高血压合理用药课件

高血压的合理用药河北省承德县医院药剂科高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5心血管病死亡率19902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率(1/10万万)的的变化化趋势心心血血管管病病死死亡亡率率（1/10万万）中国卫生统计年鉴2013心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562Xrisk4Xrisk8Xrisk1Xrisk一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。我国高血压与心血管风险关系的特点 我国人群检测数据显示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少一半与高血压有关。脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。高血压的危害高血高血压并并发症有症有“三高三高”高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义血压水平分级注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5高血压与哪些因素有关?高血压的治疗m健康的生活方式是高血健康的生活方式是高血压防治的基石。防治的基石。m合理使用降合理使用降压药是血是血压达达标的关的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可高血压非药物治疗及效果合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活方式1992年WHO维多利亚宣言限制盐的摄入m目目标:如如果果平平时口口味味重重，应在在3-6个个月月减减少少原原摄入入量量的的1/3；6-12个个月月减减到到原原摄入入量量的的一一半。只要半。只要坚持三个月以上口味就可持三个月以上口味就可变淡。淡。m窍门：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐许盐，做菜后放，做菜后放盐 用用调调味品代替味品代替盐盐口味重口味重者者应先先减少减少1/3的食的食盐盐量量，逐，逐渐减量达减量达标。推荐使用推荐使用富富钾钾低低钠盐钠盐（含（含氯氯化化钾钾1/3，氯氯化化钠钠2/3）。）。不不喝喝剩剩菜菜汤汤，汤汤里里含含油油、盐盐多多；做做菜菜和和汤汤里里少少放放盐盐、味味精精和和酱酱油油；早早饭饭尽尽量量吃吃 喝喝粥粥不要加咸菜或豆腐乳不要加咸菜或豆腐乳。新新鲜鲜蔬菜和水果含蔬菜和水果含钾钾高，是最好的排高，是最好的排钠剂钠剂，应多吃多吃。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人健康人6 6克克高血压患者高血压患者3 3克克合理膳食 低低盐饮食食 限制限制总热量，量，尤其是控制油脂尤其是控制油脂类型和型和摄入量入量 营养均衡养均衡Diet and blood pressure:Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813中国高血压防治指南2010营养均衡m主食每天主食每天4两（女），两（女），6两（男）两（男）m粗粮、粗粮、细粮搭配粮搭配m适量适量补充蛋白充蛋白质m增加增加钾摄入，每天最好吃入，每天最好吃400克蔬菜，克蔬菜，200克水果克水果m增加增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小皮、小鱼干。干。m膳膳食食纤维：会会吸吸附附并并排排泄泄掉掉肠内内多多余余的的盐分分、脂脂肪肪和和糖糖类。m增加不增加不饱和脂肪酸的和脂肪酸的摄入入m每日烹每日烹调油用量小于油用量小于25g(素油素油)。m控控制制烹烹调温温度度，油油温温不不宜宜太太高高。油油温温越越高高，烹烹调时间越越长，不不饱和脂肪酸氧化越快，和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。养成分流失越多。m少少吃吃或或不不吃吃肥肥肉肉和和动物物内内脏。其其他他动物物食食品品每每日日不不应超超过50-50-100g100g控制油脂类型和摄入量适量运动注意事注意事项：安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。运运动的最佳形式：有氧运的最佳形式：有氧运动，特点：特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动：散步，太极拳，瑜伽，体操每周每周3-5次次每次大于每次大于30分分钟强度度:运运动时的适宜心率的适宜心率=170年年龄超重和肥胖体重体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。18.5BMI24.0为体重正常；24.0BMI60度减半）葡萄酒、黄酒100毫升啤酒300毫升每日烹调油用量小于25g(半两)。