麻醉前访视评估与准备培训课件

麻醉前麻醉前访视评估与准估与准备麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理基础理论论、临床知识临床知识和技术技术以消除消除病人手术疼痛疼痛，保证保证病人安全安全，为手术创造良好条件为手术创造良好条件的一门科学。关于麻醉关于麻醉关于麻醉关于麻醉1 1、外科医生治病，麻醉医生、外科医生治病，麻醉医生、外科医生治病，麻醉医生、外科医生治病，麻醉医生保命保命保命保命。2 2、手术有大小，、手术有大小，、手术有大小，、手术有大小，麻醉无难易麻醉无难易麻醉无难易麻醉无难易。2麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备外科学外科学 -里程碑里程碑3麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备记住几个基本概念病人承受能力手术复杂性麻醉危险性4麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备1、病病人人方方面面的的风风险险因因素素包包括括病病情情的的严严重重性性以以及及病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，有有人人认认为为预预测测术术后后发发病病率率、死死亡亡率率的的危危险险因因素素一一般般按按序序为为：ASA分分级级3；心心衰衰；心心脏脏危危险险因因素素计计分分高高；有肺疾患；有肺疾患；X线肯定肺有异常；线肯定肺有异常；心电图异常。心电图异常。5麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备如如病病人人系系老老年年人人，其其围围术术期期危危险险因因素素包包括括：并并存存三三种种以以上上疾疾病病，ASA3级级以以上上或或急急症症，6个个月月内内有有心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中史史、手手术术时时间间长长（2h），失血量预升超过），失血量预升超过1000ml。高高龄龄是是术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍碍的的突突出出危危险险因因素素，术术前前并并存存脑脑血血管管疾疾病病是是发发生生认认知知功功能能障障碍碍的危险因素。的危险因素。6麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备2、手手术术方方面面的的风风险险因因素素（主主要要是是手手术术的的复复杂杂性性和和创创伤伤程程度度）包包括括：生生命命重重要要器器官官的的手手术术、急急症症手手术术、估估计计失失血血量量大大的的手手术术、对对生生理理功功能能干干扰扰剧剧烈烈的的手手术术、新新开开展展的的复复杂杂手手术术（或或术术者者对对之之不不熟熟悉悉、技技术术上上不不熟熟练练的的手术）、临时改变术式等。手术）、临时改变术式等。7麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备3、麻麻醉醉方方面面的的风风险险因因素素（除除麻麻醉醉药药的的治治疗疗系系数数仅仅34，说说明明应应用用麻麻醉醉药药即即具具有有高高风风险险外外）包包括括：麻麻醉醉前前评评估估失失误误、临临时时改改变变麻麻醉醉方方式式、急急症症手手术术的的麻麻醉醉、麻麻醉醉者者缺缺乏乏相相应应的的经经验验和和技技术术水水平平。缺缺乏乏必必须须的的设设备备运运转转和和药药品品供应等的可靠保障。供应等的可靠保障。8麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内“船长船长”的位置由外科医生的位置由外科医生交给交给麻醉医生麻醉医生9麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉前准备的目的和任务麻醉前准备的目的和任务麻麻醉醉前前准准备备的的质质量量如如何何决决定定着着麻麻醉醉和和手手术术的的结结果是否满意。果是否满意。良良好好的的麻麻醉醉前前或或术术前前准准备备需需麻麻醉醉医医师师与与手手术术医医师通力合作来完成。师通力合作来完成。10麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉前准备的目的：麻醉前准备的目的：使使病病人人在在体体格格和和精精神神两两方方面面均均处处于于可可能能达达到到的的最最佳佳状状态态，以以增增强强病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，提提高高病病人人在在麻麻醉醉中中的的安安全全性性，避避免免麻麻醉醉意意外外或或不不良良事事件件的的发发生生，减减少少麻麻醉醉后的并发症。后的并发症。11麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉前准备的任务：麻醉前准备的任务：1、首首要要任任务务是是做做好好病病人人体体格格和和精精神神方方面的准备，给予恰当的评估；面的准备，给予恰当的评估；2、给予病人恰当的麻醉前用药；、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做做好好麻麻醉醉用用具具、设设备备、监监测测仪仪器器和和药品（包括急救药品）等的准备。药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是大一样的。有充分准备与准备欠妥是大一样的。12麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉前访视流程外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式术前一天访视病人术前一天访视病人,要求病人在病房要求病人在病房 复习病历复习病历 并存内科疾病并存内科疾病 各项检查、化验各项检查、化验 询问病史、询问病史、体格检查体格检查 风险判断风险判断麻醉前访视与检查13麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备术前完成必要的检查：术前完成必要的检查：血、尿、便常规血、尿、便常规出、凝血时间出、凝血时间大生化（肝、肾功能）大生化（肝、肾功能）心电图心电图肝炎八项、肝炎八项、HIVHIV全麻病人应拍胸片全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：动脉血气、肺功能、心功能、动脉血气、肺功能、心功能、必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊麻醉前访视与检查14麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备 ASAASA病情分级病情分级级无全身疾病级有轻度全身疾病级严重全身疾病，活动受限但能代偿级不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁级濒死病人，不管是否做手术都超不过24h急诊加“E”15麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备急急性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，除除急急症症外外，一一般般在在感感染染得得到到充充分控制后分控制后12周后施行择期性手术。周后施行择期性手术。慢慢性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，术术前前应应尽尽可可能能使使感感染染得得到到控控制制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管气气道道高高反反应应性性病病人人，使使用用解解除除支支气气管管痉痉挛挛的的药药物物，选选择合适的麻醉方法和药物。择合适的麻醉方法和药物。术前戒烟4周以上。术前评估呼吸系呼吸系统统16麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备对对慢慢阻阻肺肺病病人人术术前前应应控控制制呼呼吸吸道道感感染染，清清除除气气道道分分泌泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对对已已发发展展为为肺肺心心病病者者，应应注注意意降降低低肺肺动动脉脉压压，维维护心功能。护心功能。对对评评估估可可能能为为困困难难气气道道（difficultairway）的的病病人人，要作好处理困难气道的充分准备。要作好处理困难气道的充分准备。术前评估呼吸系呼吸系统统17麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备对对肺肺功功能能较较差差（如如肺肺活活量量低低于于预预计计值值的的60%，通通气气储储量量百百分分比比70%，FEV1.0/FVC%60%或或50%，FVC15ml/kg、MVV50%，屏屏气气试试验验 20秒秒，PaO2 60mmHg，PaCO245mmHg），估估计计术术后后可可能能发发生生呼呼吸吸功功能能不不全全或或并并发发症症发发生生率率高高的的病病人人，应应对对围围术术期期的的呼呼吸吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。管理作好充分准备，并与术者取得共识。术前评估呼吸系呼吸系统统18麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备临临床床多多见见者者为为后后天天性性心心脏脏病病病病人人行行非非心心脏脏手手术术，主主要要的的危危险险因因素素包包括括：充充血血性性心心衰衰；不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛；陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死（6个个月月）；高血压；高血压；心律失常；心律失常；曾接受过心脏手术。曾接受过心脏手术。次次要要危危险险因因素素包包括括：糖糖尿尿病病；吸吸烟烟；高高脂血症；脂血症；肥胖；肥胖；高龄。高龄。术前评估心血管系心血管系统统19麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备心律失常心律失常房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。术前评估心血管系心血管系统统20麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备心律失常心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次次/分左右；分左右；度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需，术前需做好心脏起搏器准备；做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；醉危险性；安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间功能，安装时间术前评估心血管系心血管系统统21麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备根根据据运运动动耐耐量量程程度度的的心心功功能能分分级级及及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。