麻醉失误防范及麻醉安全课件

麻醉失麻醉失误防范及麻醉防范及麻醉安全安全2020/11/32经常保持微笑 2020/11/33对麻醉医生的要求对麻醉医生的要求F临床麻醉不能有失误临床麻醉不能有失误F病人安全、结果要好病人安全、结果要好F自己要求的标准要高自己要求的标准要高 麻醉药要恰到好处（特殊病人）麻醉药要恰到好处（特殊病人）输液也要恰到好处（特殊病人）输液也要恰到好处（特殊病人）2020/11/34案案 例例F女，女，24岁，宫外孕，失血性休克岁，宫外孕，失血性休克F在某县级医院接受止血手术死亡在某县级医院接受止血手术死亡F医患争论的焦点：麻醉方法？医患争论的焦点：麻醉方法？医方：所选医方：所选KTM静脉复合全麻静脉复合全麻 家属：当时选择麻醉为腰麻家属：当时选择麻醉为腰麻F当事麻醉士：当事麻醉士：“我忘记了！我忘记了！”2020/11/35你想过吗？你想过吗？F27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！F年轻女性剖腹产术后镇痛（年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！）截瘫！F69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！病人和家属的痛苦！病人和家属的痛苦！2020/11/36我国资料我国资料F国际公认急性入院患者不良国际公认急性入院患者不良 事件发生率事件发生率3.516.6%F2004年全国入院患者年全国入院患者4668万万F医疗不良事件医疗不良事件163775万例万例F可避免不良事件可避免不良事件65万万310万万2020/11/37Malpractice hot spots2020/11/38呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停56例例王迪芬，等王迪芬，等.2005年西部麻醉学论坛资料汇编年西部麻醉学论坛资料汇编 西安西安 2005：2832020/11/392020/11/310病人安全是麻醉永恒的主题病人安全是麻醉永恒的主题2020/11/311TopicsFF麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失误原因麻醉失误原因F麻醉失误防范麻醉失误防范2020/11/312法国卫生部全国麻醉重大并发症调查法国卫生部全国麻醉重大并发症调查l 198,103198,103例麻醉例麻醉(1982)(1982)l 有关并发症发生率有关并发症发生率1/23871/2387l 麻醉所致死亡率麻醉所致死亡率1/13,2071/13,207l 并发症常见：并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长手术时间冗长l 术后呼吸抑制（术后呼吸抑制（50508282）是麻醉死亡最主要的原因）是麻醉死亡最主要的原因l 呼吸抑制发生在呼吸抑制发生在OR,PACUOR,PACU死亡率死亡率2929；在病房；在病房70702020/11/313澳大利亚澳大利亚v麻醉死亡率麻醉死亡率60s、70s、80s和和90s分别分别为为15,500、110,000、126,000和和1/40,000(Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)v麻醉死亡中，麻醉死亡中，20属低危病人属低危病人 药物逾量、准备不足药物逾量、准备不足 选择错误、救治不力选择错误、救治不力2020/11/314麻醉死亡率麻醉死亡率F英英 国国 1987年年 1/10,000F日日 本本 1999年年 0.43/10,000F加拿大加拿大 2001年年 0.6/10,0002020/11/315麻醉死亡率麻醉死亡率F美国美国 1980年年 2/10,000F美国美国 1999年年 1/200,000F美国美国 2002年年 1/13,000Lagasse RS.Anesthesiology 2002;97:1609-17.2020/11/316美国美国(Lagasse)FNew York 郊区教学医院郊区教学医院(92-94)37,924例麻醉例麻醉 围术期死亡率围术期死亡率1:332 麻醉死亡率麻醉死亡率1:12,641(0.79/万万)FNew York市区教学医院市区教学医院(95-99)146,548例麻醉例麻醉 围术期死亡率围术期死亡率1:632 麻醉死亡率麻醉死亡率1:13,322(0.75/万万)2020/11/317中国：无全国性麻醉意外调查v沈阳医大沈阳医大24年年82,406例麻醉例麻醉v术中停搏术中停搏52例例(0.6%)v颅脑、心胸和腹部手术占颅脑、心胸和腹部手术占732020/11/318l武汉几所医院武汉几所医院405,604例麻醉例麻醉l死亡死亡159例，例，0.4%l普外普外41.5%，小儿，小儿18.2%，胸外，胸外15.7%l全麻死亡全麻死亡1(103/97002)，硬膜外，硬膜外0.47%(36/761960，骶管，骶管0(0/3,364)l呼吸道原因呼吸道原因47.2%，休克，休克39%，输血，输血8.8%l手术开始前死亡占手术开始前死亡占10.7 术中术中56%，术后，术后 