门静脉高压症病人的护理-脾切除护理查房课件

门静脉高压症病人的护理脾切除术护理查房 霍丽萍 2017.01.051.疾病相关知识介绍2.病史汇报3.护理问题及措施4.并发症原因分析及护理主要内容疾病相关知识介绍请在此输入您的副标题。门静脉高压症是门静脉系统中血液回流受阻、血液淤滞引起门静脉压力增高的一组综合征。在我国，常由于肝炎或血吸虫后肝硬变引起。临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食道胃底静脉曲张、黑便及腹水等症状。通过血象、肝功能检查、食道钡餐X线检查及B超可以确诊。严重的脾肿大合并脾功能亢进者须进行脾切除术，定义请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。分类和病因1.脾肿大、脾功能亢进三系减少2.静脉交通支扩张食道-胃底交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张-继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）；腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；3.腹水门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠水潴留。4.门静脉高压性胃病5.肝性脑病或门体性脑病病理生理脾大及脾功能亢进呕血和黑便腹水（移动性浊音临床表现辅助检查实验室：血常规、生化等影像学：食管吞钡X线检查、B超等内镜：明确出血部位及出血原因紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；消除脾功能亢进及脾肿大；消除或减轻顽固性腹水；外科治疗目的病史汇报请在此输入您的副标题48床 宋坤业，男，54岁，因腹胀一年余加重四天于2016年11月21日入院，诊断1.门静脉高压症2.乙肝肝硬化3.右肺癌术后既往有肺癌病史，于2016.3.10在我院行右肺癌根治术，一年前因腹胀在我院诊断乙肝肝硬化于保肝抗乙肝病毒治疗血常规示三系减少，CT示：右肺中叶中央型肺癌术后，右侧胸膜肥厚，彩超提示：肝硬化，脾肿大，上消化道造影提示：食管中下段静脉曲张11月26日在全麻下行脾切除+门奇静脉断流术，术后于止血抗感染补液等对症治疗，尿管，脾窝及盆腔引流管通常在位，术后第二天腹胀肛门未通气于胃肠减压，腹部ct提示不全性肠梗阻，于开塞露、石蜡油大黄芒硝等药物应用病史汇报保留导尿管于12月3日拔除盆腔引流管于12月4日拔除12月5号肠蠕动恢复肛门排气于拔除胃肠减压管脾窝引流管于12月7号拔除现患者恢复流质饮食，腹部切口恢复缓慢于每日换药处理。病史汇报术前护理 1心理护理:术前应耐心安慰开导患者为其提供必要的心理支持向其介绍治疗方式、手术的必要性、可能出现的问题消除或减轻患者的疑虑和担心使其积极配合治疗和手术。2休息与饮食:患者应充分休息以减少体能消耗降低肝脏代谢负担降低门静脉压力增加肝脏血流量有利于肝细胞恢复。饮食以高热量,高蛋白,易消化细软饮食为基本原则,有肝昏迷先兆时应限制蛋白质的摄入。3术前准备:术前予以护肝、补充维生素等治疗术前12小时禁食常规备皮留置导尿术前晚及术晨用偏酸性溶液灌肠以清理肠道积血预防肝性脑病。护理诊断及护理措施请在此输入您的副标题相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：观察病人情绪，多与病人交流。耐心解释，介绍疾病相关知识，治疗进展，树立战胜疾病信心。提供舒适的环境，告知家属家庭支持系统对病人治疗康复的重要性。效果评价：患者焦虑感减轻1.焦虑相关因素：食道胃底静脉重度曲张，血小板减少护理措施：密切观察患者生命体征及有无伤口或消化道出血情况饮食指导：给予软食，禁食坚硬、油炸、辛辣刺激性食物注意保暖，防止感冒，避免咳嗽、打喷嚏等保持大便通畅，避免用力排便效果评价：未发生出血现象2.潜在并发症：出血相关因素：摄入减少，疾病消耗护理措施：术后禁食禁饮6h，待肠蠕动恢复及胃肠减压拔除后进食流质，逐步过渡至半流质、软食、普食指导进食高蛋白、高热量、高维生素软食，以少食多餐为原则禁食坚硬粗糙、油腻辛辣等刺激性食物遵医嘱予静脉补液营养支持治疗效果评价：营养状况改善3.营养失调：低于机体需要量相关因素：脾热、感染护理措施：严格无菌操作预防性应用抗生素出现发热时对症处理必要时预防性应用解热镇痛药物效果评价：未出现发热或发热时体温得到有效控制4.潜在并发症：体温过高相关因素与术前肠道准备不足有关与术中暴露腹腔有关与术后活动不足有关护理措施术前做好肠道准备。术后协助早期活动，开塞露、石蜡油大黄芒硝等药物应用肛门排气后早期恢复饮食，避免进食含糖食物和牛奶、豆浆等易产气食物。效果评价 腹胀减轻5.舒适的改变-腹胀相关因素与引流管不畅有关。与术后抵抗力下降，病房交叉感染有关与白细胞计数降低有关护理措施术中预防使用抗生素。观察切口情况，保持敷料干燥。观察体温变化，及时发现有无感染。保持引流管通畅。