麻醉前风险评估-ZLY-20课件

麻醉前麻醉前风险评估估-ZLY-20-ZLY-20o重症患者呈增加趋势重症患者呈增加趋势o麻醉无禁忌？麻醉无禁忌？2医患关系医患关系3Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,201145keyfactorsoAdvancedageoco-morbiddiseaseomajorandurgentsurgeryarethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.6临床上的具体问题？临界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行择期手术?病例:1.二尖瓣中度狭窄二尖瓣中度狭窄(1.2cm2)+中度肺高压中度肺高压 +左房大量血左房大量血 栓栓+快速房颤？快速房颤？2.主动脉瓣主动脉瓣/二尖瓣二尖瓣/三尖瓣大量反流三尖瓣大量反流3.冠脉冠脉CT显示三支病变显示三支病变,有时合并左主干狭窄有时合并左主干狭窄 7o做好术前评估及沟通工作尤为重要做好术前评估及沟通工作尤为重要及家属及外科医生及ICU医生的协调多科室的协作（安贞医院特色）（安贞医院特色）8麻醉前患者心脏风险评估麻醉前患者心脏风险评估 o心脏风险的总评价方法心脏风险的总评价方法oACC/AHA非心脏手术心脏风险评估非心脏手术心脏风险评估流程流程o冠心病冠心病/先心病先心病/瓣膜病瓣膜病/心律失常心律失常/高血压高血压9一一 麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估-总评价总评价 oAmerican Society of Anesthesia(ASA)1961.oNew York Heart Association(NYHA)Classification(常用）常用）1928oAmerican College of Cardiology and the American Heart Association(ACC/AHA）1996，updated in 2001 and again in 2007 and 200910麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估 oDukeactivitystatusindex（DASI）1989（AHAExerciseStandards）体能体能oEuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)199911 ASAASA病情分级及手术麻醉死亡率病情分级及手术麻醉死亡率分级分级 标标 准准 手术麻醉死亡率（）手术麻醉死亡率（）I 正常健康 0.1 有轻度系统性疾病 0.4 有严重系统性疾病，日常活动受限，1.82 尚未完全丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，7.8-23 且经常面临生命威胁 无论手术及否，生命难以维持24h的 9.4-50.7 濒死病人12NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:13NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification NYHA心功能分级及心功能检查之间关系心功能分级 EF CIL/(min.m2)0.55)2.5 0.50.4 约2.5 0.3 约2.0 0.2 约1.514NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏病协会目标评估目标评估oAHA对NYHA心功能分级的补充(根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级)A A级：无心血管病的客观证据级：无心血管病的客观证据B B级：有轻度心血管病的客观证据级：有轻度心血管病的客观证据C C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据D D级：有重度心血管病的客观证据级：有重度心血管病的客观证据15NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏病协会目标评估目标评估16杜克活动度状态指数和代谢当量杜克活动度状态指数和代谢当量-体能体能o心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量o询问病人的日常活动能力o优良（优良（7METS7METS以上）以上）中等（中等（4 4-7METS7METS）差（差（4 METS4 METS以下）以下）o体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,低体能预示着较差的手术预后 17MET-代谢当量o70kg40岁男性(安静状态)1MET1MET代表代表3.5ml/kg/min3.5ml/kg/min耗氧量耗氧量18EuropeanSCORE(European system for cardiac operative risk evaluation)EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家）6868个个术前危险因素 2929个个手术相关危险因素 8个欧洲国家-132个外科中心-20014例心血管手术 97个危险因素筛选出和死亡率相关1717个个高危因素 Nashef SAM,Roques F,Michel P,et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9 13.19EuropeanSCORE病人相关因素病人相关因素:年龄60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾患(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)既往心脏手术史(3分)血浆肌酐浓度200mol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前危急状态(3分)20EuropeanSCORE2.