戒烟、限酒高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5指南明确指出：降压是治疗获益的根本m降降压治治疗的主要的主要获益源自降低血益源自降低血压本身本身m控制血控制血压和降低危和降低危险同同样重要重要 2007年年ESC/ESH高血高血压防治指南防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大降压目标总目目标：使使血血压达达标，最最大大限限度度地地降降低低心心脑血血管管病病发病病及死亡的及死亡的总体危体危险。m一般高血一般高血压患者患者140/90mmHg；m老年（老年（65岁）患者）患者150/90mmHg；m高高风险患者患者130/80mmHg130/80mmHgm舒舒张压低低于于60mmHg的的冠冠心心病病患患者者，应在在密密切切监测下下，逐逐渐实现降降压达达标。m血血压并并非非越越低低越越好好，收收缩压降降至至110mmHg以以下下并并不不能能带来更多的来更多的获益。益。用药原则m小小剂量量开开始始，逐逐渐增增加加剂量量或或联合合用用药，以以获得得疗效效而而使使不不良反良反应最小。最小。m优先先应用用长效效制制剂，尽尽量量使使用用一一天天1次次给药而而有有持持续24小小时降降压作作用用的的长效效药物物，可可24小小时控控制制血血压平平稳，更更有有效效地地预防防心心脑血管事件。血管事件。m联合合治治疗，对二二级以以上上的的高高血血压或或高高危危患患者者可可采采用用不不同同作作用用机制的降机制的降压药联合治合治疗。m个体化治个体化治疗，根据患者具体情况根据患者具体情况选用适合用适合该患者的降患者的降压药。m综合干合干预所有心血管危所有心血管危险因素和并存的因素和并存的临床疾患。床疾患。血血压达达标的要求和的要求和时间m对血血压达达标的要求：平的要求：平稳达达标、长期达期达标。m经过412周的治周的治疗使血使血压达达标m避免血避免血压下降速度太快以及降得下降速度太快以及降得过低。低。理想的降压药的标准好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标；除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用；长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服；副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。常用的降压药物m钙通道拮抗通道拮抗剂m利尿利尿药m血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂(ACEI)m血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂(ARB)m-受体拮抗受体拮抗剂m肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂m直接血管直接血管扩张药m复方制复方制剂钙拮抗剂（CCB)（首选推荐）优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。钙通道拮抗药的临床药物分类第一代CCB地尔硫卓m地地尔尔硫硫卓卓口口服服能能几几乎乎完完全全吸吸收收，但但在在随随后后肝肝脏脏首首关关效效应应代代谢谢，生生物物利利用用度度仅仅剩剩40%40%，代代谢谢产产物物活活性性仅仅为为原原有有活活性性的的25%-50%25%-50%。很很多多药药物物也也经经该该代代谢谢途途径径，与与地地尔尔硫硫卓卓代代谢谢相相互互影影响响。地地尔尔硫硫卓卓与与蛋蛋白白质质结结合合率率高高，在在体体内内分分布布广广。最最后后经经肾肾脏脏排排泄泄35%35%，其其余余经经粪粪便便排排泄泄。代代谢谢清清除除率率在在老老人人和和肝肝功功能能不不全全患患者者减减慢慢，但但不不受受肾肾脏脏影影响响。新新剂剂型型包包括括缓缓释释胶胶囊囊（SRSR）、控控释释胶胶囊囊（CDCD）以以及及基基质质控控释释胶胶囊囊，常常用用剂剂量量60-120mg360-120mg3次次/d/d或或4 4次次/d/d，服服后后4-64-6小小时达峰值，平均半衰期为时达峰值，平均半衰期为1010小时小时第一代CCB维拉帕米m维维拉拉帕帕米米在在胃胃肠肠道道吸吸收收率率超超过过90%90%，但但经经过过肝肝脏脏首首关关效效应应后后仅仅剩剩下下10%-30%10%-30%的的生生物物利利用用度度。药药物物在在口口服服后后6-86-8小小时时起起效效，峰峰效效见见于于1-41-4周周。缓缓释释胶胶囊囊在在口口服服5-65-6小小时时起起效效，进进食食可可延延迟迟起起效效时时间间。控控释释胶胶囊囊口口服服4-54-5小小时时开开始始释释放放，是是最最理理想想的的夜夜间间服服用用剂剂型型，血血药药浓浓度度在在夜夜晚晚血血压压波波动动小小的的时时候候低低，而而清清晨晨6-126-12点升高，并能维持点升高，并能维持2424小时。小时。第一代CCB硝苯地平m硝硝苯苯地地平平是是二二氢氢吡吡啶啶类类CCBCCB的的原原型型药药，能能减减少少外外周周阻阻力力而而不不影影响响房房室室传传导导、窦窦房房结结恢恢复复时时间间或或窦窦性性心心律律。硝硝苯苯地地平平的的平平片片剂剂型型可可扩扩张张血血管管，反反射射性性提提高高交交感感活活性性，促促使使心心排排血血量量和和心心率率的的轻轻度度升升高高。总总的的来来说说硝硝苯苯地地平平可可在在良良好好的的耐耐受受下下适适度度降降压压，但但其其在在部部分分老老年年人人中中可可使使心心肌肌梗梗死死、脑脑卒卒中中、死死亡亡的的风风险险升升高高3 3倍倍。