间歇性跛行的鉴别诊疗培训课件

什么是什么是间歇性跛行间歇性跛行n n间歇性跛行间歇性跛行n n直立或行走时直立或行走时，n n下肢出现下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感乏力、沉重感等不同的感觉，等不同的感觉，n n以至于不得不以至于不得不改变站立的姿势或停改变站立的姿势或停止行走止行走，而，而蹲下蹲下或以其他某种姿势或以其他某种姿势休息休息片刻，片刻，症状可以减轻或消失症状可以减轻或消失，n n而而再度继续行走或站立再度继续行走或站立，将，将再次出再次出现上述症状现上述症状而被迫再次休息而被迫再次休息7/29/20241间歇性跛行的鉴别诊疗间歇性跛行的间歇性跛行的分类分类n n神经源性间歇性跛行n n脊髓源性间歇性跛行n n血管源性间歇性跛行7/29/20242间歇性跛行的鉴别诊疗今日今日重点重点讨论讨论!病理基础病理基础发病机制发病机制 鉴别诊断鉴别诊断7/29/20243间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n因外源性压迫因素导致因外源性压迫因素导致脊神经根或脊神经根或(和和)马马尾受到病损尾受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为后上述症状缓解或消失，可称为神经源性神经源性间歇性跛行间歇性跛行(也称作也称作马尾源性间歇性跛行马尾源性间歇性跛行).在间歇性跛行中所占的比例最高.7/29/20244间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n多数学者认为与以下三种因素有关:n机械压迫n血液循环障碍n炎性刺激7/29/20245间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n机械压迫:腰椎管狭窄腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫神经根或马尾的压迫神经传导功能障碍神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱感觉肌力减弱，腱反射减弱反射减弱7/29/20246间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n特点特点n n行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状立即发生。n n坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失?7/29/20247间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n这种这种症状对姿势的依赖性症状对姿势的依赖性与与椎管容量椎管容量有关有关n n实验表明腰椎屈实验表明腰椎屈曲位的容量比伸直位曲位的容量比伸直位平均增加了平均增加了4.85ml4.85ml7/29/20248间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n容量的变化可引起硬膜囊内压力的改变n nMagnaes研究发现:n n体位由体位由屈曲屈曲变为变为伸直伸直时，狭窄处时，狭窄处硬膜囊内压力硬膜囊内压力n n至至完全伸直完全伸直时可达时可达 80-170 mmHg80-170 mmHgn n绝大多数病人绝大多数病人超过超过了其了其平均动脉压平均动脉压n n行走行走时甚至可高达时甚至可高达 190mmHg190mmHg7/29/20249间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n体位变化体位变化体位变化体位变化是造成是造成是造成是造成硬膜囊内、外压力改变硬膜囊内、外压力改变硬膜囊内、外压力改变硬膜囊内、外压力改变的重要因素。的重要因素。的重要因素。的重要因素。n n狭窄处狭窄处狭窄处狭窄处硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力间歇性升高间歇性升高间歇性升高间歇性升高 神经根神经根神经根神经根间歇性的压迫间歇性的压迫间歇性的压迫间歇性的压迫 神经源性间神经源性间神经源性间神经源性间歇性跛行歇性跛行歇性跛行歇性跛行7/29/202410间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n血液循环障碍KobavashlKobavashl研究表明研究表明:n n当压力为当压力为0-10mmHg0-10mmHg时时,神神经根部分经根部分静脉血流静脉血流静脉血流静脉血流受阻受阻受阻受阻n n当压力增至当压力增至50-70mmHg50-70mmHg时时,部分部分动脉血流动脉血流动脉血流动脉血流受阻受阻受阻受阻神经部分缺血神经部分缺血神经功能损害神经功能损害7/29/202411间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n炎性刺激n n神经根受到神经根受到压迫压迫 静脉静脉血流受阻血流受阻 引起充血和水肿等引起充血和水肿等炎性反应炎性反应 炎性反应释炎性反应释放放缓激肽、组织胺、前列腺素缓激肽、组织胺、前列腺素E1E1和和E2E2等炎症介等炎症介质质 这些炎症介质具有强烈的这些炎症介质具有强烈的致痛和刺激致痛和刺激作用作用n n由于由于压迫是间歇性压迫是间歇性的，这种的，这种炎性反应也可呈间炎性反应也可呈间歇性歇性7/29/202412间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行7/29/202413间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n脊髓内源性病变n nDejerine 1906年首次报道脊髓源性间歇性年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓脊髓血管病变血管病变，脊髓动，脊髓动-静脉瘘等静脉瘘等血管畸形血管畸形少见！少见！7/29/202414间歇性跛行的鉴别诊疗发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n脊髓外源性压迫n n压迫从压迫从三个原因三个原因导致对脊髓导致对脊髓血液循环血液循环障碍。