼻内窥镜额窦手术的方式：鼻内窥镜额窦手术的方式：DrafDraf型手术型手术DrafDraf型手术型手术 A A和和BBDrafDraf型手术型手术7/30/202440DrafDraf型手术型手术-额隐窝开放术额隐窝开放术 适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障碍而导致的慢性额窦炎。碍而导致的慢性额窦炎。7/30/202441 DrafDraf型手术型手术：彻底切除钩突，包括钩突的前上附着彻底切除钩突，包括钩突的前上附着部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流的部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流的额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。因此型患者的病变不在额窦内和额窦口，因此型患者的病变不在额窦内和额窦口，所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程应在带角度的内窥镜直视下完成。应在带角度的内窥镜直视下完成。7/30/202442Endoscopic Frontal Recess ApproachEndoscopic Frontal Recess Approach(Draf I Procedure)(Draf I Procedure)7/30/202443DrafDraf型手术型手术 复杂的额窦炎，或者是由于复杂的额窦炎，或者是由于DrafDraf型型手术失败需要进行修正手术时，则可选择手术失败需要进行修正手术时，则可选择型手术。型手术。7/30/202444 DrafADrafA型适用于开放筛气房后有着型适用于开放筛气房后有着一个较大的额窦引流通道，最好选择在一个较大的额窦引流通道，最好选择在一个较大的一个较大的A-PA-P径（额窦口的前后径的径（额窦口的前后径的估计值，最好大于估计值，最好大于5mm5mm）鼻内鼻内嵴 (internal nasal spine)(internal nasal spine)发育不良和育不良和筛窦发育育宽大的患者大的患者 。7/30/202445DrafADrafA手术手术:暴露额窦口，暴露额窦口，可用刮匙去除侵入可用刮匙去除侵入到到额窦底和底和额窦口的蛋壳口的蛋壳样的的筛气房气房，用电钻去除纸样板和中鼻甲之间的额用电钻去除纸样板和中鼻甲之间的额窦底壁即额窦口的扩大。窦底壁即额窦口的扩大。7/30/202446DrafBDrafB型手术：型手术：暴露额窦口，用电钻向前、暴露额窦口，用电钻向前、向内去除纸样板和鼻中隔之间的向内去除纸样板和鼻中隔之间的额窦底壁即额窦底的切除。额窦底壁即额窦底的切除。7/30/202447Endoscopic Frontal Sinusotomy Endoscopic Frontal Sinusotomy(Draf II Procedure)(Draf II Procedure)7/30/202448DrafDraf型手术型手术 Draf Draf型手术也就是型手术也就是GrossGross于于19951995年提出的鼻内镜下改良的年提出的鼻内镜下改良的LothropLothrop术式。术式。适用于失适用于失败的的型手型手术和局限的内翻和局限的内翻性乳性乳头状瘤、状瘤、选择性的性的额窦外外伤等。等。7/30/202449DrafDraf型手术：型手术：该术式通过完成双侧的额窦的该术式通过完成双侧的额窦的BB型手术后，型手术后，再去除再去除2-3mm2-3mm方形方形软骨和骨和筛骨垂直板骨垂直板连接接处的的鼻鼻中隔，中隔，将将额窦底壁的三角形骨底壁的三角形骨质用用电钻磨磨除除去除鼻中隔上部和额窦中隔下部，去除鼻中隔上部和额窦中隔下部，从而形成一个很大的额窦同鼻腔相从而形成一个很大的额窦同鼻腔相连的通道。连的通道。7/30/202450Modified Lothrop ProcedureModified Lothrop Procedure(Draf III Procedure)(Draf III Procedure)7/30/202451上颌窦手术上颌窦手术上颌窦口扩大术上颌窦口扩大术可逆病变可逆病变注意钩突尾部的完整切除注意钩突尾部的完整切除尽量避免向前扩大尽量避免向前扩大向后切除后囟时注意血管出血向后切除后囟时注意血管出血避免环行切除窦口黏膜避免环行切除窦口黏膜如存在如存在HaillerHailler气房应注意鉴别气房应注意鉴别下鼻道开窗应选择在中后部下鼻道开窗应选择在中后部7/30/2024527/30/202453扩大的上颌窦口扩大的上颌窦口7/30/2024547/30/202455后囟后囟上颌窦膜部（后囟）上颌窦膜部（后囟）7/30/2024567/30/202457蝶窦手术蝶窦手术进路的选择进路的选择经后筛经后筛定位难定位难经嗅裂蝶窦自然口经嗅裂蝶窦自然口需要处理中鼻甲后端需要处理中鼻甲后端经上鼻道经上鼻道-自然口自然口7/30/2024587/30/2024597/30/2024607/30/202461蝶筛隐窝蝶筛隐窝7/30/202462蝶窦口蝶窦口7/30/202463蝶窦口蝶窦口7/30/2024647/30/202465蝶窦口蝶窦口7/30/202466蝶窦蝶窦7/30/2024677/30/202468颈内动脉隆颈内动脉隆颈内动脉隆颈内动脉隆7/30/2024697/30/2024707/30/2024717/30/2024727/30/2024737/30/202474蝶筛气房与视神经蝶筛气房与视神经7/30/2024757/30/202476 修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次或多次手术或多次手术 修正性鼻内窥镜鼻窦手术修正性鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202477 May 报道鼻内窥镜鼻窦手术报道鼻内窥镜鼻窦手术609例，例，其中有其中有65例进行了修正性内窥镜鼻窦手术，例进行了修正性内窥镜鼻窦手术，占占11%。