麻醉学-输血与血液保护--课件

输血与血液保护的进展输血与血液保护的进展问题的提出问题的提出输血与血液保护问题一直倍受关注输血与血液保护问题一直倍受关注ASA、WCA或或ESA会议会议原因：原因：输血是临床重要的治疗措施之一输血是临床重要的治疗措施之一但对输血还有很多问题未清晰但对输血还有很多问题未清晰输血本身仍存在许多问题输血本身仍存在许多问题因此，有必要经常性了解有关进展因此，有必要经常性了解有关进展I.输血相关研究输血相关研究I-1 血源短缺日渐严峻血源短缺日渐严峻血源不足血源不足美国几乎每个城市都发生或正经历美国几乎每个城市都发生或正经历我国也发生供血不足我国也发生供血不足主要原因主要原因合格献血者减少合格献血者减少血液需求增加血液需求增加捐血筛查更严格捐血筛查更严格1980年代：美国人英国生活年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者个月者不得作为捐血者疯牛病后：去欧洲疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者周者不能作为捐血者结果：供血减少结果：供血减少5.5后果：后果：外科手术推迟外科手术推迟医院资源医院资源(人力、物力人力、物力)浪费浪费I-2 输血费用日益高长输血费用日益高长I-2 输血成本争论输血成本争论基本费用：基本费用：$285/单位单位(采集、处理、储存、分发和输用采集、处理、储存、分发和输用)血液检测血液检测(核酸技术核酸技术)：筛查筛查HIV、肝炎等，每项增加、肝炎等，每项增加$5080/单位单位血液处理：血液处理：去白细胞（去白细胞（$50/单位）单位）结果：结果：2010年的输血费：年的输血费：$500/单位单位将输血风险计入成本将输血风险计入成本每单位血成本将超过每单位血成本将超过$1500I-3理性思考输血的作用理性思考输血的作用美国美国FDA和和 ICC管制的输血一直未能测试认可管制的输血一直未能测试认可因为未能阐明：因为未能阐明：输血到底有多大作用输血到底有多大作用?循证医学至今仍未能说清楚循证医学至今仍未能说清楚怎样输血才合理怎样输血才合理?某些输血并未显示改善预后某些输血并未显示改善预后某些不输血可获同样甚至更好的预后某些不输血可获同样甚至更好的预后某些输血还导致病人早期死亡某些输血还导致病人早期死亡I-4输血研究与困惑输血研究与困惑指南的困惑：许多国家都以指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征作为输血指征Hb临界值约临界值约34.5 g/dl25-27(Jehovahs Witness)但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？I-4-1 输血输血临床对比试验临床对比试验800例重症例重症:限制性：限制性：Hb低于低于7 g/dl输血输血非限制性：低于非限制性：低于910 g/dl输血输血结果：并发证、住院天数等预后未见差异结果：并发证、住院天数等预后未见差异300例心脏：例心脏：限制输血组多器官衰竭较低限制输血组多器官衰竭较低其它预后指标无不同其它预后指标无不同meta分析分析30,31也得到相似结果也得到相似结果初步结论：初步结论：非限制性输血并未带来更好的临床预后非限制性输血并未带来更好的临床预后I-4-2库血氧供作用的疑问库血氧供作用的疑问33-36库存红细胞问题多：库存红细胞问题多：细胞内和细胞膜物质丢失细胞内和细胞膜物质丢失细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质不能正常摄取和释放氧气不能正常摄取和释放氧气甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38初步结论初步结论库血输入早期不能使体内氧供增加库血输入早期不能使体内氧供增加新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按）编者按）I-5 输血对机体的不良作用输血对机体的不良作用早期：免疫导致溶血早期：免疫导致溶血后来：传播疾病后来：传播疾病现在：传播疾病免疫性疾病现在：传播疾病免疫性疾病感染和肿瘤复发感染和肿瘤复发肺损伤肺损伤免疫性疾病免疫性疾病I-6输血传播疾病问题输血传播疾病问题当今发达国家普遍当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低筛查，残留风险和传播非常低亚非地区依然严峻亚非地区依然严峻残留风险残留风险HIVHBVHCV欧洲欧洲北美北美亚洲亚洲非洲非洲1/8001/800万万1/1801/180万万1/100001/100001/10001/10001/1001/100万万1/221/22万万1/33001/3300万万1/1601/160万万I-6-1主要输血传播疾病主要输血传播疾病1HIV：有：有HIV-1和和HIV-2两种亚型两种亚型2肝炎病毒：现知有种，明确的有种肝炎病毒：现知有种，明确的有种3WNV：2002年美国年美国3300例感染，其中例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎例脑炎和脑膜炎4HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