危险因素计分可供作术前准备的依据。应应根根据据病病人人的的具具体体情情况况进进行行麻麻醉醉前前准准备备，最最关关键键的的是是要要改改善善心心功功能能，适适当当控控制制心心律律失失常常，对对某某些些病病人人要要作作好好电电复复律律和和电电除除颤颤的的准准备备，有有些些病病人人则则需需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对对前前述述次次要要危危险险因因素素亦亦应应在在术术前前尽尽可可能能使使其其得得到控制或调整至可能的最佳状态。到控制或调整至可能的最佳状态。术前评估心血管系心血管系统统22麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备高血压高血压对对其其病病期期、发发展展情情况况、高高血血压压程程度度，有有无无脏脏器器受受累累及及其其严严重重程程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对对需需药药物物治治疗疗的的高高血血压压病病人人术术前前均均应应将将血血压压控控制制在在适适当当水水平平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。术前评估心血管系心血管系统统23麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备关于降压目标，以下可供参考：关于降压目标，以下可供参考：WHO：中中 青青 年年 130/85mmHg，老老 年年 人人 140/90mmHg，糖尿病合并高血压，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。以下。英国高血压治疗指南（英国高血压治疗指南（1999年）：年）：收缩压收缩压140mmHg，舒张压，舒张压85mmHg最低可接受水平为收缩压最低可接受水平为收缩压150mmHg舒张压舒张压90mmHg术前评估心血管系心血管系统统24麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备其他心血管问题心梗30天后为最高危期；不稳定心绞痛近期有发作，ECG显示心肌缺血，麻醉风险大，围术期心梗发生率26%；心脏明显扩大或心胸比值0.7为高危；近期（2月内）有充血性心衰的病人不宜行择期。术前评估心血管系心血管系统统25麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备手手术术比比麻麻醉醉对对肝肝、肾肾功功能能的的影影响响更更大大，一一般般情情况况下下，肝肝功功能能异异常常虽虽增增加加麻麻醉醉难难度度，要要求求麻麻醉醉前前加加强强对对肝肝功功能能的的维维护护和和改改善善，但但尚尚不不致致使使麻麻醉醉和和手手术术成成为禁忌。为禁忌。重重度度肝肝功功能能不不全全者者则则危危险险性性极极高高，不不宜宜行行任任何何择择期期性性手手术术，肝肝病病急急性性期期除除急急症症外外禁禁忌忌手手术术，此此类类病病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。术前评估肝肝脏脏26麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备凡凡有有肝肝实实质质病病变变、黄黄疸疸的的病病例例，术术中中、术术后后都都有有可可能能出出现现凝凝血血机机制制障障碍碍，可可发发生生DIC或或原原发发性性纤纤溶溶。阻阻塞塞性性黄黄疸疸病病人人还还可可影影响响肠肠道道屏屏障障功功能能，应应加加强强术术前前准准备备和和围围术期处理。术期处理。黄黄疸疸病病人人迷迷走走神神经经张张力力增增强强，应应注注意意预预防防胆胆心心反反射射。黄黄疸疸病病人人术术后后也也较较易易出出现现急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，应应采采取取适适当当的预防措施的预防措施。术前评估肝肝脏脏27麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备肝肝功功能能不不全全时时对对药药物物的的降降解解或或消消除除速速率率减减慢慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平低低下下时时，药药物物的的活活性性部部分分增增多多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。术前评估肝肝脏脏28麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括：术术前前肾肾功功能能储储备备降降低低（如如并并存存糖糖尿尿病病、高高血血压压、肝肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）手手术术的的相相关关因因素素（如如需需夹夹闭闭主主动动脉脉的的手手术术、体体外外循循环、长时间手术、大量失血等）。环、长时间手术、大量失血等）。麻麻醉醉手手术术中中的的肾肾损损害害因因素素（如如低低血血压压、肾肾血血管管收收缩缩药的较长时间应用等）药的较长时间应用等）应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。