甲状腺疾病的外科治疗--课件

甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的分类甲亢（Graves病）；甲减亚甲炎（thyroiditis)；慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本甲状腺肿）结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤/囊腺瘤甲状腺癌（乳头状癌60%、滤泡状腺癌20%、髓样癌15%、未分化癌7%）甲状腺疾病的分类甲亢（Graves病）；甲减甲状腺疾病的分类需要外科手术治疗:甲亢结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤/囊腺瘤甲状腺癌甲状腺疾病的分类需要外科手术治疗:甲状腺解剖整体外观甲状腺解剖整体外观甲状腺解剖前面甲状腺解剖前面甲状腺解剖背面甲状腺解剖背面甲状腺解剖侧面甲状腺解剖侧面术前准备甲状腺功能彩超/CT（定位）/MRI基础代谢率纤支镜/气管摄片（气管受压软化）核素扫描三大常规、血凝、肝肾功、电解质、心电图、胸片、肺功能等口服碘化钾术前准备甲状腺功能甲状腺功能甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）促甲状腺激素（TSH）促甲状腺素受体抗体（TRAb）抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）抗甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO）甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）甲状腺结合球蛋白（TBG）-妊娠、肝炎等降钙素（Calcitonin，CAL）-甲状腺髓样癌敏感性较高自身免疫性甲状腺炎甲状腺功能甲状腺素（T4）敏感性较高自身免疫性甲状腺炎基础代谢率基础代谢率=（脉率+脉压）-111-正常：-10%+10%-轻度：+20%+30%-中度：+30%+60%-重度：+60%甲亢程度与甲功不成正比而与基础代谢率成正比基础代谢率基础代谢率=（脉率+脉压）-111彩超正常甲状腺：横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称；实质回声中等偏高，分布均匀，可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。彩超正常甲状腺：横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称；实质回声彩超甲亢：甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度增大，边缘光滑；CDFI：血流信号丰富,称为“火海征”;PW:为高速低阻血流，甲状腺上动脉Vmax70cm/s。彩超甲亢：甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度增大，边缘光滑彩超结节性甲状腺肿：甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表面不光滑，呈结节性；结节周围无正常甲状腺组织，结节无包膜，可出现囊性变、钙化、出血。彩超结节性甲状腺肿：甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表彩超甲状腺腺瘤：腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜；腺瘤周围可见正常甲状腺组织，可见“暗环征”；CDFI：周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征。彩超甲状腺腺瘤：腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、彩超甲状腺癌：甲状腺形态失常；肿块形态不规则或呈锯齿状改变，边界不清，内部多为不均匀的低回声，常见沙粒状钙化；囊性肿块可见乳头状突起，蟹足样浸润为特征；CDFI：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏；PW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。彩超甲状腺癌：甲状腺形态失常；肿块形态不规则或呈锯齿状改变，CT正常甲状腺：CT平扫及增强扫描其密度明显高于颈部其他软组织，与周围组织结构间隙常清楚，可显示甲状腺病变与周围组织关系、颈部淋巴结转移以及气管受压情况。CT值范围达79 Hu126 Hu,平均(10111.5)Hu。CT正常甲状腺：CT平扫及增强扫描其密度明显高于颈部其他软组CT结节性甲状腺肿：CT上显示甲状腺弥漫性增大，尚可见散在性大小不一的低密度结节，其边缘清楚或模糊，不均匀性强化，结节性囊变区无强化。CT结节性甲状腺肿：CT上显示甲状腺弥漫性增大，尚可见散在CT甲状腺腺瘤：CT平扫呈圆形或类圆形低密度灶，多数内部密度均匀，具有完整包膜；增强扫描可见瘤组织周边显示完整的强化环，囊变区不强化，实性肿瘤可出现岛状强化结节，也可以出现钙化。CT甲状腺腺瘤：CT平扫呈圆形或类圆形低密度灶，多数内部密CT甲状腺癌：CT表现边缘大多规则，无明显外侵征象，且有明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致，淋巴结内颗粒状钙化、囊性淋巴结及内壁有明显强化和乳头状结节为甲状腺乳头状癌的转移特性。CT甲状腺癌：CT表现边缘大多规则，无明显外侵征象，且有明甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结甲状腺核素扫描核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义热结节甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）温结节甲状腺腺瘤凉结节甲状腺囊腺瘤、乳头状癌冷结节甲状腺囊肿、甲状腺癌甲状腺核素扫描核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义手术方式甲状腺部分/腺瘤切除术：（仅切除肿瘤所在部位的1/3-1/2;适用于较小2.0cm的良性肿瘤）甲状腺次/近全切除术：（仅保留甲状腺10%-20%/背侧包膜;适用于较大良性肿瘤、甲亢、孤立性乳头状微小癌）手术方式甲状腺部分/腺瘤切除术：手术方式甲状腺单侧叶切除术：（适用于肿瘤低钙口周、手足麻木手足抽搐 