病：神经系统及淋巴肿大或白血病5微病毒微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症6疱疹病毒：疱疹病毒：6型和型和7型婴儿疹热；型婴儿疹热；8型型Kaposi肉瘤辅助病毒肉瘤辅助病毒7CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥8EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高9TTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒10SEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎11.Prions(CJD)：致神经变性，：致神经变性，02年英国年英国130例，法、意少量病例例，法、意少量病例I-7 小小 结结血源紧张和输血费用高长仍在继续血源紧张和输血费用高长仍在继续异体输血并发症与疾病传播风险依然存在异体输血并发症与疾病传播风险依然存在严把输血指征和输血指征个体化仍待努力严把输血指征和输血指征个体化仍待努力II、血液保护研究进展、血液保护研究进展II-1 对血液保护措施的理解对血液保护措施的理解 II-1-1 自体血储备自体血储备 结论结论有一定价值，但费用高、风险较大有一定价值，但费用高、风险较大性性/价比并不优价比并不优因此不十分提倡因此不十分提倡25-27 优点优点 缺点缺点避免输血传播疾病避免输血传播疾病避免红细胞同种免疫避免红细胞同种免疫增加供血量增加供血量为有同种抗体病人提供血液为有同种抗体病人提供血液避免某些输血不良反应避免某些输血不良反应有血液问题病人供血保障有血液问题病人供血保障不能减少细菌污染危险性不能减少细菌污染危险性不能减少不能减少ABO不相容错误不相容错误可能比异体血成本更高可能比异体血成本更高不输而浪费不输而浪费增加自体供血者不良意外增加自体供血者不良意外围术期贫血和增加输血可能围术期贫血和增加输血可能II-1-2 对促红素与铁剂对促红素与铁剂围术期促红素铁剂得到认可围术期促红素铁剂得到认可可使贫血病人可使贫血病人RBC容积扩增容积扩增50%对慢性疾病所致贫血有益对慢性疾病所致贫血有益类风湿类风湿II-1-3(1)急性等容血液稀释急性等容血液稀释（ANH）模型提示，模型提示，Hct降到降到20%才能有效减少失血才能有效减少失血29临床显示，临床显示，低度低度ANH(15%)节省节省100ml红细胞红细胞30,31中度中度ANH（目标（目标Hct28%)，失血失血2600ml，可减少，可减少RBC丢失丢失215ml(2)对对ANH的作用分析的作用分析成人成人Hct 0.4、血容量、血容量5L：手术失血手术失血3000ml，术后，术后Hct25，一般安全，一般安全ANH前前Hct为为0.40.45，允许失血允许失血2,5003,500 ml，术后，术后Hct在在0.28ANH降低降低CaO2但心功代偿和原先过剩氧供作保障但心功代偿和原先过剩氧供作保障CO有效代偿，有效代偿，0.250.30Hct与与0.3035的氧供相当的氧供相当ANH收集血室温储存，收集血室温储存，8h内回输凝血成分破坏少内回输凝血成分破坏少对凝血障碍或体外循环手术意义大对凝血障碍或体外循环手术意义大32ANH在前列腺、膝、髋置换应用在前列腺、膝、髋置换应用节血明显节血明显操作费、管理费和安全性等优于自血储备操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-35II-1-4(1)术中血液回收术中血液回收术中失血量大者有特殊价值术中失血量大者有特殊价值洗涤回收洗涤回收RBC质量高，与库血相近或更好质量高，与库血相近或更好恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌(2)术后血液回收术后血液回收引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后特点：特点：较稀释较稀释溶血和去纤维蛋白溶血和去纤维蛋白含有高浓度细胞因子含有高浓度细胞因子安全性有争议安全性有争议回输限量：回输限量：1400ml以内以内效益效益44-48：报道不一：报道不一2份提示有好处份提示有好处3份显示缺乏效益份显示缺乏效益(3)血液回收不良反应血液回收不良反应不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见40但报告但报告3例致死性空气栓塞（美国）例致死性空气栓塞（美国）可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用（我院资料）（我院资料）(4)血液回收的效益血液回收的效益成本成本:非洗涤式：相当于非洗涤式：相当于1单位血单位血洗涤式：相当于洗涤式：相当于2单位血单位血心、胸及矫形手术缺乏效益心、胸及矫形手术缺乏效益40,41与输库血费用相当与输库血费用相当效益体现在出血多的手术效益体现在出血多的手术主动脉瘤修复主动脉瘤修复二次关节置换二次关节置换肝移植等肝移植等II-2几类手术的血液保护实践几类手术的血液保护实践II-2-1(1)心脏手术心脏手术抑肽酶作用抑肽酶作用1975