心脏相关因素心脏相关因素:需要药物干预的不稳定心绞痛(3分),左室功能不全(LVEF3050%)(1分)SPAP60mmHg(2分);LVEF30%（3分）21EuropeanSCORE3.手术相关因素:急诊手术(2分),CABG合并其他心脏手术(2分),胸主动脉手术(3分),心梗后室间隔穿孔(4分).提示行非心脏手术的危急情况提示行非心脏手术的危急情况22二 ACC/AHA guidelineEagle KA,Berger PB,Calkins H et al.ACC/AHA guideline.Circulation 2002;105(10):12571267.Update in 2007 and 2009 23非心脏手术病人术前心脏危险性评估非心脏手术病人术前心脏危险性评估o临床心脏风险因素临床心脏风险因素o手术危险分层手术危险分层o患者活动能量需求患者活动能量需求(METs)即体能即体能24心脏病患者非心脏外科风险分类心脏病患者非心脏外科风险分类风险分层（围术期心脏病风险）风险分层（围术期心脏病风险）手术类型手术类型高风险手术（风险大于高风险手术（风险大于5%）主动脉和其它主要血管手术，胸主动脉和其它主要血管手术，胸外科开胸手术，伴有大量失血和外科开胸手术，伴有大量失血和液体丢失的手术液体丢失的手术中风险手术（风险中风险手术（风险1%-5%）颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，胸、腹腔手术，大关节置换术，胸、腹腔手术，大关节置换术，前列腺手术前列腺手术低风险手术（风险低于低风险手术（风险低于1%）内腔镜手术，白内障手术，乳腺内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术手术，体表手术25 高危高危 中危中危 低危低危不稳定性冠脉综合征不稳定性冠脉综合征急性（急性（11周）周）稳定性心绞痛稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史高龄、高血压和卒中史或近期（或近期（1200200 mol/Lmol/L）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 ACC/AHA guideline26不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危取消延缓手术 进一步检查 进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术低危取消延缓手术 可能检查不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术27高风险因素为心脏疾病活动期心脏疾病活动期（心脏疾病活动期（2009年）年）心脏疾病心脏疾病心脏疾病的解释心脏疾病的解释不稳定性冠状动脉不稳定性冠状动脉综合征综合征急性（急性（7天）或近期（天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛严重心绞痛失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭心功能心功能级，心功能恶化，心力衰竭初发级，心功能恶化，心力衰竭初发严重心律失常严重心律失常重度房室传导阻滞（莫式重度房室传导阻滞（莫式度或度或度度AVB）及心脏）及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房颤、心室率超过室上性心律失常（房颤、心室率超过100次次/分）分）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重主动脉瓣狭窄（平均压大于严重主动脉瓣狭窄（平均压大于40mmHg,主动主动脉瓣口面积小于脉瓣口面积小于1.0cm2,有明显的症状），有明显的症状），有症状有症状的二尖瓣狭窄合并中的二尖瓣狭窄合并中-重度肺高压，快速房颤、心重度肺高压，快速房颤、心房大量血栓房大量血栓28注意：注意：o心脏疾病活动期显示了较为严重的四种心脏状况，此时择期非心脏手术应推迟，除非发生如动脉瘤破裂、急腹症等威胁生命的情况o心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。29实际工作中HOW？30当我们遇到问题时当我们遇到问题时o男性，70岁，可疑冠心病史o诊断为肺癌，行肺叶切除术o全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常o术毕处理n用新斯的明阿托品拮抗n约5分钟出现窦性心动过缓，约40bpm，血压正常n常规处理无效，立即异丙肾上腺素40、40、80gn室颤，立即CPR31治疗经过o复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常o6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现o心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA+stento病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？32 占院内死亡的占院内死亡的 15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3月手术再梗率为月手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%心梗是围术期死亡的主要原因心梗是围术期死亡的主要原因!33对可疑冠心病患者对可疑冠心病患者ECG监测下运动监测下运动试验心肌缺血的风险评估试验心肌缺血的风险评估-？