因因此此，硝硝苯苯地地平平仅仅适适用用于于短短期期应应用用，且且不不宜宜用用于于急急性性冠冠脉脉综综合合征征（ACSACS）患患者者。另另外外，嚼嚼服服或或者舌下含服并不能带来临床获益。者舌下含服并不能带来临床获益。m冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛是是指指心心外外膜膜下下冠冠状状动动脉脉发发生生的的一一过过性性收收缩缩，引引起起血血管管部部分分或或完完全全闭闭塞塞。临临床床上上，可可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等m急急性性冠冠脉脉综综合合征征（ACSACS）是是供供应应心心脏脏血血液液的的主主干干道道，当当冠冠状状动动脉脉内内的的动动脉脉粥粥样样斑斑块块破破裂裂、糜糜烂烂引引起起血血栓栓形形成成时时，就就可可能能导导致致的的心心脏脏急急性性缺缺血血，从从而而引引发发一一系系列列严严重重的的、不不断断进进展展的的疾疾病病和和症症状状，包包括括不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛（UAUA）、心心肌肌梗梗死死（AMIAMI）和和心心脏脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。第二代CCB非洛地平m非非洛洛地地平平属属二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物，口口服服后后经经胃胃肠肠道道几几乎乎完完全全吸吸收收，经经肝肝首首关关效效应应后后生生物物利利用用度度仅仅剩剩18%18%左左右右，但但同同时时服服用用葡葡萄萄汁汁或或大大餐餐时时可可提提高高50%50%。在在肝肝脏脏代代谢谢为为无无活活性性产产物物由由尿尿排排出出。非非洛洛地地平平缓缓释释片片半半衰衰期期是是11-1611-16小小时时，并并呈呈三三项项。临临床床上上在在4 4周周内内出出现现药药物物峰峰效效应应，一一般般在在2 2周周左左右右调调整整剂剂量量。非非洛洛地地平平对对于于血血管管平平滑滑肌肌的的亲亲和和力力高高于于心心肌肌，有有助助于减少外周血管阻力。于减少外周血管阻力。第三代CCB氨氯地平m第三代第三代CCBCCB自身半衰期长，不需要使用特殊的药物自身半衰期长，不需要使用特殊的药物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能改善依从性。改善依从性。氨氯地平无肝脏首关效应氨氯地平无肝脏首关效应，其生物，其生物利用度到达利用度到达88%88%。口服口服6 6小时达到血药浓度峰值小时达到血药浓度峰值，并在第七日实现最大效应并在第七日实现最大效应。药物剂量与血药浓度。药物剂量与血药浓度呈线性关系，且呈线性关系，且不受患者年龄影响不受患者年龄影响。在肝脏代谢。在肝脏代谢为无活性产物，清除半衰期是为无活性产物，清除半衰期是30-5030-50小时。氨氯地小时。氨氯地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉而不引起代偿性交感活性升高。而不引起代偿性交感活性升高。临床效应CCBCCB的血流动力学研究mCCBCCB最最主主要要的的血血流流动动力力学学影影响响是是扩扩张张血血管管。同同时时选选择择性性扩扩张张动动脉脉而而不不影影响响静静脉脉，较较少少引引起起体体位位性性低低血血压压，但但仍仍有有引引起起外外周周水水肿肿的的情情况况。长长期期应应用用可可降降低低总总外外周周血血管管阻阻力力和和局局部部血血管管阻阻力力。二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物（尤尤其其是是氨氨氯氯地地平平和和非非洛洛地地平平）较较少少减减低低心心排排血血量量，相相对对较较安安全全。它它们们都都能能不不同同程程度度上上扩扩张张冠冠状状动动脉脉，改改善善心心脏脏灌灌注注。因因为为他他们们能能扩扩张张冠冠状状动动脉脉和和减减轻轻后后负负荷荷，且且临临床床不不引引起起负负性性肌肌力力作作用，有助于治疗高血压所致的用，有助于治疗高血压所致的舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭。CCB药物对于肾脏的影响mCCBCCB有有利利于于治治疗疗高高血血压压伴伴肾肾脏脏病病的的患患者者。CCBCCB直直接接抑抑制制远远端端肾肾小小管管钠钠通通道道的的重重吸吸收收作作用用，并并且且增增强强心心房房利利钠钠肽肽效效应应。CCBCCB能能扩扩张张入入球球小小动动脉脉，增增加加肾肾小小球球灌灌注注率率（GFRGFR）；但但长长期期治治疗疗时时不不影影响响GFRGFR。当当CCBCCB联联合合RASRAS阻阻断断药药时时，能能更更好好地地降降压压，延延缓缓慢慢性性肾肾病病的的进进展展；为为联联合合RASRAS阻阻断断药药时时，CCBCCB虽虽能能提提高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用m非非二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物（地地尔尔硫硫卓卓和和维维拉拉帕帕米米）作作为为单药治疗时可减少蛋白尿单药治疗时可减少蛋白尿CCB药物对于治疗的影响m所所有有CCBCCB都都能能有有效效的的降降低低收收缩缩压压和和舒舒张张压压，初初始始CCBCCB治治疗疗者者应应适适时时考考虑虑联联合合治治疗疗，并并选选用用长长效效降降压压药药，有有助助于于平平稳稳降降压和提高依从性。