术后合理使用抗生素。效果评价 未发生感染6.潜在并发症：感染相关因素与门静脉高压有关与营养差，蛋白低有关与肝功能差有关 护理措施控制补液量，补充胶体，适当利尿。加强营养，给予高蛋白易消化饮食。监测腹围，记尿量。观察引流液的量，性质，腹水过多时可适当减小引流负压，以减少蛋白流失。效果评价：腹水得到控制7.腹水相关因素 与术后禁食有关。与腹水多，使用利尿剂有关。护理措施早期恢复饮食。使用利尿剂同时注意口服静脉补钾，监测电解质。记录引流液的量和尿量。观察有无水电解质紊乱的症状，及时发现。效果评价 未发生水电解质紊乱8.潜在并发症水电解质紊乱相关因素：引流管折叠、扭曲、受压、脱落、堵塞护理措施严格无菌操作，妥善固定，尤其是翻身和下床活动时保持引流管负压状态，及时倾倒引流液加强巡视患者，定时挤压引流管，防止堵塞可疑堵管时，及时通知医生 效果评价 置管期间引流通畅，未发生脱管。9.引流管效能降低相关因素：肝功能差、手术刺激 护理措施：术前做好肠道准备，减少血氨来源。术前予以保肝治疗，补充营养，纠正低蛋白，监测肝功能。监测肝功能和生化指标，观察神志，精神状态变化，及早发现肝昏迷早期症状。效果评价 未发生肝性脑病10.潜在并发症：肝性脑病相关因素：于术后长时间卧床有关 护理措施：协助患者定时翻身抬臀减压。加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。效果评价 未发生压疮11.有皮肤完整性受损的危险无渣饮食，避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣食物饮食规律，少食多餐多摄取优质蛋白，高蛋白食物出院指导合理饮食避免劳累和过度活动，保证充分休息保持乐观、稳定的情绪戒烟戒酒不穿过紧衣服、用软牙刷刷牙、避免用力排便、打喷嚏、抬重物等有黑便现象时及时就医出院指导建立健康生活习惯并发症原因分析及护理请在此输入您的副标题脾切除联合门奇静脉断流术是目前国内治疗门静脉高压症的主要手段。此术式术后可出现脾热、膈下积液、感染、肝昏迷、上消化道出血、凶险性感染、门静脉系统血栓形成等并发症。因其术后并发症多及后果严重，故做好术前后的病情观察和实施积极有效的护理措施，对保证治疗效果、减轻患者痛苦，挽救生命、提高患者生活质量，有着重要意义1.膈下感染 膈下感染是术后常见的并发症。据文献报道，其发生率为1.5%5.0%。由于膈下感染与脾窝积液、脾切除后机体抵抗力差及长期平卧位有关。术后应及时给予半坐卧位，保持有效引流，观察患者体温变化及有无腹膜炎体征，及时正确使用抗生素及指导患者加强营养。如果患者在术后710天出现发热、上腹部疼痛、膈肌痉挛，白细胞升高，下胸部有叩击痛就应考虑到膈下感染。及时行B超检查明确诊断，予积极有效的抗生素治疗。2.出血 术后继发出血主要是由于肝功能代偿能力差及脾切除术后凝血功能障碍，容易出现上消化道出血或腹腔内出血。术后72小时应密切监测生命体征、腹部体征、胃管和腹腔引流管引流液的量、颜色及性质。重视患者的不适主诉。若患者出现头晕、心慌、口渴、出汗等症状时，失血量多400ml。出血大多数发生在术后24小时内，当发现引流液呈鲜红色，24小时大于500ml或每小时超过100ml，伴血压下降，脉搏细速时，应考虑内出血发生。3.肝昏迷 肝昏迷是门奇静脉断流术后较为严重的并发症。如患者有反复出血、病情拖延，术后肝昏迷发生率极高，疗效差，因而应予重视。术后应严密观察患者的意识变化，动态监测肝功能，给予护肝治疗和慎用对肝脏有损害的药物。做好饮食指导，及时准确记录出入水量，避免水电解质失衡，及时治疗出血，保持大便的通畅，以防诱发和加重肝昏迷。如患者出现神情欣快或淡漠、嗜睡、昼夜倒置、行为异常、胡言乱语、肢体扑翼样震颤，则应高度怀疑并发肝昏迷。4.门静脉血栓形成 门静脉血栓形成最早发生在术后第7天，多发生在术后10天，因治疗难度较大，可致严重后果，应引起足够重视。术后应密切观察患者有无头痛、腹胀、肢体肿胀。鼓励患者尽早活动下肢，防止血栓形成。重视患者的主诉，正确区分腹痛和切口痛。术后第1、3、5、7天动态监测血常规。根据血小板计数的改变及时使用肠溶阿司匹林、丹参等抑制血小板药物。因该并发症早期缺乏特异性表现，术后应密切观察患者有无发热、腹泻、腹部隐痛、消化不良等血栓形成早期表现，尤其术后1周患者出现上述症状时，应尽早行彩色多普勒超声检查、CT、血管造影等影像学检查确诊。5.腹水 病人术前有腹水史、肝功能差，血清白蛋白低，加之术中出血、手术创伤的打击，致使肝功能损害加重，可引起术后腹水，甚至是不易控制的顽固性腹水。为此，术前、术后要酌情选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作n呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。n点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。n根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质