术前评估肾脏肾脏29麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备对对慢慢性性肾肾病病病病人人应应对对其其并并存存疾疾病病予予以以适适当当治治疗疗，根根据据目目前前对对肾肾病病治治疗疗情情况况、其其体体液液情情况况、血血浆浆蛋蛋白白状状态态予予以以调调整整或或纠纠正正、术术中中宜宜保保持持适适当尿量。当尿量。对对慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭和和急急性性肾肾病病病病人人原原则则上上忌忌施施择择期期手手术术，如如配配合合进进行行血血液液净净化化措措施施（如如血血液液透透析析）则则慢慢性性肾肾衰衰可可不不再再成成为为择择期期手手术术的的禁禁忌。忌。术前评估肾脏肾脏30麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备对对肾肾功功能能低低下下、衰衰竭竭或或无无尿尿的的病病人人，麻麻醉醉药药、镇镇痛痛药药、镇镇静静安安定定药药以以及及肌肌松松药药的的种种类类、剂量都需认真考虑。剂量都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对对无无尿尿者者应应分分析析原原因因，避避免免造造成成医医源源性性肾肾衰。衰。术前评估肾脏肾脏31麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备疾疾病病繁繁多多，麻麻醉醉前前准准备备应应根根据据其其病病理理生生理理学学特特点点而有所侧重而有所侧重甲甲状状腺腺疾疾患患、糖糖尿尿病病、胰胰岛岛素素瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质醇醇增增多多症症、肾肾上上腺腺嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术妇女月经期间不宜于此时行择期手术。术前评估内分泌内分泌32麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。可能性衡量清楚，并筹划必要措施。2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次次/分以下、分以下、基础代谢率基础代谢率+20%以下，便可手术。以下，便可手术。3.糖尿病病人麻醉和手术。在麻醉时的困难，并非由于高血糖尿病病人麻醉和手术。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至不必使血糖降至“正常正常”水平，而应稍高于此水平。一般空水平，而应稍高于此水平。一般空腹腹10mmol/L,尿糖阴性或（尿糖阴性或（+），尿酮体阴性。围术期应控），尿酮体阴性。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。术前评估内分泌内分泌33麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性肿瘤功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。改善周身状况以待手术。5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低起血液中肾上腺皮质激素降低,难以承担手术难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治时的应激反应。故术前及术中应加以防治术前评估内分泌内分泌34麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备应应着着重重了了解解异异常常出出血血的的情情况况，凝凝血血机机制制检检查查的的结结果果，引引起起出出血血的的原原因因（先先天天性性或或后后天天性性），以以便便在在麻麻醉醉前前准准备备中中给给予予相相应应的的病病因治疗与全身支持疗法。因治疗与全身支持疗法。外外科科较较常常遇遇到到的的血血液液异异常常有有：血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、肝肝功功能能不不佳佳或维生素或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。应注意病人是否在用抗凝药物应注意病人是否在用抗凝药物。术前评估血液血液36麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备对对急急症症手手术术病病人人应应注注意意“饱饱胃胃”问问题题，应应采采取取措措施施避避免免发发生生误误吸吸以以保保证证呼呼吸吸道道通通畅畅和和防防止止严严重重肺肺部部并发症。并发症。对对有有营营养养不不良良和和（或或）水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡失失调者应判断需否进一步处理。调者应判断需否进一步处理。对对正正在在行行完完全全胃胃肠肠外外营营养养者者（TPN）术术前前应应中中断断TPN治疗（治疗（2448小时内逐步减少葡萄糖用量）。小时内逐步减少葡萄糖用量）。术前评估胃胃肠肠道道37麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡有异常者应予纠正。有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应认真分析病情，结合病因治疗。应应注注意意电电解解质质与与电电解解质质以以及及电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。