压和提高依从性。m长长效效CCBCCB能能减减少少心心肌肌耗耗氧氧量量，改改善善心心肌肌灌灌注注，维维持持收收缩缩力力并并减减少少室室性性心心律律失失常常。CCBCCB还还能能减减少少冠冠心心病病患患者者的的心心绞绞痛痛（尤尤其其变变异异型型心心绞绞痛痛），减减轻轻心心肌肌肥肥厚厚所所致致的的梗梗阻阻等等心心血血管管事事件件。短短期期应应用用CCBCCB能能改改善善舒舒张张功功能能；长长期期应应用用，CCBCCB能能更更好好地地逆逆转转左左心心室室肥肥厚厚（LVHLVH）。高高血血压压早早期期的的起起始始治治疗疗启启用用CCBCCB时时能能改改善善小小动动脉脉的的阻阻力力，修修复复内内皮皮功功能能不不全全，从从而防止高血压的进展而防止高血压的进展m地地尔尔硫硫卓卓和和维维拉拉帕帕米米被被证证实实有有利利于于心心肌肌梗梗死死后后的的二级预防。二级预防。m变变异异型型心心绞绞痛痛或或舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭的的患患者者突突然然停停用用非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作。m受受体体拮拮抗抗药药不不能能耐耐受受者者，如如伴伴有有外外周周血血管管疾疾病病或或支支气气管管痉痉挛挛（如如哮哮喘喘），CCBCCB时时重重要要的的替替代代用用药药。CCBCCB逆逆转转血血管管粥粥样样硬硬化化斑斑块块，对对于于代代谢谢综综合合征征或或糖糖尿病的高危患者尤为重要。尿病的高危患者尤为重要。CCB药物相互作用m维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓地尔硫卓+地高辛：可提高地高辛浓度地高辛：可提高地高辛浓度m二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物+胺胺碘碘酮酮：可可加加重重病病态态窦窦房房结结综综合合征或房室传导阻滞征或房室传导阻滞m地地尔尔硫硫卓卓+甲甲泼泼尼尼龙龙：使使甲甲泼泼尼尼龙龙血血药药浓浓度度上上升升50%50%，需调整用量，需调整用量利尿药利尿药的机体反应利尿药的机体反应利尿药反抗（耐受）神经内分泌激素反应静脉给予利尿药，如呋塞米静滴2种或2种以上利尿药联合使用增加肾血流药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺高尿酸血症或肾功能不全或血脂增高可能加重，使心力衰竭难以治愈心力衰竭治疗不力与ACEI类以及受体拮抗药联合应用利尿药的不良反应m低钠血症、低血容量低钠血症、低血容量m低钾、高钾血症低钾、高钾血症（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾血症）（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾血症）m酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）m低镁血症低镁血症m高尿酸血症（高尿酸血症（与与ACEIACEI合用可减少不良反应发生）合用可减少不良反应发生）m脂质代谢和糖代谢紊乱脂质代谢和糖代谢紊乱（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）m阳痿阳痿（多见于噻嗪类利尿药）（多见于噻嗪类利尿药）m药物过敏药物过敏m药物相互作用药物相互作用药物相互作用m呋呋塞塞米米联联用用两两性性霉霉素素B B、氨氨基基糖糖苷苷类类及及多多粘粘菌菌素素可可增增强强肾肾毒毒性性和和听神经毒性听神经毒性m袢利尿药和非甾体解热镇痛药合用，可减弱袢利尿药的利尿作用袢利尿药和非甾体解热镇痛药合用，可减弱袢利尿药的利尿作用m袢袢利利尿尿药药噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药与与肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、促促皮皮质质激激素素及及雌雌激激素素合用，增加电解质紊乱合用，增加电解质紊乱m螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒m螺内酯与螺内酯与ACEIACEI联用，注意血钾联用，注意血钾m糖糖皮皮质质激激素素与与袢袢利利尿尿药药，注注意意血血钾钾监监测测，长长期期应应用用易易诱诱发发或或加加重重糖尿病糖尿病m与骨骼肌松弛药联用增强肌松药的肌松作用与骨骼肌松弛药联用增强肌松药的肌松作用m利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压m苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱m螺螺内内酯酯与与碳碳酸酸锂锂联联用用治治疗疗躁躁狂狂症症有有协协同同作作用用（两两者者均均有有抗抗醛醛固固酮酮作用）作用）m噻嗪类利尿药与碳酸锂联用时引起低血钠，导致锂中毒噻嗪类利尿药与碳酸锂联用时引起低血钠，导致锂中毒m利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪ACEI通通过过减减少少血血管管紧紧张张素素2的的形形成成和和缓缓激激肽肽的的降降解解发发挥挥降降压压作作用用。