障碍。n n(1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血n n(2)静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血n n(3)上述两种因素共同作用的结果。7/29/202415间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行7/29/202416间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n周围血管性疾病：周围血管性疾病：早期早期也以间歇性跛行为主要临也以间歇性跛行为主要临床表现床表现n n血栓闭塞性脉管炎n n动脉硬化性闭塞症n n雷诺氏病7/29/202417间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行 特点：特点：进行性 缓慢性 病程长 痛苦大7/29/202418间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n下肢供血不足下肢供血不足n回流障碍回流障碍n循环异常循环异常7/29/202419间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n缺血、炎症 细胞坏死 K、H、组织胺、5一羟色胺缓激肽 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛n n组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质 7/29/202420间歇性跛行的鉴别诊疗 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行炎症炎症缺血缺血恶性循环7/29/202421间歇性跛行的鉴别诊疗病理基础病理基础n n神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行及及脊脊髓源性间歇性跛行髓源性间歇性跛行n n发育性发育性椎管狭窄椎管狭窄、脊柱骨、脊柱骨关节病所致的骨质增生、关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、椎板肥厚、小关节肥大、多节段的椎间盘突出、黄多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等有关段性不稳等等有关7/29/202422间歇性跛行的鉴别诊疗病理基础病理基础n n血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行n n动脉病变动脉病变为主，其主要病理为主，其主要病理改变是改变是动脉的狭窄、闭塞、动脉的狭窄、闭塞、痉挛痉挛等等。引起下肢动脉慢等等。引起下肢动脉慢性缺血的一系列临床表现。性缺血的一系列临床表现。其神经、肌肉和骨骼均可出其神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性改变现缺血性改变7/29/202423间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断n n由于本症状以由于本症状以腰椎疾患所致为腰椎疾患所致为多多，故往往易，故往往易主观主观诊断为腰部诊断为腰部疾患因此而行疾患因此而行手术治疗手术治疗，造成，造成误诊误治误诊误治，这在临床中时有发，这在临床中时有发生。给病人造成了生。给病人造成了痛苦及经济痛苦及经济负担负担 很重要很重要!7/29/202424间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断n n依据症状及体征依据症状及体征n n负荷试验负荷试验n n诊断性治疗诊断性治疗n n影像学及其它检查影像学及其它检查7/29/202425间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行:n n放射性神经根性疼痛放射性神经根性疼痛-部位主要有部位主要有腰骶腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部至足背部，常以所累及的神经分布区，常以所累及的神经分布区域为主，病人虽然有域为主，病人虽然有较明显的间歇性较明显的间歇性跛行表现跛行表现，但往往，但往往骑自行车远行时则骑自行车远行时则骑自行车远行时则骑自行车远行时则无明显的困难无明显的困难无明显的困难无明显的困难，症状可以为单侧或双，症状可以为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不同的下侧，或在不同的时期出现在不同的下肢肢.7/29/202426间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n神经源性间歇性跛行:n n特点:症状重、体征少n n体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，但腰部过伸试验阳性腰部过伸试验阳性是该病的重要体征。部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功能障碍7/29/202427间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落。病人不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧7/29/202428间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行:n n脊髓压迫所致的感觉和运脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征：动传导障碍的一系列体征：包括部分包括部分浅反射消失，躯浅反射消失，躯体感觉平面的出现，四肢体感觉平面的出现，四肢肌张力、肌力的异常，锥肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性体束征阳性。而且不少病。