33.3%2020/11/319津巴布韦津巴布韦F34,533例麻醉例麻醉(1992)F围术期死亡率围术期死亡率1:388F麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率1:388(25.77/万万)McKenzie A.S Afr Med J 1996;86(4):338-422020/11/320TopicsF麻醉的死亡率麻醉的死亡率FF麻醉失误原因麻醉失误原因F麻醉失误防范麻醉失误防范2020/11/3212020/11/3222020/11/323Intraoperative factors found to affect mortalityFactorOdds ratioPAvailability of anesthesiologist0.4550.01No change of anesthesiologists0.4440.05Full time anesthetic nurse0.4080.01Two people at emergence0.6870.05Reversal of muscle relaxants0.10116岁岁 91%F非急诊手术非急诊手术 75%FASA I或或II 69%F全身麻醉全身麻醉 67%F女性病人女性病人 59%-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 1752020/11/32646%由于下列系统问题引起：由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统）呼吸系统 24%（2）仪器设备相关）仪器设备相关 10%（3）心血管系统）心血管系统 11%-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 1752020/11/327F呼吸系统相关原因的意外最多见呼吸系统相关原因的意外最多见F且后果严重：且后果严重：85%死亡或脑损害死亡或脑损害F高赔偿：平均高赔偿：平均US$200,000F72%病人可预防病人可预防(SpO2+PETCO2)F原因：通气不足原因：通气不足(38%)、ET误入食道误入食道 (18%)和困难气道和困难气道(17%)-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 1752020/11/328男，男，5岁，面部肿瘤岁，面部肿瘤2020/11/329神经损伤神经损伤F至至1999年，年，610例例F占纠纷占纠纷15%（1990）和）和16%（1999）F主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经 -Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 1752020/11/330术后失明（非眼科手术）术后失明（非眼科手术）F罕见（罕见（1%)，后果严重，后果严重F潜在原因：中心视网膜动脉阻塞潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中、中心视网膜静脉阻塞心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损、前视神经缺血损害害(AION)、后视神经缺血损害、后视神经缺血损害(PION)、脑皮、脑皮层视觉通路损害等层视觉通路损害等 -Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 1752020/11/331术后失明（非眼科手术）术后失明（非眼科手术）34例分析：例分析：PION：55%平均年龄：平均年龄：54岁岁 AION：26%体外循环：体外循环：23%俯卧脊柱手术：俯卧脊柱手术：59%术前因素：抽烟术前因素：抽烟(55%)、肥胖、肥胖(52%)高血压高血压(44%)、动脉硬化、动脉硬化(41%)术中因素：长时间手术术中因素：长时间手术(平均平均9h)、失血、失血(平均平均2h)控制性降压控制性降压(25%)2020/11/332儿科麻醉风险儿科麻醉风险F美国美国1,089,200小儿麻醉小儿麻醉F150例心跳骤停发生率例心跳骤停发生率1.4/10,000F主要特点主要特点:心血管诱因上升心血管诱因上升(32%vs 13%)婴幼儿麻醉风险在增大婴幼儿麻醉风险在增大 注意约注意约1/3小儿术前健康小儿术前健康 -Morray JP et al.Anesthesiology,2000;93:6-142020/11/333小儿术中心跳骤停的主要原因小儿术中心跳骤停的主要原因F心脏疾病（术前未诊断）心脏疾病（术前未诊断）F困难气道困难气道F血容量不足血容量不足F吸入麻醉剂（氟烷）吸入麻醉剂（氟烷）F琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱F局麻药误注血管内局麻药误注血管内F过敏反应过敏反应 Mason LJ.Pitfalls and problems in pediatric anesthesia,2001 ASA Refresher Course Lectures 2452020/11/334麻醉失误的原因麻醉失误的原因(1)麻醉准备不充分麻醉准备不充分 条件不具备：条件不具备：臂丛臂丛 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 臂丛臂丛 局麻药中毒局麻药中毒 无抢救麻醉机！