ARB通通过过在在受受体体水水平平阻阻断断血血管管紧紧张张素素2的的作作用用发发挥挥降降压压作作用用。在在改改善善心心室室重重构构、减减轻轻蛋白尿有优势。蛋白尿有优势。RAAS抑制剂：ACEI和ARBACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用血管紧张素转化酶抑制药ACEIACEI的药效学及循证医学证据m降降压压作作用用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者m对充血性心力衰竭（对充血性心力衰竭（CHF）的治疗作用）的治疗作用m对心肌梗死和脑卒中的治疗作用对心肌梗死和脑卒中的治疗作用（病死率降低10%-27%）m对糖尿病肾病变的治疗作用对糖尿病肾病变的治疗作用m抗动脉粥样硬化（抗动脉粥样硬化（AS）作用）作用m对对心心肌肌缺缺血血的的治治疗疗作作用用（与硝酸异山梨酯合用增强对稳定型心绞痛的抗缺血效果，并有效延长药物有效时间）m对癌症可能有预防作用对癌症可能有预防作用（对比降低23%，3年以上下降43%)ACEI的不良反应m咳嗽咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）m血管性水肿（血管性水肿（卡托普利依那普利伴有呼吸困难，可能危及生命）m高钾血症高钾血症m低低血血压压、体体位位性性低低血血压压（多见老年患者或合用利尿药或具有内原性高肾素活性的患者）m肾功能损伤肾功能损伤（多见长期持续用药9个月内）m其其他他不不良良反反应应（皮疹、瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲劳、倦怠、腹泻、肌痉挛、肝功能异常、罕见急性粒细胞减少和休克）m巯基有关的不良反应巯基有关的不良反应（见下页）m致畸作用致畸作用（妊娠期胎儿损害和死亡，肾损伤和面部颅骨畸形）m锂中毒锂中毒m禁忌症和注意问题禁忌症和注意问题（见下页）巯基有关的不良反应m妊娠期妇女妊娠期妇女m低钠和血容量不足低钠和血容量不足m心排血量相对减少状态心排血量相对减少状态m忌与非甾体类抗炎药并用忌与非甾体类抗炎药并用（诱发高钾血症和加重肾衰竭）（诱发高钾血症和加重肾衰竭）m忌与钾制剂并用忌与钾制剂并用（易引发钾中毒）（易引发钾中毒）m忌与潴钾利尿药并用忌与潴钾利尿药并用（肾衰竭和糖尿病患者，易发生高血钾症）（肾衰竭和糖尿病患者，易发生高血钾症）m不良反应：不良反应：刺激性干咳和血管神经性水肿刺激性干咳和血管神经性水肿m味觉障碍m蛋白尿（多见卡托普利，伴水肿）m其他：卡托普利多见皮疹、急性痛风、红斑性结节，依那普利引起严重舍恩莱茵-亨诺赫紫癜（SHP）禁忌证和注意问题禁忌证和注意问题ACEI用于高血压治疗的中国专家共识 类适应证：控制血压类适应证：控制血压伴伴有有心心力力衰衰竭竭、左左心心室室收收缩缩功功能能异异常常、糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病、心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中病病史史或或冠冠心病高危患者心病高危患者ACEI与其他药物相互作用不利的药物相互作用m抗酸药物抗酸药物（降低（降低ACEIACEI生物利用度）生物利用度）m非甾体抗炎药非甾体抗炎药（减少（减少ACEIACEI血管扩张效应）血管扩张效应）m保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品（加重高钾血症）（加重高钾血症）m地高辛地高辛m促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）ACEI有利的药物相互作用m噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药（除除增增强强降降压压效效果果外外，减减少少高高肾肾素素血血症症以以及及对血尿酸及血糖的不良影响）对血尿酸及血糖的不良影响）m保钾利尿药保钾利尿药（拮抗（拮抗ACEIACEI的高钾倾向）的高钾倾向）m二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂（加加强强降降压压作作用用，并并增增加加抗抗动动脉脉粥样硬化和靶器官保护作用）粥样硬化和靶器官保护作用）m受体拮抗药受体拮抗药（治疗慢性心力衰竭有协同作用）（治疗慢性心力衰竭有协同作用）ARB分类与特性（血管紧张素受体拮抗药）ARB药物临床应用ARB家族不良反应m不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应m头头晕晕、头头痛痛、乏乏力力、腹腹泻泻、腹腹痛痛、关关节节痛痛、背背痛痛、恶恶心心、咳嗽、鼻窦炎咳嗽、鼻窦炎m偶尔可导致高钾血症和肾功能损害偶尔可导致高钾血症和肾功能损害m孕妇可能导致畸胎孕妇可能导致畸胎 