7/30/202478潜在危险潜在危险 鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱或缺失，残存病变多位于深在和危险的部或缺失，残存病变多位于深在和危险的部位，骨质硬化，术中出血较多。位，骨质硬化，术中出血较多。7/30/202479再次手术的主要原因：再次手术的主要原因：息肉复发；息肉复发；额隐窝开放不彻底；额隐窝开放不彻底；后筛病变残存；后筛病变残存；上颌窦窦口或额窦口狭窄或闭锁；上颌窦窦口或额窦口狭窄或闭锁；术腔粘连闭锁；术腔粘连闭锁；7/30/202480 手术前均须行鼻窦冠状位和轴位手术前均须行鼻窦冠状位和轴位CT扫扫描了解鼻窦残存病变的部位；了解钩突和中描了解鼻窦残存病变的部位；了解钩突和中鼻甲是否存在和残存的情况、筛窦骨质增生鼻甲是否存在和残存的情况、筛窦骨质增生的程度、有无纸样板和前颅底的骨质缺损以的程度、有无纸样板和前颅底的骨质缺损以及其它解剖异常如及其它解剖异常如 Hallers 气房和气房和 Onodi 气气房；是否存在鼻中隔高位偏曲。房；是否存在鼻中隔高位偏曲。7/30/202481手术标志：手术标志：May认为泪骨后缘形成的膨隆、中鼻道认为泪骨后缘形成的膨隆、中鼻道前穹窿、上颌窦自然口及眶下嵴、纸样板、前穹窿、上颌窦自然口及眶下嵴、纸样板、后鼻孔上穹窿、鼻中隔后鼻孔上穹窿、鼻中隔6个解剖部位为修正个解剖部位为修正性鼻内窥镜鼻窦手术的解剖学标志。我们认性鼻内窥镜鼻窦手术的解剖学标志。我们认为以中鼻道前穹窿、上颌窦自然口、额窦口为以中鼻道前穹窿、上颌窦自然口、额窦口和后鼻孔上穹窿最为重要，纸样板和眶下嵴和后鼻孔上穹窿最为重要，纸样板和眶下嵴均可通过上颌窦自然口加以确认。上颌窦后均可通过上颌窦自然口加以确认。上颌窦后壁标志着冠状位上蝶窦前壁的水平。壁标志着冠状位上蝶窦前壁的水平。7/30/202482手术要点：手术要点：1用电动吸切器切除息肉组织；修剪残存的用电动吸切器切除息肉组织；修剪残存的中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。2切除残留的钩突，特别是钩突的前上附着切除残留的钩突，特别是钩突的前上附着部和尾端的三角状骨质，以弯球形探针确认部和尾端的三角状骨质，以弯球形探针确认上颌窦口，用电动吸切器切除扩大上颌窦口。上颌窦口，用电动吸切器切除扩大上颌窦口。3以上颌窦口为标志确认纸样板。以上颌窦口为标志确认纸样板。7/30/202483手术要点：手术要点：4开放额隐窝残存气房，探查额窦口，开放额隐窝残存气房，探查额窦口，以确认前颅底。以确认前颅底。5确认纸样板和前颅底（筛顶）后依确认纸样板和前颅底（筛顶）后依次开放后组筛窦特别是眶尖部的残存气次开放后组筛窦特别是眶尖部的残存气房。房。6在后鼻孔上穹窿山方约在后鼻孔上穹窿山方约1cm处，距处，距离前鼻棘约离前鼻棘约7cm，沿鼻中隔探查蝶窦口，沿鼻中隔探查蝶窦口，并向内、下扩大。并向内、下扩大。7/30/202484n鼻中隔偏曲是鼻腔最常见的解剖异常，因鼻中隔偏曲是鼻腔最常见的解剖异常，因研究对象和方法的不同，其发生率统计差研究对象和方法的不同，其发生率统计差异较大。国人发生率约为异较大。国人发生率约为11.1%67.6%。有研究表明在发育期鼻中隔偏曲的发生率有研究表明在发育期鼻中隔偏曲的发生率随年龄而增长。就性别而言，男性多于女随年龄而增长。就性别而言，男性多于女性。性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202485n鼻中隔偏曲的分度：鼻中隔偏曲的分度：n塚原实法：鼻中隔突出正中线小于塚原实法：鼻中隔突出正中线小于0.3cm轻度；轻度；0.3cm0.6cm中度中度；大于；大于0.6cm重度重度n临床：鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系及对鼻通气功临床：鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系及对鼻通气功能的影响进行分度。能的影响进行分度。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202486n鼻中隔偏曲特别是高位偏曲，不仅影响鼻鼻中隔偏曲特别是高位偏曲，不仅影响鼻腔的功能，而且与鼻窦的结构、功能及疾腔的功能，而且与鼻窦的结构、功能及疾病密切相关。病密切相关。