门诊病历及处方书写规范--课件

门诊病历及处方书写规范门诊病历及处方书写规范 1ppt课件病历书写要求病历书写要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2ppt课件病历书写要求病历书写要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3ppt课件病历书写要求病历书写要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4ppt课件病历书写要求病历书写要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5ppt课件病历书写要求病历书写要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6ppt课件病历书写要求病历书写要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确7ppt课件病历书写要求病历书写要求第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8ppt课件病历书写要求病历书写要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。9ppt课件病历书写要求病历书写要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10ppt课件病历书写要求病历书写要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。11ppt课件门诊病历书写要求门诊病历书写要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。12ppt课件门诊病历书写要求门诊病历书写要求第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。13ppt课件门诊病历书写要求门诊病历书写要求第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。14ppt课件门诊病历书写要求门诊病历书写要求第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。15ppt课件门诊病历书写要求门诊病历书写要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。16ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例平望联丰社区卫生服务站2016-03-08（主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天(现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛伴吞咽痛，未自测体温。自发病来伴头痛，全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。17ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例（既往史）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。(体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度，鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显充血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水肿。会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清，活动有触痛。18ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例（诊断）急性扁桃体炎（处理）（处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24#x1盒,2#Tidpo（2）利咽解毒颗粒20包1包Tidpo(3)草珊瑚含片30#2#Tid含服（4）注意事项：休息，避免激动，防止感冒19ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例浦中医院内科2011-9-6（主诉）（主诉）胸闷、气急10天（现病史）（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。（既往史）（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。20ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例（体格检查）（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。初步诊断：初步诊断：1.频发性室早2.病毒性心肌炎？3冠心病4高血压病（级，高危）21ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例（处理）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg100#2#Tidpo（5）稳心颗粒10g20包10gBidpo（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周（签章）（签章）签名:*22ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例徐浦中医院内科2011-9-16复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压高血压（级，高危）23ppt课件门诊病历书写案例门诊病历书写案例Rx:1）复查BCG（提示频发性室性早搏）2）丹参片60#3#tid3）继续服用慢心律片，1#tid4）注意休息，随签名：*24ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。25ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方书写应当符合下列规则：（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。26ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方书写应当符合下列规则：七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。同类品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。27ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。28ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。29ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，以一个月用量为限。但医师应当注明理由。30ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方示例：R1%酚甘油滴耳剂8ml用法：滴左耳2滴3次/日R10%鱼石脂软膏30g用法：涂红肿处2次/日31ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。审核、调配、医生签章等清晰规范。32ppt课件处方管理的一般规定处方管理的一般规定乡村医生按照乡村医生从业管理条例的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。33ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题“缺”“漏”“简”缺：主诉病程体格检查必要的辅助检查诊断34ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题漏：病史（重要的阳性或阴性症状）既往史体检（主要脏器）首页填写医师签名35ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题简：病史过于简单诊断不确切用药明显不合理书写字迹潦草个别门诊病历只有几个字或十几个字。不使用医学术语（表达剑突下上腹部痛为心口疼，表达反酸为吐酸水）36ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题主诉：患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断术语。应尽量简洁，一般不超过20个字。37ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题主诉常见问题：1.用病名2.用体征3.以次要症状为主诉4.无时限5.主要症状描述笼统6.症状与时限颠倒38ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史常见存在的问题：1.主诉中有描述，现病史中未描述。2.遗漏伴随症状。3.以往重要药物治疗记录不详。4.症状无时限。5.把并发症写成现病史，把基本疾病写成既往史。39ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题既往史：患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。既往史中常见问题：1.既往史中多项缺项2.用药记录过简，导致入院误诊。40ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题体格检查：是临床医生基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征也要记录。41ppt课件门诊病历中常见的问题门诊病历中常见的问题诊断：用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某些体征（原因）性质待查。如有多个诊断，应每一诊断列为一行。过去患的疾病目前仍在用药，有相应的症状及体征及化验依据可作为次要诊断。基本诊断在前，并发症、功能诊断在后。42ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题一、处方前记存在的问题1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。43ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题二、处方正文存在的问题（一）、药品名称存在的问题1.使用商品名：如“补达秀”应写为“氯化钾缓释片”、“贺普丁”应写为“拉米夫定片”、“弥可保”应写为“甲钴胺片或甲钴胺注射液”、“来比林”应写为“注射用赖氨匹林”等。44ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题二、处方正文存在的问题（一）、药品名称存在的问题2无通用名和通用名不准确：如“先锋号、先锋霉素”应写为“注射用头孢唑啉钠”、“安痛定”应写为“复方氨林巴比妥注射液”、“病毒灵”应写为“盐酸吗啉胍片”、“棕色合剂”应写为“复方甘草合剂”、“消心痛”应写为“硝酸异山梨酯片”、“霸灵化痰口服液”应写为“羧甲司坦口服液”、“能量合剂”应写为“注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素”等。45ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题二、处方正文存在的问题（一）、药品名称存在的问题3.药名用缩写：如“T.A.T”应写为“精制破伤风抗毒素注射液”；“ATP”应写为“三磷酸腺苷注射液”等。46ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题（二）、药品剂型存在的问题1.无剂型：如“低分子肝素钙”应写为“低分子肝素钙注射液”、“盐酸贝那普利”应写为“盐酸贝那普利片”等。2.注射剂用“针”表示：如“氨曲南针”应写为“注射用氨曲南”、“阿昔洛韦粉针剂”应写为“注射用阿昔洛韦”等。3.剂型不准确：如“注射用七叶皂甙注射液”应写为“注射用七叶皂甙钠”、“注射用重组人白细胞介素2注射液”应写为“注射用重组人白细胞介素2”等。47ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题（三）、药品规格存在的问题1.无规格：如“地西泮片18片”应写为“地西泮片2.5mg18片”，要写清药品的规格，多少g、mg、ml、iu、u等。2规格错误：药品规格要准确。48ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题（四）、处方药量存在的问题：处方药量超过规定天数用药量,但未没注明理由。处方管理办法规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。如“长春胺缓释胶囊30mg10粒5盒”药量超过7日用量，但未注明理由。49ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题（五）、药品用法用量存在的问题1.没写“用法或Sig”：剂量、给药途径、每日给药次数前应写“用法或Sig”。2.无用法和用法不完整：有漏写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。3.无剂量和每日给药次数：如“开塞露20ml1支用法：肛塞”应写为“开塞露20ml1支用法：20ml肛塞qd”；“利多卡因注射液5ml2支用法：局封”应写为“利多卡因注射液5ml2支用法：5ml局封st（或qd）”；“玻璃酸钠注射液2ml3支Sig：关节腔注射”应写为“玻璃酸钠注射液2ml3支Sig：2ml关节腔注射qd”、4.给药途径不正确：应该“i.v.gtt（静滴）”错写为“i.v.（静脉注射）”给药。50ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题（六）、其它问题1修改处方未签名：药品、规格、数量及用法用量有修改而未签名。2.药品超过5种：处方管理办法规定，每张处方不得超过5种药品。3.无斜线：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。4.处方应用错误：如儿童（14岁以下）没使用淡绿色儿科专用处方，而使用普通处方。51ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题三、合理用药存在的问题1.临床诊断与所开药物不相符：如临床诊断为高血压，而处方所开药物为抗菌药物。2.处方中药品间存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重复给药等。3静脉给药溶媒选择不合理，溶媒量选择不合理。如青霉素选葡萄糖注射液作溶媒,应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒。52ppt课件处方书写中容易存在的问题处方书写中容易存在的问题4.每日给药次数不合理：应根据药代动力学及药效学设计给药方案，青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南类和大环内酯类的大部分及克林霉素等时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，不应每日一次静脉滴注，这就使单次剂量过大，每日给药次数过少，无法维持有效血药浓度，达不到好的治疗效果。5.特殊人群(老年、儿童、妊娠期、哺乳期)药物选择及剂量未进行相应调整。6.肝、肾功异常患者的药物选择及剂量未进行适当调整。53ppt课件谢谢谢！谢！54ppt课件