受体拮抗药注意事注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用受体拮抗药受体拮抗药I第一代非选第一代非选择性阻滞择性阻滞受受体体第二代相对第二代相对1受体选择受体选择性（主要作性（主要作用于心脏）用于心脏）第三代带有第三代带有血管扩张作血管扩张作用用普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔比索洛尔比索洛尔直接扩张血直接扩张血管管兼兼肾上腺素肾上腺素能受体阻断能受体阻断作用作用奈必洛尔奈必洛尔卡维地洛卡维地洛拉贝洛尔拉贝洛尔卡维地洛卡维地洛受体拮抗药在其他心脏病应用m梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病（大剂量普萘洛尔）（大剂量普萘洛尔）m用于维持窦率的二尖瓣狭窄用于维持窦率的二尖瓣狭窄m伴伴有有慢慢性性房房颤颤的的二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄（受受体体拮拮抗抗药药、维维拉拉帕帕米米、地地高高辛辛联联用用，受受体体拮拮抗抗药药与与维维拉拉帕帕米米联联用用可可能能导导致致心心脏脏传导阻滞，可与地高辛二联）传导阻滞，可与地高辛二联）m二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂m主动脉夹层，急性期静脉主动脉夹层，急性期静脉m血管神经性晕厥血管神经性晕厥m法洛四联症法洛四联症受体拮抗药不良反应心力衰竭心力衰竭房室传导阻滞和窦房结功能障碍房室传导阻滞和窦房结功能障碍支气管痉挛支气管痉挛肢端循环障碍肢端循环障碍中枢神经经系统反应中枢神经经系统反应（幻觉失眠抑郁症）（幻觉失眠抑郁症）性功能障碍性功能障碍影响血脂影响血脂低血糖反应低血糖反应妊娠哺乳期妊娠哺乳期（拉贝洛尔为妊娠高血压及高血压危象的二线用药）（拉贝洛尔为妊娠高血压及高血压危象的二线用药）其他不良反应其他不良反应肾上腺素受体拮抗药m中中枢枢性性交交感感神神经经抑抑制制药药、外外周周神神经经节节阻阻断断药药和和肾肾上上腺腺素素能能受受体体拮拮抗抗药药（受受体体拮拮抗抗和和受受体体拮拮抗抗剂剂）三大类三大类中枢性交感神经抑制药m可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄m不做第一线药物不做第一线药物m对对脂脂质质和和糖糖代代谢谢无无影影响响，不不改改变变运运动动耐耐受受量量，能能逆逆转转左左心心室肥厚室肥厚肾上腺素能受体拮抗药分类肾上腺素能受体拮抗药分类临床应用m非非选选择择性性受受体体拮拮抗抗药药用用于于防防治治肾肾上上腺腺嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤患患者者的的阵阵发发性性高高血血压压以以及及预预防防手手术术时时儿儿茶茶酚酚胺胺引引起起的的高高血血压压危危象象，也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者m哌哌唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪等等对对血血管管的的接接头头后后膜膜11肾肾上上腺腺啊啊素素受受体具有高度选择性将诶抗作用体具有高度选择性将诶抗作用m乌乌拉拉地地尔尔选选择择性性阻阻滞滞外外周周血血管管11受受体体，降降低低外外周周血血管管阻阻力，引起血压下降，对心率心排血量无影响力，引起血压下降，对心率心排血量无影响m拉拉贝贝洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛用用于于高高血血压压和和心心绞绞痛痛，有有症症状状的的心心里里刷街刷街m阿阿罗罗洛洛尔尔抗抗高高血血压压治治疗疗，可可治治疗疗原原发发性性震震颤颤和和心心绞绞痛痛、心心律失常等律失常等m11受受体体拮拮抗抗剂剂首首次次使使用用会会产产生生低低体体位位性性低低血血压压和和晕晕厥厥，被被称称为为首首剂剂现现象象。首首次次的的剂剂量量大大小小与与首首剂剂现现象象有有关关，治治疗疗时时应应从从小小剂剂量量开开始始，每每隔隔2-32-3天天增增加加一一次次，逐逐步步调调整整的的满满意意治治疗疗剂剂量量。影影响响首首剂剂现现象象加加重重因因素素还还包包括括禁禁食食、低低钠钠饮饮食、血容量不足。食、血容量不足。m可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦联合用药方案两种两种药物物联合：合：m钙拮抗拮抗剂和和ACEI/ARB；m钙拮抗和拮抗和受体阻滞受体阻滞剂；m钙拮抗拮抗剂和小和小剂量利尿量利尿剂；mACEI/ARBACEI/ARB和小和小剂量利尿量利尿剂。三种三种药物物联合：合：m钙拮抗拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和利尿和利尿剂；m钙拮抗拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞受体阻滞剂。患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。m联合用药包括临时联合和固定复方制剂。联合用药包括临时联合和固定复方制剂。m优化的降压联合方案要求：优化的降压联合方案要求：降压作用协同，降低副作用。降压作用协同，降低副作用。m 对对 有有 代代 谢谢 异异 常常 者者（血血 糖糖、血血 脂脂）选选 钙 拮 抗 剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂固定复方制剂（SPC）m传统SPC：北京降：北京降压0号、复方降号、复方降压片。