无抢救麻醉机！2020/11/335麻醉失误的原因麻醉失误的原因(2)麻醉选择不当麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善并存重要脏器功能未改善 婴幼儿呼吸系统感染未控制婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚休克病人应用丙泊酚 人员选择不当人员选择不当:水平低者负责危重病麻醉水平低者负责危重病麻醉2020/11/336麻醉失误的原因麻醉失误的原因(3)麻醉操作失误麻醉操作失误 气管插管误入食道或一侧支气管气管插管误入食道或一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 局麻药注入血管中毒局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻臂丛阻滞致全脊麻 操作损伤：牙齿、脊神经操作损伤：牙齿、脊神经2020/11/337麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（4）麻醉管理不当麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压未及时处理低血压/心率慢心率慢 未严密监测病人未严密监测病人 过分依赖监测仪过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当术后拔管时机不当(高年资高年资）2020/11/338麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（5 5）人为原因人为原因v责任心不强责任心不强v专业知识欠专业知识欠v性格的缺陷性格的缺陷2020/11/339麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（6）责任心不强责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关钠石灰开关/钠石灰罐无钠石灰钠石灰罐无钠石灰用药错误：用药错误：司可林司可林/氟杜、氟杜、付肾付肾/麻黄碱、麻黄碱、酒精酒精/糖盐水、糖盐水、普鲁卡因复合液普鲁卡因复合液/5GS抽烟抽烟/上厕所上厕所/吃饭吃饭气体连接错误气体连接错误2020/11/340麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7）专业知识欠缺专业知识欠缺 “艺高人胆大艺高人胆大”、“无知更胆大无知更胆大”v 硬外穿刺：勇敢往前进硬外穿刺：勇敢往前进v 硬外联合腰麻：硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺间隙以上穿刺!v 汉肌松，不给呼吸支持汉肌松，不给呼吸支持v 硬外肌松不佳，琥珀胆碱硬外肌松不佳，琥珀胆碱v 危重病人：照样硬外常规危重病人：照样硬外常规2020/11/341麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（8）专业知识欠缺专业知识欠缺n 知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题n What is 巴米尔？巴米尔？n 阿斯匹林硬外前应停多久？（阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常）正常）n SPO2 下降的原因？（贫血！）下降的原因？（贫血！）n 维持血压的目的是什么？（维持血压的目的是什么？（Balance)2020/11/342麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（9）性格的缺陷性格的缺陷v 要有自信心要有自信心v 过分自信不应该过分自信不应该v 自己跟自己过意不去自己跟自己过意不去2020/11/343具体实例（具体实例（1 1）a.90kg男性，男性，T9硬外穿刺损伤神经根硬外穿刺损伤神经根 b.男，男，27岁，硬外气肿致截瘫岁，硬外气肿致截瘫 c.硬外硬外导管断入硬膜外腔导管断入硬膜外腔(10cm)d.