甲状腺疾病诊治流程及手术同意书ppt课件

甲状腺疾病诊治流程及手术同意书甲状腺疾病诊治流程及手术同意书甲状腺疾病诊治流程1：甲状腺病人入院2：询问病史：a：年龄；年龄；b:b:性别；性别；c:c:头颈部放射线检查治疗史；头颈部放射线检查治疗史；d d：结节大小、增长速度；：结节大小、增长速度；e e：局部症状；：局部症状；f:f:甲状腺功能异常相关症状；甲状腺功能异常相关症状；g:g:家族史：（甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：（甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、型、家族性多发性息肉病、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征）综合征）甲状腺疾病诊治流程1：甲状腺病人入院体格检查甲状腺结节：甲状腺结节：数目数目大小大小质地质地活动度活动度压痛压痛局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大体格检查甲状腺结节：提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为节中，恶性为20%-50%20%-50%有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性，7070岁以后出现岁以后出现甲状腺癌者预后较差甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史：在可触及的提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中血，其中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在尤其是在L-T4L-T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大提示恶性病变可能的临床证据结节短期内明显增大医嘱长期医嘱：1):乳腺（甲状腺）外科护理常规2)：二级护理3)：普食（或低盐饮食/低脂饮食/低盐低脂糖尿病饮食/糖尿病饮食）4):（高血压：测血压tid测氧饱和度tid，必要时请心内科会诊；糖尿病：下医嘱测血糖Qid，备注测晨空腹和三餐后2小时血糖）。每天病程要记录血压或血糖监测的情况5）：基础代谢率测定医嘱长期医嘱：1):乳腺（甲状腺）外科护理常规临时医嘱（术前检查）（术前检查）1：常规查血常规、术前凝血常规、输血前全套、生化1+4、血型；2：甲功6项、PTH七项，降钙素（怀疑是髓样癌要查）；3：常规做心电图、胸片、甲状腺彩超；4：请耳鼻喉科会诊，了解声带情况；5：颈椎正侧位X片（怀疑气管压迫的、3度肿大的查）6：颈部+胸部增强CT（高度怀疑恶性的、看转移情况要查）7：心脏彩超和全套肺功能（年龄超过60岁或高血压、糖尿病患者要做）8：甲状腺核素显像（二次手术）9：颈动脉彩超（侧区清扫的且有血脂、血压问题者要做）1010：甲状腺细针吸取细胞学活检（：甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）（怀疑恶性）（怀疑恶性）注意：本院1月内的彩超和甲功可不用再做。但甲亢病史者除外临时医嘱（术前检查）实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查甲状实验室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测水平升高，测定定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平下血清降钙素水平实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤实验室检查血清TPOAb和TgAb检查合并甲亢手术病人的术前准备通过药物将基础代谢率降到正常是甲亢术前准备的关键要点和必须要求。否则术后会出现至命的并发症-甲状腺危象1、硫脲类药物：抑制甲状腺素合成。但缺点是用药时间长；造成甲状腺动脉充血肿大，增加了手术的困难和危险，故甲亢症状控制后应停服硫脲类药物，改服碘剂12周。2、碘剂：(临床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化钾10克，加蒸馏水100毫升）。1)大剂量的碘剂抑制甲状腺素的释放，但不抑制合成，故不手术者不能服碘剂。2）稳定功能亢进的滤胞壁细胞。3)碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，方便手术操作3、心得安：阻断各种靶器官的受体，抑制肾上腺素效应。且不引起腺体充血，可每6小时给药一次，每次2060mg,47日后即可手术。由于其半衰期小于8小时，末一次服药应在术前2小时，术前不用阿托品。手术时机：当病人1）情绪稳定；2）睡眠良好；3）体重增加；4）脉率稳定在90次/分以下；基础代谢率+20%时即可手术。合并甲亢手术病人的术前准备通过药物将基础代谢率降到正常是甲亢病历书写注意事项病史注意合并症如高血压、糖尿病等目前仍然合并的疾病一定要写在现病史，最后要下诊断。手术前病程必须要有首次查房记录，讨论记录和与家属谈话记录。病例里不能出现Ca，PTC等缩写，要写全称。病历里不能有空，各合并症均要下诊断。由主刀医生签署手术同意书及医患沟通。病历书写注意事项术后医嘱长期：(1)乳腺（甲状腺外科）护理常规(2)特级护理(3)禁食6小时后普食（如患者有高血压、糖尿病不下此医嘱，）(4)血浆引流管(5)雾化吸入bid（时间请改到第二天）(6)病危（双颈清病人或其它特殊情况）术后医嘱长期：(1)乳腺（甲状腺外科）护理常规术后医嘱7：全麻术后护理常规1天:8：心电监护24h（单价为8元，否则请加开血氧监护）:9：持续氧气吸入1天:10：保留导尿护理1天:11：床旁备气管切开包1天PTH、CaMgP（术后第2天抽血）术后医嘱7：全麻术后护理常规1天术后治疗【NS100mlqd+地塞米松10mgqd】（只用一天，手术范围大请请示，高血压/糖尿病慎用）【NS100mlqd+葡萄糖酸钙10mgqd】（如第二天PTH和Ca正常，则不用）术后治疗【NS100mlqd+地塞米松10mgqd】术后观察有无无声嘶呛咳、呼吸困难，无手足口周麻木、低钙抽搐，血浆引流管的量及性质、切口张力等。