片。m新型的新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。m多效多效SPC：氨：氨氯地平地平/阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/叶酸。叶酸。单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。m (1)(1)传传统统SPCSPC：复复方方利利血血平平氨氨苯苯蝶蝶啶啶片片(北北京京降降压压0 0号号)、复复方方利利血血平平片片(复复方方降降压压片片)，价价格格低低，降降压压疗疗效效明明确确，为为基层用药的选择之一。基层用药的选择之一。m (2)(2)新新型型的的SPCSPC：最最多多的的是是ARB+ARB+小小剂剂量量利利尿尿剂剂。缬缬沙沙坦坦/氨氨氯氯地地平平、氯氯沙沙坦坦/氢氢氯氯噻噻嗪嗪、厄厄贝贝沙沙坦坦/氢氢氯氯噻噻嗪嗪、缬缬沙沙坦坦/氢氢氯氯噻噻嗪嗪、培培哚哚普普利利/吲吲达达帕帕胺胺等等。这这些些新新型型的的SPCSPC由由于于ARBARB或或ACEIACEI与与低低剂剂量量利利尿尿剂剂或或CCBCCB的的合合理理搭搭配配，使使得得疗疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。m (3)(3)多多效效SPCSPC：由由于于高高血血压压往往往往同同时时存存在在多多种种心心血血管管危危险险因因素素，故故常常需需要要综综合合干干预预。常常用用有有降降压压、调调脂脂、抗抗栓栓等等治治疗疗。有有报报道道高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸血血症症可可能能与与脑脑卒卒中中发发生生有有关关，补补充充叶叶酸酸可可能能有有助助于于脑脑卒卒中中的的预预防防。我我国国上上市市的的多多效效SPCSPC有氨氯地平有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。叶酸片。C+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+C+AA+DC+BC+DC+AA+DC+BC+DF FCADBCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药顽固性高血压m在在生生活活方方式式改改善善的的基基础上上，规律律服服用用足足量量3种种作作用用机机制制不不同同的的 降降压药，其其中中之之一一是是利利尿尿剂，而而血血压仍仍不不能能达达标，为顽固性高血固性高血压。m首先排除首先排除“假性假性顽固性高血固性高血压”测血压方法不当。药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。伴慢性疼痛和长期焦虑等。顽固性高血压m 排排除除上上述述原原因因后后血血压仍仍未未达达标者者，应建建议转有有高高血血压专科科医医院院检查，除除外外继发性性高血高血压，进一步一步诊治。治。m顽顽固固性性高高血血压压，控控制制其其它它危危险险因因素素，很很多多患患者者有有血血脂脂异异常常、糖糖代代谢谢异异常常、肥肥胖胖等等，要降压、降脂、降糖都综合达标。要降压、降脂、降糖都综合达标。高血压教育和患者自我管理m目目前前还缺缺乏乏针对高高血血压病病因因进行行根根本本性性治治疗的的方方法法，大大多多数数高血高血压患者需患者需长期、甚至期、甚至终生服用降生服用降压药。m患者要遵医嘱，提高治患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。的依从性。药物不会使不服用它们的患者获益 C.Everett Koop,M.D.患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。家庭自测血压家庭自家庭自测血血压m了解患者生活常了解患者生活常态下的血下的血压情况情况m鉴别白白大大衣衣性性高高血血压和和发现隐蔽蔽性性高血高血压m改善治改善治疗依从性依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。血压测量方法测血血压前前30分分钟不不吸吸烟烟、饮酒酒、喝喝茶茶、喝喝咖咖啡啡，排排空空膀膀胱胱，至至少少休休息息5 分分钟；测压时患者患者务必保持安静，不必保持安静，不讲话；坐位，双脚自然平放；上臂坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上；置于桌上；触触摸摸肘肘窝肱肱动脉脉跳跳动处，将将袖袖带的的胶胶皮皮袋袋中中心心置置于于肱肱动脉脉上上，裸裸臂臂绑好好袖袖带，袖袖带必必须与与心心脏保保持持同同一一水水平平。袖袖带下下缘距距肘肘线2-3厘厘米米，松松紧以以能能插插入入1-2指指为宜宜。袖袖带型型号号要要合合适适，袖袖带过窄窄或或缠得得过松松测的的血血压会会偏偏高高，袖袖带过宽或或缠得得过紧测的血的血压会偏低。会偏低。初初诊、血血压未未达达标及及血血压不不稳定定的的高高血血压患患者者，每每日日早早晚晚各各测1次次，早早上上在在起起床床排排尿尿后后、服服药前前，晚晚上上临睡睡前前，连续测量量7天天，以以后后6天天的的血血压平平均均值做做为治治疗的参考。的参考。对少数无法少数无法连续测量量7天者，至少天者，至少连续测量量3天。天。