硬外穿刺致硬外血肿（硬外穿刺致硬外血肿（32岁女性）岁女性）2020/11/344具体实例（具体实例（2 2）拔管过早拔管过早 呼吸道不畅呼吸道不畅 缺缺O2，心脏停搏，心脏停搏2020/11/345具体实例（具体实例（3 3）F女，女，33岁，无痛人流岁，无痛人流F丙泊酚丙泊酚(Propofol)麻醉麻醉F本次无麻醉医生在场本次无麻醉医生在场F结果病人呼吸抑制死亡结果病人呼吸抑制死亡只有小手术只有小手术,没有小麻醉没有小麻醉2020/11/346具体实例（具体实例（4 4）硬膜外麻醉硬膜外麻醉2Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜氟杜1/21/2呼吸停止呼吸停止2020/11/347TopicsF麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失误原因麻醉失误原因FF麻醉失误防范麻醉失误防范2020/11/348失误的防范失误的防范v 提高安全意识提高安全意识v 执行规章制度执行规章制度v 熟悉设备性能熟悉设备性能v 提高自身素质提高自身素质v 养成良好思维养成良好思维2020/11/349防范措施（防范措施（1 1）提高安全意识提高安全意识v 病人安全是首位病人安全是首位v 手术有大小手术有大小/麻醉无大小麻醉无大小v 麻痹是安全的大敌麻痹是安全的大敌v 重视人员基本素质重视人员基本素质2020/11/350防范措施（防范措施（2 2）严格执行规章制度严格执行规章制度术前防视术前防视/术前讨论术前讨论严格掌握适应证严格掌握适应证严格按操作常规严格按操作常规要准备麻醉机要准备麻醉机查对和交接查对和交接术后随防术后随防2020/11/351防范措施（防范措施（3 3）掌握设备性能掌握设备性能麻醉机：麻醉机：Penlon：紧闭时呼气末正压紧闭时呼气末正压/气体流量气体流量 Drager：贮气囊，要有气贮气囊，要有气监测仪：监测仪：#项目越多越有保障项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各项指标的含义各项指标的含义#局限性局限性 步枪与导弹步枪与导弹2020/11/3522020/11/353上海市上海市F血压血压F心电图心电图FSPO2FETCO22020/11/354防范措施（防范措施（4 4）提高自身素质提高自身素质v人是最主要的人是最主要的v有准备的头脑有准备的头脑v保持清醒头脑保持清醒头脑v有聪明的头脑有聪明的头脑2020/11/355加强人才培养加强人才培养F科室工作关键靠人才科室工作关键靠人才F人才是培养出来的！人才是培养出来的！F要给培养和学习机会要给培养和学习机会F要注意分层次培养！要注意分层次培养！2020/11/356要有目标和追求 2020/11/357防范措施（防范措施（5 5）加强学习、培养良好思维加强学习、培养良好思维v学习使人思考学习使人思考/谦虚谦虚/进步进步v一定注意理论联系实际一定注意理论联系实际v抓主要矛盾和关键问题抓主要矛盾和关键问题v综合分析，作正确决定综合分析，作正确决定2020/11/358西京医院有定期培训制度西京医院有定期培训制度病例讨论：每周三下午病例讨论：每周三下午5PM专题讲座：每周四下午专题讲座：每周四下午5PM读书报告：每周二下午读书报告：每周二下午5:30只有学习才能知道自己的不足只有学习才能知道自己的不足2020/11/3592020/11/360临床思维的培养临床思维的培养F出现问题先考虑最常见的原因出现问题先考虑最常见的原因F要掌握麻醉中各种危象的处理要掌握麻醉中各种危象的处理F学会认输、学会看、学会思考学会认输、学会看、学会思考F多掌握各种技术、尝试新药物多掌握各种技术、尝试新药物2020/11/361穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关 系。临床有病人发生。系。临床有病人发生。2脑水肿、脑实质广泛出血脑水肿、脑实质广泛出血 脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血 管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散 在出血点，颅内高压。（在出血点，颅内高压。（40岁女性，子岁女性，子 宫切除术。开颅减压）宫切除术。开颅减压）2020/11/362防范措施防范措施F术前认真准备：术前认真准备：计划及设备计划及设备F术中严密监测：术中严密监测：生命体征生命体征F出现问题出现问题及时正确及时正确的处理的处理2020/11/363两个两个两个两个“马大哈马大哈马大哈马大哈”理论理论理论理论:主任不能将主任不能将主任不能将主任不能将“马大哈马大哈马大哈马大哈”排在一起排在一起排在一起排在一起,容易出问题容易出问题容易出问题容易出问题2020/11/364麻醉质控麻醉质控F写写应作的应作的F作作所写的所写的F记记所作的所作的2020/11/365F一起重大的飞行安全事故背后有一起重大的飞行安全事故背后有29起事故起事故征兆，每个征兆背后有征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。起事故苗头。海恩法则海恩法则F行医如临深渊、如履薄冰行医如临深渊、如履薄冰 张孝骞张孝骞F盖明者远见于未萌盖明者远见于未萌,而知者避危于无形而知者避危于无形,祸固祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。司马相如上书谏猎司马相如上书谏猎2020/11/366结结 语语v手术有大小，麻醉无大小手术有大小，麻醉无大小v安全是麻醉永恒的主题安全是麻醉永恒的主题v记住记住:犯一个错误对我们可能只是众犯一个错误对我们可能只是众 多的多的1次，但对病人则是全部次，但对病人则是全部!2020/11/367谢谢观赏！2020/11/568