术后追踪PTH及电解质情况术后观察有无无声嘶呛咳、呼吸困难，无手足口周麻木、低钙抽搐术后指导1：体位指导：全身麻醉清醒后，病人采用半卧位或高坡卧位(床头抬高30-45度)：以利呼吸和引流切口内积血。:2：术后48小时内避免过频的颈部活动或谈话，以免诱发切口内出血。术后12天，自行起床活动，起床前可用双手托住颈部；:3：饮食指导：术后6小时可进冷流质，如冷豆奶、藕粉等，以使颈部血管收缩，减少出血机会。如进食时出现呛咳、误咽，可能是喉返神经受牵拉，使喉部粘膜感觉障碍。此时，应嘱病人坐起进食半流质或软食。术后指导1：体位指导：全身麻醉清醒后，病人采用半卧位或高坡卧术后指导4：病情自我观察的指导：部分病人术后头痛、痰多、恶心、呕吐，轻者予以安慰，重者报告医生给予对症处理。严密观察体温、脉搏，呼吸及血压的变化。如说话声音嘶哑，可能是喉返神经受牵拉或血肿压迫神经所致，此时应嘱病人少说话，让声带休息。如出现高热、烦躁、呕吐、腹泻、脉快等，应立即报告医护人员，严防甲亢危象发生；如感颈部紧缩、呼吸费力、烦躁不安、伤口敷料渗湿，应及时告诉医护人员；如感口唇、四肢发麻、手足刺痛或抽搐时，应报告医护人员，可能与甲状旁腺血供障碍造成缺钙引起肌肉痉挛有关，一般口服葡萄糖酸钙等或注射钙剂可缓解症状，并限制含磷较高的食物如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等的摄人。术后指导4：病情自我观察的指导：术后用药指导用药指导：服碘：甲亢病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日三次，从16滴开始，逐日逐次递减1滴，至5滴停。术前用心得安者，术后应再服一周左右。氢化可的松：近年来采用氢化可的松静脉滴注来预防甲状腺危象的发生，收到了满意效果。术后用药指导出院指导保证充足休息和营养，促进机体康复。拆线后坚持颈部活动三个月，防止疤痕收缩。遵医嘱按时服药，出院后一月门诊复查，了解甲状腺的功能状态，终生随诊。出院指导手术同意书病员*,女，*岁，科室：乳腺(甲状腺)外科，住院号：*，目前诊断为左/右/双侧甲状腺占位：性质待查。经研究拟定手术方式：左/右/双侧甲状腺肿块切除+冰冻切片+喉返神经探查术备甲状腺癌根治术。术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：手术同意书病员*,女，*岁，科室：乳腺(甲状1、手术死亡（发生率约2/万）（以窒息、切口下出血和甲亢危象为主）；2、麻醉意外、心脑血管意外；3：根据术中探查及冰冻切片结果决定最终手术方式：可能行肿块切除或甲状腺腺叶切除术；若术中、术后病理为恶性肿瘤进一步行甲状腺癌根治术；3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡；4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口.双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约23，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）；5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5）；手术同意书1、手术死亡（发生率约2/万）（以窒息、切口下出血和甲亢危象手术同意书6：副神经损伤导致耸肩无力、隔神经损伤导致一侧隔肌瘫痪；舌下神经、颈交感神经节损伤；7、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）；8、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约4050，对症止痛等处理即可）；9、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率1，多见于甲亢、甲状腺癌术后）需终身补充甲状腺素制剂（左旋甲状腺素片），并需定期检测甲状腺素水平以调整药物；10、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）；手术同意书6：副神经损伤导致耸肩无力、隔神经损伤导致一侧隔肌手术同意书11、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）；12、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约35，死亡率约1，积极治疗，控制症状）；13、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状，需静脉补钙或长期口服药物（罗钙全等）治疗；14、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等；15、恶性肿瘤治疗术后局部复发，远处转移等可能，部分患者需I-131治疗；17、远隔器官功能意外及脑供血失常。手术同意书11、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引手术同意书医疗申明医疗申明：医方将严格按照医疗工作制度和操作常规进行该项手术。一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但因个体差异及某些不可预料的因素，导致上述问题的发生具有不可预知性，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡，一旦出现医方将根据救治工作的需要，采取一切有效措施全力救治；依照相关法律法规，在紧急抢救过程中有可能存在不能及时征得您同意的情况请予以充分理解、配合及支持，同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障。若因患方原因延误救治，相应后果由患方自行承担。患方申明：患方申明：医方已向我详细告知了该项手术的必要性、危险性及可能发生的问题。做为患方，对此告知我已完全理解，决定（由患方填写自愿或拒绝）做此手术。我也明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，我将承担全部所需费用。在此予以签字确认。同意书解释人：患方签字:与患方关系:签字日期:手术同意书医疗申明：医方将严格按照医疗工作制度和操作常规进行