门静脉高压症病的护理课件

门静脉高压症病人的护理1医学资源疾病知识 定义门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症2医学资源肝肝脏脏是是人人体体唯唯一一享享受受双双重重血血液液供供应应的的器器官官，接接受受门门静静脉脉和和肝肝动动脉脉血血液液。正正常常人人全全肝肝的的血血流流量量1500ml/min.1500ml/min.其其中中门门静静脉脉血血流流量量是是1100ml/min1100ml/min，占占肝肝脏脏血血流流的的75%75%。肝肝动动脉脉350ml/min350ml/min占肝脏血流的占肝脏血流的25%25%门门静静脉脉主主干干由由肠肠系系膜膜上上、下下静静脉脉和和脾脾静静脉脉汇合而成，其中约汇合而成，其中约20%20%的血液来自脾。的血液来自脾。门门静静脉脉位位于于两两个个毛毛细细血血管管网网之之间间，一一端端是是胃胃、肠肠、脾脾、胰胰的的毛毛细细血血管管网网，另另一一端端是是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）3医学资源门静脉和腔静脉之间存在四组交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支4医学资源5医学资源6医学资源7医学资源门静脉的特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持正常压力门 静 脉 的 正 常 压 力 1.272.35kpa(1324cmH2O)之间，平均为1.76（18cm）左右。门静脉高压症时，压力可升至2.944.90kpa(3050cmH2O)8医学资源病因根据门静脉受阻的部位分9医学资源病理变化：1、脾大、脾功能亢进：使血液中的三系减少2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见3、腹水临床表现：1、脾大和脾功能亢进2、呕血和黑便3、腹水4、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等10医学资源辅助检查1、实验室检查:血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况3、内镜检查11医学资源处理原则预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢进；治疗顽固性腹水。一、食管胃底曲张静脉破裂出血的处理1、非手术治疗：补充血容量；应用止血和保肝药物；应用三腔二囊管压迫止血；局部硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体分流术12医学资源13医学资源手术治疗：根治性方法肝移植姑息性方法分流术或断流术14医学资源分流术一、门体分流分选择性分流和非选择性分流1、选择性分流术：远端脾-肾静脉分流，是选择性地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术2、非选择性分流术：门-腔静脉分流术：门静脉和下腔静脉吻合脾-腔静脉分流术：脾切除后，脾静脉与下腔静脉吻合脾-肾静脉分流术：脾静脉断端和左肾静脉吻合肠系膜-上、下腔腔静脉吻合：下腔静脉和肠系膜上静脉做侧侧吻合，或是断端和下腔静脉做吻合15医学资源16医学资源二、断流术通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉断流阻断了反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。不足之处是食管胃底静脉易再次出血；对于腹水的病人，术后往往加重难以控制；病人胃黏膜病变发生率高。17医学资源18医学资源19医学资源手术方式1、门体分流手术优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的缺点：减少了肝的灌注量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。2、断流手术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，最常见优点：止血，肝脏的血流量没有减少。缺点：门静脉压力未降低3、分流加断流的联合术式20医学资源病史汇报（一）患者，男，46岁因“间 歇 黑 便 1周”于2011-3-21入住十七病区，患者1周前无明显诱因下解黑色糊状便，柏油样，当时未就诊，后大便颜色转青褐色，有时为黑色，伴双下肢乏力不适，无摔倒在地等，来我院就诊，查Hb 45g/L为求进一步诊治，拟你“上消化道出血”收住入院入院查体：慢性肝病病容，重度贫血貌，眼脸结膜明显苍白，皮肤巩膜无明显黄染，未见肝掌蜘蛛痣。腹软，双下肢轻度浮肿。21医学资源病史汇报（二）辅助检查：肝胆脾胰B超提示：肝硬化、脾肿 大，腹 水。血 常 规：WBC：3.7109/L,N%:65.6%Hb45g/L22医学资源个人史个人史：出生于本地，初中，农民，农村医疗保险。性格开朗，有饮酒史5年余每天白酒1斤，已戒四个月，有吸烟史20余年，每天吸烟3包，否认冶游史。生活起居规律，家庭关系和睦。婚育史：24岁结婚，育有2女，均体健，妻子关系和睦。家族史：父母已故，有2兄弟3姐妹体健，否认两系三代内遗传病及传染病史。23医学资源病史汇报（三）患者于3-21号入住十七病区于抗感染、制酸、止血、利尿、改善贫血等治疗后，症状明显缓解，入院后胃镜检查示：食道静脉曲张重度，门静脉高压性胃病，十二指肠球炎。CT增强示：肝硬化，腹水，脾大，食管下段，脾静脉曲张。考虑可行贲门周围离断术，转我科治疗。予4-1在全麻下行“脾脏切除+贲门周围血管离断术”于13:30安返病房神志清，面唇红润，腹软，切口敷料干洁，疼痛评分3分。留有胃管、导尿管、脾窝引流管各一根，畅，妥善固定。立即予低半卧位，吸氧，监护医嘱予一级护理，禁食，记24小时尿量，抗感染、护胃、止血、补液治疗。术后第一天患者腹软，切口敷料干洁脾窝引流出血性液体共380ml,尿量为1700ml，予加用护肝和白蛋白增加蛋白，利尿等治疗。