而且不少病人可伴随人可伴随排便排尿功能障排便排尿功能障碍碍7/29/202429间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:n n常单侧肢体受累，患肢有常单侧肢体受累，患肢有发凉、麻木或足底有发紧发凉、麻木或足底有发紧感感，活动后小腿或足部肌，活动后小腿或足部肌肉发生肉发生胀痛或抽搐胀痛或抽搐。其症。其症状在状在站立休息后即可缓解站立休息后即可缓解，而神经源性间歇性跛行而神经源性间歇性跛行需需要弯腰或下蹲要弯腰或下蹲等动作才能等动作才能缓解缓解7/29/202430间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:n n患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等疏等营养不良营养不良的表现，足背动脉或的表现，足背动脉或股动脉股动脉搏动减弱搏动减弱或消失或消失n n注意！n n老年男性病人老年男性病人，血管源性和神经，血管源性和神经源性间歇性跛行常常源性间歇性跛行常常同时同时存在，存在，可能给诊断和治疗带来困难可能给诊断和治疗带来困难7/29/202431间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n适用于：部分适用于：部分体征不十分明确体征不十分明确的病人的病人优点优点诱发不十分典型的体征诱发本没有的体征给临床的诊断提供更多的信息7/29/202432间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n方法方法n n让病人步行一段距离或一定的时间，诱发出肢体跛行或疼痛后即刻即刻做体格检查7/29/202433间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n重点检查：重点检查：n n锥体束体征n n相应的神经反射n n压迫或病变的神经分布区域的感觉改变7/29/202434间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n下肢下肢深反射减弱或消失深反射减弱或消失，相应的神经节段分布区，相应的神经节段分布区感觉感觉减退减退n n脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n锥体束征阳性锥体束征阳性、深反射亢进深反射亢进及躯体出现及躯体出现感觉平面感觉平面n n血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n下肢及足的下肢及足的疼痛加重疼痛加重，皮温降低皮温降低，但，但无无无无神经反射改变神经反射改变及感觉平面的出现。及感觉平面的出现。7/29/202435间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n n适应症：适应症：n n既有既有颈椎颈椎疾患，又有疾患，又有腰椎腰椎疾患疾患n n神经源性神经源性和和脊髓源性脊髓源性间歇间歇性跛行并存性跛行并存n n缺乏典型的表现，难于缺乏典型的表现，难于决决定手术部位的先后定手术部位的先后n n硬膜外封闭硬膜外封闭7/29/202436间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n方法方法n n影响较大的部位影响较大的部位行硬膜外封闭：行硬膜外封闭：n n神经源性间歇性跛行？神经源性间歇性跛行？腰椎硬膜外封闭腰椎硬膜外封闭n n脊髓源性间歇性跛行？脊髓源性间歇性跛行？颈椎硬膜外封闭颈椎硬膜外封闭n n封闭后做一定量封闭后做一定量活动活动n n若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭 间歇性跛行间歇性跛行好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失n n若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭 间歇性跛间歇性跛行好转或缓解为主。行好转或缓解为主。7/29/202437间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n优点优点n n鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断的方法的方法的方法的方法n n治疗治疗治疗治疗方法：方法：方法：方法：长效皮质激素长效皮质激素长效皮质激素长效皮质激素7/29/202438间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 影像学及其它检查影像学及其它检查n n影像学影像学n n首先应具备相应部位首先应具备相应部位的的正侧位、过伸过屈正侧位、过伸过屈位位X X线线检查检查n n此类检查此类检查简便易行简便易行，但却往往可以提供许但却往往可以提供许多多重要的信息重要的信息7/29/202439间歇性跛行的鉴别诊疗鉴别诊断鉴别诊断 影像学及其它检查影像学及其它检查n超声检查超声检查n n无创性检查无创性检查无创性检查无创性检查n n简便易行简便易行简便易行简便易行n n可重复检查可重复检查可重复检查可重复检查n n血管源性间歇性血管源性间歇性血管源性间歇性血管源性间歇性跛行的鉴别作用跛行的鉴别作用跛行的鉴别作用跛行的鉴别作用7/29/202440间歇性跛行的鉴别诊疗小小 结结n n由于患者的由于患者的病理生理与病理解剖病理生理与病理解剖的特点不同，故的特点不同，故其其症状与体征症状与体征差异较大，应遵循以差异较大，应遵循以临床为主临床为主的原的原则，在鉴别诊断中应强调则，在鉴别诊断中应强调详细的病史详细的病史、仔细的查仔细的查体体与与常规的影像学检查常规的影像学检查，仅个别病人需要采取更，仅个别病人需要采取更为复杂的进一步检查为复杂的进一步检查n n单纯依赖于过多的辅助检查，特别是单纯依赖于过多的辅助检查，特别是CTCT、MRIMRI等等等影像学检查，极易将诊断引入歧途，因此对于等影像学检查，极易将诊断引入歧途，因此对于不典型的病例不典型的病例应反复追查病人的应反复追查病人的临床特点临床特点，方可，方可能全面、正确地判定患者的病情从而能全面、正确地判定患者的病情从而避免失误避免失误7/29/202441间歇性跛行的鉴别诊疗