术前评估内内环环境境38麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备（1）对对于于抗抗高高血血压压药药、抗抗心心绞绞痛痛药药（1-受受体体阻阻滞滞药药）、抗抗心心律律失失常常药药、洋洋地地黄黄类类、内内分分泌泌用用药药（如如胰胰岛岛素素）现现一一般般不不主主张张麻麻醉醉前前停药。停药。（2）某某些些抗抗抑抑郁郁药药和和抗抗凝凝药药则则需需术术前前停停药药，前前已已述述及及单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制药药和和三三环环类类抗抗抑抑郁郁药需停药药需停药23周。周。术前用前用药调整整39麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备低低分分子子量量肝肝素素，虽虽对对APTT无无影影响响，美美国国使使用用以以来来已发生已发生44例硬膜外血肿。例硬膜外血肿。肝肝素素类类药药物物停停药药约约5个个（45）半半衰衰期期全全部部从从体体内内排出。一般排出。一般24小时。小时。阿阿司司匹匹林林是是血血小小板板抑抑制制药药，其其作作用用不不可可逆逆。术术前前需需停停药药12周周（最最好好2周周，特特别别是是颅颅脑脑手手术术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。术前用前用药调整整40麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备华华法法林林（Warfarin）为为维维生生素素K抑抑制制药药，术术前前需需停停药药35日日，必必要要时时加加用用维维生生素素K，急急症症手手术术宜宜备备新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或（和和）凝凝血血酶酶原原复复合合物物（内内含含维维生生素素K依依赖赖性性凝凝血血因因子子、）酌酌情情输用，亦可加用维生素输用，亦可加用维生素K。银银杏杏属属（ginkgo）药药物物抑抑制制血血小小板板激激活活因因子子，术术前至少停药前至少停药36小时。小时。人人参参抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和凝凝血血级级联联（cascade），术前至少停药术前至少停药7日。日。术前用前用药调整整41麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备硬硬膜膜外外麻麻醉醉或或硬硬膜膜外外术术后后镇镇痛痛时时低低分分子子量量肝肝素素使使用用指南。指南。1、硬硬膜膜外外置置管管应应于于用用肝肝素素前前1小小时时以以上上（心心脏脏手手术术前前24小时）；小时）；2、硬膜外拔管应于停用肝素后、硬膜外拔管应于停用肝素后1012小时以上；小时以上；3、硬膜外拔管、硬膜外拔管2小时后，方可继续使用肝素；小时后，方可继续使用肝素；4、硬硬膜膜外外置置管管期期间间，建建议议低低分分子子量量肝肝素素由由2次次/日日改为每日改为每日1次。次。术前用前用药调整整42麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。（1）成成人人择择期期性性手手术术：麻麻醉醉前前12小小时时开开始始禁禁食食，在在4小小时时内内禁禁饮饮，如如末末餐餐进进食食为为脂脂肪肪含含量量很很低低的的食食物物，亦至少禁食亦至少禁食8小时，禁饮小时，禁饮2小时。小时。（2）严严重重创创伤伤病病人人、急急腹腹症症病病人人、产产妇妇：由由于于其胃排空延迟，应按其胃排空延迟，应按“饱胃饱胃”病人对待。病人对待。禁食禁禁食禁饮43麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备（3）小小儿儿：研研究究认认为为，术术前前2小小时时进进清清液液并并不不增增加误吸的危险，建议：加误吸的危险，建议：对对36个月者禁奶和固体食物个月者禁奶和固体食物6小时小时禁饮禁饮23小时。小时。36个月者禁食个月者禁食8小时小时禁饮禁饮23小时小时禁食禁禁食禁饮44麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备如体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。如体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。对对急急症症病病人人在在不不耽耽误误手手术术治治疗疗的的前前提提下下，亦应抓紧时间作较充分的准备。亦应抓紧时间作较充分的准备。其他准其他准备 45麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备精神方面的准精神方面的准备解解除除病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的恐恐惧惧、顾顾虑虑，增增强强病病人对战胜疾病的信心。人对战胜疾病的信心。病病人人对对麻麻醉醉医医师师的的信信任任将将比比任任何何镇镇静静药药都都有有效。效。46麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备麻醉知情同意麻醉知情同意书 麻醉医生是手麻醉医生是手术室的船室的船长 比内科医生熟悉外科手比内科医生熟悉外科手术时的的病理生理特点病理生理特点 熟悉麻醉熟悉麻醉药理的特殊性理的特殊性 有有权决定推决定推迟和停止手和停止手术47麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备希望不要在手希望不要在手术中出中出现这种种场面面48麻醉前访视评估与准备麻醉前访视评估与准备