风险水平风险水平缺血反应分级缺血反应分级高风险高风险轻度体力活动（小于轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于）、或心律低于100bpm或年龄预测值的或年龄预测值的70%即诱发心肌缺血；即诱发心肌缺血；ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV/无梗死导联无梗死导联ST段抬高大于段抬高大于0.1mV5个或超过个或超过5个导联不正常个导联不正常/运动后持续或超过运动后持续或超过3min心肌缺血反应心肌缺血反应典型的心绞痛典型的心绞痛/运动诱发收缩压降低超过运动诱发收缩压降低超过10mmHg中风险中风险中等程度运动（中等程度运动（4-6METs）或心律）或心律100-130bpm或达到年龄或达到年龄预测值的预测值的70%-85%诱发心肌缺血诱发心肌缺血/ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV运动后持续缺血反应运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常个导联异常低风险低风险无缺血反应或高强度运动（大于无缺血反应或高强度运动（大于7METs或心律大于或心律大于130bpm或大于年龄或大于年龄预测值的预测值的85%）才诱发心脏缺血反应）才诱发心脏缺血反应ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV/1-2个导联异常个导联异常34术前冠脉造影的术前冠脉造影的类适应证类适应证o无创心脏检查有中危、高危结果;o充分治疗措施无反应的心绞痛;o大部分不稳定心绞痛患者;o计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论35非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐Class（1）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄（证据水平（证据水平A）（2）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛3支病变，尤支病变，尤EF 风险进行手行手术/给给予治予治疗疗治治疗疗应该！应该！（SHOULD）Class IIa 利益利益 风险风险Additional studies with focused objectives needed进行手行手术/给给予治予治疗疗治治疗疗合理！合理！（IT IS REASONABLE）Class IIb 利益利益 风险Additional studies with broad objectives needed;Additional registry data would be helpful进行手行手术/给给予治予治疗疗治治疗疗可以考虑！（可以考虑！（MAY BE CONSIDERED）Class III 利益利益 风险No additional studies needed手手术术或治或治疗疗不应该不应该进进行行没有好处或有害！没有好处或有害！（SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL）shouldis recommendedis indicatedis useful/effective/beneficialis reasonablecan be useful/effective/beneficialis probably recommended or indicatedmay/might be consideredmay/might be reasonableusefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established is not recommendedis not indicatedshould notis not useful/effective/beneficialmay be harmfulApplying Classification of Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Recommendations and Level of Evidence o低风险手术低风险手术患者？-术前冠脉再通并不能使患者获益o高危非心脏手术？高危非心脏手术？-冠脉多支病变和严重心绞痛患者进行前先重建冠脉血管是有益的o左主干病变左主干病变被认为具有高风险，左主干病变患者更多考虑选择CABG38PTCA？支架时间？o择期择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行o无证据支持在无心肌缺血症状或稳定型心绞痛的患者采用预防性支架治疗（增加30天内死亡率）o药物涂层支架药物涂层支架如瑞帕霉素涂层支架至少3个月紫杉醇涂层支架至少6个月没有高风险出血的患者12个月（2002）o2007年指南推荐药物涂层支架放置后双重抗血小板治疗12个月39指南推荐术前指南推荐术前PCI患者行非心脏手患者行非心脏手术的管理流程术的管理流程40麻醉中再发心梗的危险因素麻醉中再发心梗的危险因素n心梗及手术间隔时间n心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常n年龄：大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍n手术时间和部位：超过6小时手术胸内手术大血管手术上腹部手术急诊手术再梗率显著增加o术中血流动力学稳定状况术中血流动力学稳定状况41ACC/AHAo20072007年年ACC/AHAACC/AHA补充方案认为补充方案认为:心梗后择期手术尽可能延至梗死后3-6 6月月进行,1个月？