年年Nagaoka报告报告58例抑肽酶显著减少例抑肽酶显著减少CPB出血出血91987年美国年美国FDA认可减少认可减少CABG出血和输血出血和输血1995年多中心对比年多中心对比254例例使二次使二次CABG失血减少失血减少40%50%使输血病例数减少使输血病例数减少30%1998年，多中心研究年，多中心研究796例大剂量抑肽酶例大剂量抑肽酶11减少术后出血减少术后出血40%减少输血病例减少输血病例50%结论：结论：初次或再次初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血(2)抑肽酶费用与效益抑肽酶费用与效益数学模型结果：数学模型结果：初次初次CABG、全量或半量不明显增加总费用、全量或半量不明显增加总费用再次再次CABG，减少住院和远期实质费用，全量更具效益，减少住院和远期实质费用，全量更具效益全量虽然药费增加，但全量虽然药费增加，但可节省可节省$1,500其他费用其他费用减少脑卒中及较少围术期心梗减少脑卒中及较少围术期心梗也承认：也承认：模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响II-2-2(1)矫形外科的血液保护矫形外科的血液保护关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术以往输血病人约以往输血病人约30%类风湿者输血高达类风湿者输血高达69%术前贫血是输血率增加的原因之一术前贫血是输血率增加的原因之一(2)减少输血策略减少输血策略术前促红素，不主张自体血储备术前促红素，不主张自体血储备二次关节置换者采取二期手术二次关节置换者采取二期手术即一期去除假体即一期去除假体接受促红素治疗接受促红素治疗再行二期关节置换再行二期关节置换结果：使输血率从结果：使输血率从88降低到降低到44(3)抑肽酶作用抑肽酶作用Kasper（1998年）年）小剂量小剂量(20,000 KIU/kg)：未见有作用：未见有作用Langdown150万万KIU：无减少失血作用：无减少失血作用Janssens10,000 KIU/kg500,000 KIU/h减少失血减少失血26%和输血量和输血量47Murkin分试验组和对照组比较输血率分试验组和对照组比较输血率试验组输血率试验组输血率6对照组输血率对照组输血率15%结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血(4)(4)抑肽酶在抑肽酶在脊柱手术脊柱手术Rochette：可减少可减少50输血输血Urban：减少失血和输血减少失血和输血Lentschner对比对比72例后路腰椎手术例后路腰椎手术减少失血减少失血31%，p0.007减少输血量减少输血量55.8%p0.02(5)抑肽酶与恶性肿瘤手术抑肽酶与恶性肿瘤手术Amar(69例例)骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术抑肽酶抑肽酶200万万KIU后后50万万KIU/h输注输注未发现减少失血未发现减少失血Capdevila髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤抑肽酶抑肽酶100万万KIU50万万KIU/h减少术中失血减少术中失血56%(p 0.05)减少输血减少输血57%(p0.05)II-3-1肝移植血液保护肝移植血液保护抑肽酶在抑肽酶在肝移植中的作用肝移植中的作用抑肽酶作用抑肽酶作用1989年年Neuhaus首次报告减少失血首次报告减少失血35、输血、输血50但随后的研究阴性结果，效果难确定但随后的研究阴性结果，效果难确定Mayo Clinic的研究（的研究（66例）例）抑肽酶组：抑肽酶组：100万万25万万/h术中术中RBC用量减少用量减少2819951998，欧洲多中心研究肝移植，欧洲多中心研究肝移植137例例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EMSALT)负荷剂量负荷剂量万万KIU持续输注持续输注万万KIU/h 再灌注前再灌注前万万KIU失血失血(与对照与对照)输血量输血量(与对照与对照)血制品总量血制品总量(与对照与对照)常规量组常规量组大剂量组大剂量组对照组对照组200200010050010000-44%-60%-20%-37%-31%-40结果分析：结果分析：1.与对照组相比，两实验组失血和输血明显减少与对照组相比，两实验组失血和输血明显减少2.两试验组对比，失血和输血均无统计学差异两试验组对比，失血和输血均无统计学差异结论结论抑肽酶显著减少肝移植术中失血和输血抑肽酶显著减少肝移植术中失血和输血结结 语语1.异体输血存在，血源短缺和输血风险仍会存在异体输血存在，血源短缺和输血风险仍会存在2.上述存在，继续驱动血液保护实践上述存在，继续驱动血液保护实践3.推动血液保护需要理解：推动血液保护需要理解：术前自体血储备已不十分推荐；术前自体血储备已不十分推荐；促红素对术前贫血是有益的；促红素对术前贫血是有益的；等容血液稀释值得推荐等容血液稀释值得推荐术中血液回收对出血量大的手术非常有效；术中血液回收对出血量大的手术非常有效；抑肽酶用于心脏、矫形或肝移植，只要剂量足够，会有较好效果抑肽酶用于心脏、矫形或肝移植，只要剂量足够，会有较好效果