术后第二天生命体征平稳，肛门未排气，无恶心，呕吐不适体温38.5予降温治疗。尿量1900ml，脾窝引流正常24医学资源术后第三天，腹软，切口敷料干洁，血常规：WBC：9.7109/L,N%:79.8%，Hb71g/L，白 蛋 白31.5g/L肝功能好转，予改二级护理，停吸氧，监护，停止血药，改流质饮食，继续输白蛋白，输血浆，利尿治疗尿量1600ml术后第四天改班流质饮食，进食后无不适。尿量1650ml之后几天病情稳定 术后第十天后脾窝引流管无明显液体流出予停脾窝引流管术后第十一天出现呃逆，打嗝不适，腹稍饱胀，予加用吗丁啉促进胃肠动力治疗，查CT为见明显膈下积液术后第十四天予加用乳果糖、泮立苏治疗，打膈仍存在，胃纳欠佳切口愈合好，尿量在1500-2500ml之间25医学资源根据的戈登11项功能性健康形态对收集的资 料进行整理营养代谢形态：现患者半流质饮食，每餐100ml150ml稀饭，胃纳欠佳。健康感知健康管理形态：能配合治疗和护理。排泄形态：大小便无殊。活动运动形态：室内外活动自如认知感知形态：对各项治疗有正确的认识，疼痛评分1分。26医学资源睡眠休息形态：睡眠良好，每晚约78小时。自我感知自我概念形态：对疾病稍有认识和护士宣教后饮食中注意、药物知识等。角色关系形态：家庭关系和睦，家人对其关心支持。应对应激耐受形态：能准确表达感受。价值信念形态：术后身体恢复的不影响行走，散步就行。性与生殖：育有2女27医学资源根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理问题有疼痛体液过多知识缺乏营养失调舒适的改变潜在并发症：出血、感染、静脉血拴28医学资源疼痛相关因素：与手术有关。护理措施：1、指导疼痛评分方法，指导咳嗽时用 手按压切口的正确方法。2、遵医嘱应用止痛药物。3、分散患者注意力。效果评价：患者自诉疼痛评分约1分29医学资源体液过多相关因素：腹水 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关护理措施：注意休息和营养：术前尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注。下肢水肿，抬高患肢以减轻水肿。注意补充营养，纠正低蛋白血症。限制液体和钠的摄入：少食含盐高的食物，如咸菜等测量体重按医嘱使用利尿剂：记录24小时液体量30医学资源知识缺乏相关因素：缺乏预防上消化道出血的有关知识护理措施：提供相关知识1、休息和活动：合理休息和适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适等立即卧床休息2、饮食：禁食、烟、酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬及辛辣刺激食物，不宜过热避免引起腹内压升高的因素：避免剧烈咳嗽、便秘、用力排便、喷嚏等31医学资源营养失调：相关因素：呃逆、打嗝使胃纳欠佳低于机体需要量护理措施1、饮食方面给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食2、遵医嘱予输白蛋白、血浆等32医学资源舒适的改变相关因素：与呃逆、打嗝引起的不适有关护理措施：遵医嘱使用胃复安等减轻呃逆、打嗝症状予吗丁啉等促进胃动力治疗予心理护理，分散患者的注意力33医学资源并发症出血护理措施：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口、引流管的情况。注意脾窝引流液的量和形状。避免引起腹内压增高的因素：剧烈咳嗽、便秘、用力排便等饮食:避免进食粗糙、干硬、带骨、带刺及辛辣的食物，饮食不宜过热，禁烟酒。34医学资源感染护理措施：1、体位：血压平稳后予半卧位2、引流管护理：保持脾窝引流管的通畅，无菌3、加强基础护理：鼓励咳嗽、咳痰，防止肺部感染35医学资源并发生静脉血拴形成：术后血小板常迅速上升，密切观察有无肠系膜血拴形成的迹象，如有腹痛、腹胀和便血。36医学资源患者目前仍存在的问题舒适的改变营养失调37医学资源进一步加强的措施有加强营养支持、中医、针灸等综合治疗给于高蛋白、高碳水化合物、高维生素类食物，以增进营养，增加机体抵抗力加强心理护理建立对疾病的信心38医学资源宣教1、饮食：进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入；肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食；肝功能严重受伤及分流术后病人，限制蛋白质的摄入。少量多餐，养成规律进食习惯。进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发诱发大出血。指导病人指定戒烟、酒计划2、活动:避免劳累和过度活动，保证充分休息。3、避免引起腹内压增高的因素4、保持乐观、稳定心里状态。5、注意自身防护防止外伤6、定时复诊，不适随时就诊39医学资源新进展一、经皮经肝曲张血管栓塞术（PTVE)和部分脾动脉栓塞术(PSE)经皮经肝曲张血管栓塞术（PTVE)联合部分脾动脉栓塞术(PSE)是近年来治疗肝硬化门脉高压症的新技术。此术式增加了食管胃底曲张血管。40医学资源侧支循环阻力，改变了门静脉血流量的分布，适用于大部分除了食管胃底曲张血管没有其他侧支循环的肝硬化患者，显著增加了门脉血流量；但同时也增加了门静脉压力、加重脾功能亢进，联合PSE 使有效的脾实质减少，脾动脉入脾脏的血流减少，弥补了PTVE术后门静脉压力增高的不足，同时缓解了脾功能亢进。PTVE术后栓塞血管再通或新的曲张血管形成所致的再出血是影响其远期疗效的主要不利因素41医学资源二、内镜下组织粘合剂注射治疗 经内镜注射组织粘合剂，通过粘合液与血液接触后快速聚合和硬化，可有效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血，早期再出血率由30%降至10%，明显降低住院病死率。常用的组织粘合剂是N丁基-2-氰丙烯酸盐。尤其适用于EGVB及预示再出血的食管粗大静脉曲张，主要并发症是脑栓塞以及门静脉、肺静脉栓塞，但发生率很低。42医学资源谢谢大家43医学资源