补钙术后并发症甲状旁腺损伤：补钙术后并发症甲状腺危象：-高热（39)-脉快（120次/分）-多系统功能紊乱（烦燥、谵妄、大汗、呕吐、水泻等）-昏迷、休克、死亡（20-30%）肾上腺素能阻滞剂、碘剂、激素、镇静剂、退热剂、洋地黄制剂、能量合剂等术后并发症甲状腺危象：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、激素、镇静剂、术后并发症甲减：-易疲劳、怕冷、反应迟钝、嗜睡-表情淡漠、皮肤干燥发凉、毛发稀疏-肌肉乏力疼痛、腱反射减弱-消化系统紊乱、内分泌紊乱等尽可能保留甲状腺组织、补充甲状腺素术后并发症甲减：尽可能保留甲状腺组织、补充甲状腺素甲亢分 类:原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲状腺左、右叶和峡部甲状腺左、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大甲亢分 类:甲状腺左、右叶和峡部甲亢临床表现：-甲状腺肿大、性情急躁、怕热多汗、易激动-多食消瘦、脉压增大、内分泌紊乱等-辅助检查：-基础代谢率、摄131碘率、甲功、彩超/CT（弥漫性肿大）甲亢临床表现：甲亢手术指征:-高功能腺瘤继发甲亢-中度以上原发性甲亢-腺体大有压迫症状者-内科治疗无效或复发手术禁忌-青少年 症状轻者 -年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术甲亢手术指征:甲亢术前准备：1.一般准备：喉镜检查、ECG、BMR测定 2.药物准备 -碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 -抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安 -碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂甲亢术前准备：甲亢手术及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留68克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。甲亢手术及注意事项甲亢 主要并发症:呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒原因：出血、血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤急救：床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套甲亢 主要并发症:甲亢喉返神经损伤手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难 需做气管切开喉上神经损伤内支 感觉支 饮水呛咳 外支 运动支 音调降低 暂时性：36月内恢复 永久性甲亢喉返神经损伤手术操作损伤甲亢甲状旁腺误伤、误切手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml 静推口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/日甲状旁腺移植 甲亢甲状旁腺误伤、误切甲亢甲亢危象临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上）病人烦燥、谵妄，甚至昏迷常有呕吐和水泻甲亢甲亢危象甲亢治 疗:10GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸碱平衡受体阻滞剂氢化考地松，每日200400mg，分次滴注镇静剂：鲁米那100mg或冬眠合剂号半量，肌肉注射甲亢治 疗:甲亢治 疗:复方碘溶液 35ml，口服,q 68 h，紧急时可用10碘化钠510ml加入500ml。降温：配合冬眠药物物理降温至37左右吸氧心衰 毛地黄制剂，速尿甲亢治 疗:甲亢术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。以非手术治疗为主。腺体切除过多致甲状腺功能减退粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素甲亢术后复发结节性甲状腺肿手术治疗指征：治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者 继发性甲亢 恶变手术方法：甲状腺次/近全切除 结节性甲状腺肿手术治疗指征：甲状腺腺瘤诊断病史、体检、同位素扫描及超声等诊断多单发结节，大部分病人无任何症状病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常手术治疗 甲状腺部分/次全切除 腔镜甲状腺腺瘤诊断甲状腺癌诊断：无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬、固定 与周围组织分界不清伴颈部淋巴结肿大 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征髓样癌产5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等细针抽吸/穿刺活检有助诊断甲状腺癌诊断：甲状腺癌分类：乳头状癌60%早期淋巴转移 预后较好滤泡状腺癌20%侵犯血管倾向 预后稍好髓样癌15%兼淋巴/血管侵犯 预后较差未分化癌7%局部/淋巴血管侵犯 预后最差手术治疗 甲状腺癌根治/改良根治术甲状腺癌分类：甲状腺术后服药1.哪些甲状腺疾病术后需要服药？2.需要服用什么药？3.为什么需要服药？4.服药多久？达到什么标准？服药量多少？5.服药注意事项？甲状腺术后服药哪些甲状腺疾病术后需要服药？甲状腺术后服药1.结节甲状腺肿和甲状腺癌患者术后要服药2.需要服用甲状腺素片3.补充甲状腺切除后甲状腺素分泌不足；拘抑制TSH分泌预防术后疾病复发4.50-100微克/天；维持TSH 0.01mIU/L；服药1-2年；每1-3月复查甲功5.甲状腺素片属激素类药物，过服可致心率加快甚至心衰甲状腺术后服药结节甲状腺肿和甲状腺癌患者术后要服药手术操作图甲状腺次全切除术手术操作图甲状腺次全切除术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图甲状腺癌改良根治术手术操作图甲状腺癌改良根治术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图甲状腺癌根治术手术操作图甲状腺癌根治术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图腔镜甲状腺全切除术手术操作图腔镜甲状腺全切除术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术视频手术视频Thank you!