每每次次连续测量量血血压23遍遍，每每遍遍间隔隔1 min，取取后后两两遍遍血血压的的平平均均值，因因为第一遍第一遍测量的血量的血压值往往因突然加往往因突然加压刺激而偏高。刺激而偏高。血血压达达标且且稳定者每周自定者每周自测1天，早晚各天，早晚各1次。次。病例1：高血压合并代谢综合征m男，男，37岁，公，公务员，新近，新近发现高血高血压。m血血 压 146/96 mmHg，空空 腹腹 血血 糖糖 6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2，腰腰围 94 cm，将，将军肚。肚。诊断与治疗m危危险评估：高危估：高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常m治治疗：需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂；改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重；掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。m代代谢综合合征征:超超重重或或肥肥胖胖，高高血血压，高高血血糖糖，血血脂脂异异常常，中有三中有三项即可即可诊断断为代代谢综合征合征m男男，42岁，私私企企老老板板，饭局局不不断断，肥肥胖胖，吸吸烟烟，饮酒酒，高高血血压病病史史8年年；有有冠冠心心病病史史，放放过一一个个心心脏支支架架，有有心心绞痛痛发作作。BP 148/92 mmHg，心心率率 85 次次/分分，BMI 28 Kg/m2，血胆固醇高。，血胆固醇高。病例2：高血压伴冠心病诊断与治疗m危危险评估：极高危估：极高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、吸烟、血脂异常 一个临床疾病：冠心病m治治疗：并：并发冠心病的高血冠心病的高血压患者，首先保患者，首先保证冠心病的治冠心病的治疗。首选阻滞剂，使安静状态下心率达到5560 次/min；可加用长效钙拮抗剂，必要时联合ACEI、ARB；调脂治疗，使斑块稳定；抗血小板治疗，防止发生血栓；改变生活方式：戒烟、限制饮酒；改善饮食结构+锻炼减肥；掌握高血压及冠心病的相关知识。病例3：高血压伴肾脏病m女女，60岁，有有高高血血压病病史史、糖糖尿尿病病史史，夜夜尿尿多多，合合并并肾病病，尿尿蛋蛋白白+。多多年年来来头晕时就就吃吃点点降降压药。口口重重，体体力力活活动少少。血血压 168/104 mmHg，心心率率67次次/分分，BMI 28 Kg/m2，血血胆固醇高，血肌胆固醇高，血肌酐水平正常。水平正常。诊断与治疗m危危险评估：极高危估：极高危 血压水平：2级 3个危险因素：肥胖、血脂异常 2个临床疾患：肾病，糖尿病m治治疗：常需联合应用降压药，首选ACEI或ARB，必要时联合钙拮抗剂或小剂量利尿剂。严格控制血糖、血脂水平。改变不良生活方式，限盐（3克/天）、减肥，增加体力活动。掌握高血压及糖尿病的相关知识。病例4：高血压并发脑卒中m男男，76岁，退退休休，有有高高血血压病病史史25年年，不不按按医医嘱嘱服服药，血血压长期期不不达达标。有有过短短暂性性脑缺缺血血发作作（小小中中风）。血血压146/96 mmHg（服服药），心心率率75次次/分分，BMI 24 Kg/m2，血血脂脂高高，未未控控制制，颈动脉脉超超声声示示粥粥样斑斑块。属属于于很很高高危危组。（某某冬冬日日晨晨练突突然然眩眩晕，右半身麻木。右半身麻木。)诊断与治疗m危危险评估：极高危估：极高危 血压水平：1级 2个危险因素：老年男性，血脂异常 1个靶器官损害：颈动脉粥样斑块 1个临床疾患：短暂性脑缺血发作m非急性期治非急性期治疗：血压控制在140/90 mmHg以下，防止再发卒中。可选ACEI/ARB、钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂。调脂治疗，促使斑块消退或延缓动脉粥样硬化；抗血小板，防止发生血栓；掌握高血压、脑卒中相关知识。高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5头晕晕的，估计血压高了高血压的认识误区这么早就开始用药，产生耐药怎么办啊？能不吃药尽量不吃，否则吃上药就要终生服药了！是药三分毒,能不吃尽量不吃,宁可先吃保健品。凭感凭感觉用用药，根据症状估，根据症状估计血血压情况情况这个我说了这个我说了算算降压治疗血压正常了停药血压正常了，我的血压正常了，我的高血压治好了，不高血压治好了，不用吃药咯用吃药咯头晕晕的，估计血压高了只只服服药、不不看看效效果果我已经吃了我已经吃了很久的药了很久的药了呀呀吃药后要观察血吃药后要观察血压情况，降压不压情况，降压不理想需要调整用理想需要调整用药的。药的。不看医生自行购药服用 担心用担心用药过早，早，长期用期用药产生耐生耐药性性能不吃药尽量不吃，否则能不吃药尽量不吃，否则产生耐药性到病重时就不产生耐药性到病重时就不管用了！管用了！药物有副作用，尽量不吃单纯依靠依靠药物，忽物，忽视生活方式改善生活方式改善不愿服降压药，只改善生活方式或单靠养生疗法来降压只要吃药就万事大吉迷信保健品、保健迷信保健品、保健仪器、天然器、天然药品降品降压有有可根治高血可根治高血压是药三分毒,能不吃尽量不吃,宁可先吃保健品。双向调节血压的神枕高血压患者截然不同的两种后果，你如何选择?