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202487鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术n鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲前端以后、游离缘前端以后、游离缘以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位偏曲。偏曲。7/30/202488n对鼻中隔偏曲的认识，不应停留在单纯对鼻中隔偏曲的认识，不应停留在单纯考虑其对鼻腔通气的影响的水平，而应考虑其对鼻腔通气的影响的水平，而应整体考虑其对鼻腔和鼻窦功能所产生的整体考虑其对鼻腔和鼻窦功能所产生的一系列影响。一系列影响。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202489nCalhoun(1991)、Bolger（1991）通过鼻窦）通过鼻窦冠状位冠状位CT对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系进对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系进行观察，认为鼻中隔偏曲与鼻窦病变有显行观察，认为鼻中隔偏曲与鼻窦病变有显著相关性。著相关性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202490n马有祥（马有祥（1996）、叶传基（）、叶传基（1997）研究表明鼻）研究表明鼻中隔高位偏曲对狭窄侧和对侧的中鼻道及鼻道中隔高位偏曲对狭窄侧和对侧的中鼻道及鼻道窦口复合体的通气引流产生影响，是鼻窦炎的窦口复合体的通气引流产生影响，是鼻窦炎的一个重要病因。还有研究表明鼻中隔偏曲可能一个重要病因。还有研究表明鼻中隔偏曲可能与泡性中鼻甲有关。与泡性中鼻甲有关。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202491n近年来随着研究的不断深入以及对鼻中隔偏近年来随着研究的不断深入以及对鼻中隔偏曲与鼻窦病变的相关性的认识，鼻内窥镜鼻曲与鼻窦病变的相关性的认识，鼻内窥镜鼻窦手术中同期行鼻中隔矫正的手术率呈上升窦手术中同期行鼻中隔矫正的手术率呈上升趋势。趋势。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202492鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202493n鼻中隔的矫正与否，是影响鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔的矫正与否，是影响鼻内窥镜鼻窦手术疗效的一个重要因素。疗效的一个重要因素。由于鼻中隔高位偏曲的由于鼻中隔高位偏曲的影响，导致同侧中鼻道狭窄影响，导致同侧中鼻道狭窄，妨碍内窥镜鼻窦妨碍内窥镜鼻窦手术的操作，影响对鼻窦病变的彻底清除，鼻手术的操作，影响对鼻窦病变的彻底清除，鼻中隔高位偏曲的存在也影响术后对术腔的清理，中隔高位偏曲的存在也影响术后对术腔的清理，狭窄的术腔增加粘膜上皮化过程中中鼻甲与外狭窄的术腔增加粘膜上皮化过程中中鼻甲与外壁粘连的机会。壁粘连的机会。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202494nLanza最早报道了鼻内窥镜下的鼻中隔矫正术最早报道了鼻内窥镜下的鼻中隔矫正术（1991）和局限性的棘突切除术（）和局限性的棘突切除术（1993）。）。n赵守琴（赵守琴（1995）报道了鼻内窥镜下鼻中隔粘膜）报道了鼻内窥镜下鼻中隔粘膜下切除术。下切除术。n马有祥（马有祥（1998）报道了鼻内窥镜下鼻中隔成形）报道了鼻内窥镜下鼻中隔成形术。术。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202495鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202496n鼻鼻内内窥窥镜镜下下的的鼻鼻中中隔隔成成形形术术和和局局限限性性的的鼻鼻中中隔隔矫矫正正术术，已已成成为为鼻鼻内内窥窥镜镜手手术术技技术术体体系的重要组成部分。系的重要组成部分。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202497n很多关于鼻中隔矫正术对青少年发育的影响的很多关于鼻中隔矫正术对青少年发育的影响的研究已经动摇了鼻中隔矫正术的年龄限制。研究已经动摇了鼻中隔矫正术的年龄限制。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202498n对青少年鼻中隔矫正术这一问题的考虑应权对青少年鼻中隔矫正术这一问题的考虑应权衡其利弊，即矫正鼻中隔所造成的对发育的衡其利弊，即矫正鼻中隔所造成的对发育的影响与鼻中隔偏曲所造成的损害结果之间的影响与鼻中隔偏曲所造成的损害结果之间的平衡。平衡。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/202499n青少年鼻中隔矫正术应严格掌握适应症，手青少年鼻中隔矫正术应严格掌握适应症，手术方式应采用鼻中隔成形术和局限性的鼻中术方式应采用鼻中隔成形术和局限性的鼻中隔矫正术，杜绝粘膜下切除术。隔矫正术，杜绝粘膜下切除术。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术7/30/2024100