急诊手术，如病情危及生命，当尽早手术(全面血流动力学监测)恶性肿瘤评估可以切除的病人，如属于低危程度，可考虑在梗死后4 46 6周周手术；如属高危程度病人，则需先施行检查 CABG 后及手术的间隔时间（30天）？CABG同期不增加死亡率？42o但现实情况是：但现实情况是：患者病情及心脏问题冲突急诊急诊肿瘤肿瘤大血管病变（瘤体可能破裂）大血管病变（瘤体可能破裂）剖腹产（心衰）剖腹产（心衰）.43先天性心脏病o提示高危因素包括：原发性肺动脉高压继发肺动脉高压紫绀型心脏病流出道狭窄者44瓣膜病瓣膜病二尖瓣二尖瓣o对于轻、中度二尖瓣狭窄，围术期仅需控制心律，延长舒张期充盈时间，避免肺水肿o严重二尖瓣狭窄行高风险非心脏外科手术的患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗，尤其合并肺动脉高压患者o二尖瓣关闭不全应量化返流程度，适当降低后负荷、保持心律，避免后负荷增加、心动过缓使返流量增加o腔镜手术注意腔镜手术注意45瓣膜病瓣膜病主动脉瓣主动脉瓣oAS对非心脏手术风险极大自然猝死10%o如AS已有症状，择期非心脏手术应延期或取消延期或取消。即便无症状，如一年内一年内未作瓣膜及心功能评估应先检查o对术前无法或拒绝行瓣膜手术的患者，一旦心脏骤停较难复苏-应慎重！必要时可考虑球囊扩张oAS患者往往同时伴有CAD（大于50%），行非心脏手术围术期死亡率和致命性心梗的发生率明显增高46瓣膜病主动脉瓣o主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；o平均跨瓣压差50mmHg并且体能状态较好时(2级)，患者一般能耐受低中度危险操作，行高危手术操作时并发症增多o引起腹压增加的手术操作(如腹腔镜腹腔镜)或者急剧血压升高(如血管手术时钳闭操作)是围术期心脏事件的高危因素47心律失常心律失常o有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(2s；o快慢综合征快慢综合征/慢快综合征慢快综合征未植入永久起搏器者；o病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史。o完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞；oII度II型(莫氏II型)；o扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时，在行大手术大手术时可先行临时起搏器安置术以保证手术安全。o特发性特发性Q-T间期延长综合征间期延长综合征：对于口服-受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受治疗者。49安装起搏器后使用电凝？1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.电凝器两极之间的连线及起搏器两极之间的连线应相互垂直3.外科大夫避免将电刀接触起搏器4.使用最小的有效电流5.使用双极电凝6.电刀应离开起搏器15cm50围术期高血压围术期高血压术前控制水平？术前控制水平？o围术期高血压主要及心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险围术期高血压主要及心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险o未经治疗的高血压最多见的是发生心肌缺血和心律失常o对于靶器官高血压损伤急性期(如心力衰竭、心肌缺血、急性肾功能不全、视乳头水肿脑病)的患者应暂停择期手术暂停择期手术o对收缩压超过180mmHg和或舒张压超过110mmHg的高危患者(既往中风、活动性CAD)尽可能延缓手术延缓手术直至血压和心血管情况优化o对于收缩压超过180mmHg和或舒张压超过110mmHg的低危患者，可以适当降压(降压不超过20)后手术51围术期高血压围术期高血压高血压病人术前应将血压控制在安全水平即145mmHg90mmHgI级高血压者，手术经过平顺；级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占14.2；级高血压未经治疗者为30，麻醉手术危险性大o近期公布的高血压理想治疗(HOT)试验表明降压治疗后平均舒张压达到10.99kPa(82.6mmHg)平均收缩压达到18.4kPa(138.5mmHg)时心血管事件的危险性降低最明显。52扩张型心肌病扩张型心肌病o对于NYHA分级达一级的患者，应争取术前改善心功能。o没有充分时间进行术前准备的患者(例如急诊手术和限期手术)，尤其是仍有活动性肺水肿的患者，静息状态下射血分数低于35具有更大的并发症风险。o尤其注意传导阻滞尤其注意传导阻滞53肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病o本病心源性猝死高，手术、麻醉风险大o有晕厥发作史的患者注意是否为隐匿型梗阻o术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（SAM征）等o特别强调此类患者术前需要仔细评估进行手术及心脏风险的利弊o施行中高危手术需要慎重，慎用腹腔镜慎用腹腔镜54n 肺部疾患肺部疾患/糖尿病糖尿病/肾功能损害肾功能损害/贫血贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化重视合并其它脏器性疾病重视合并其它脏器性疾病55n n麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉 -时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！n n警惕警惕警惕警惕警惕警惕 -刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！n n团队协作团队协作团队协作团队协作团队协作团队协作-n n我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验56谢谢 谢谢57谢谢！谢谢！